Restless legs syndrome（RLS）は最もよく見られる神経疾患の一つで、一般人口における有病率は2～10％と推定されています1。 主に脚に生じる不快な感覚は、夕方または夜間の安静時に悪化または出現し、動作により改善または消失するもので、RLSの臨床診断に必要な中核症状です2。覚醒時または睡眠時の周期性四肢運動（PLM）は、RLS患者の80％以上に認められます3。 いくつかの研究は、多くの場合レトロスペクティブで、主に質問票を使用し、詳細な精神医学的評価は行っていませんが、RLS患者における不安、うつ病、身体表現性障害の頻度が高いことが示されています5,6。 RLSにおける精神医学的合併症は、臨床において2つの困難な問題を提起する。第1に、精神医学的合併症は、主観的報告に基づくRLSの診断を複雑にし、いわゆる「RLS擬態」状態を慎重に認識する必要がある。第2に、ほとんどの抗うつ薬と神経遮断薬はRLS症状を悪化させるため、治療に困難をもたらすことがある7、8。ただし、RLS治療の第一選択の代表であるドーパミン作動薬には抗うつ作用の可能性もある。 ドパミンアゴニストを用いた最近の試験で得られた限られたデータでは、うつ病や不安障害を併発しているRLS患者において、（軽度の）うつ病症状の改善が認められています9。

本研究では、RLS患者における精神科併存の種類と頻度を明らかにし、精神障害を持つRLS患者と持たないRLS患者の特徴を明らかにすることを目的とした。

方法

RLS2の基本診断基準をすべて満たす18～65歳の外来患者を前向き観察研究として連続的に登録した。 募集は地元の新聞に掲載された。 この研究では、特発性RLSに罹患し、過去にRLS治療や他の薬物治療を受けていない薬剤未使用の患者のみを対象とした。 症状のあるRLSや他の神経学的、医学的、または他の睡眠障害のある患者は、この研究から除外された。 患者がこの研究に参加するためには、神経学的検査に異常がないことが必要であった。 定期的な血液検査（甲状腺刺激ホルモン、フェリチン、ビタミンB12を含む）とPLM分析をすべての患者に対して行った。 RLSの診断は、睡眠障害の専門家である訓練を受けた神経科医（U.K.およびC.L.A.B.）によって行われた。 詳細な精神医学的評価は、DSM-IVのComposite International Interview10 (CIDI/DIA-X) を用いたコンピュータサポートによる個人面接に基づき、訓練を受けた心理学者（A.S.とS.T.）によって行われた。 さらに、RLSの重症度（国際むずむず脚症候群研究グループ評価尺度、総合スコア0～40）11、生活の質（12項目短編健康調査）、日中の眠気（エプワース眠気尺度）に関する質問票を含む評価を行った。 PLMの測定にはActiwatchモニターシステム（Cambridge Neuro-Technology Ltd., Cambridge, UK）を使用した12。ActiwatchはPLMの検出において高い感度と特異性を有している。 アクティウォッチはPLMを検出する感度および特異性が高く、ポリソムノグラフィーに代わる便利で費用対効果の高い方法である。 アクティグラフによる測定は、患者の自宅で連続した3日間の夜間に両脚から得られた。 解析は、患者が消灯してベッドにいた期間のみを考慮した。 PLMは自動解析され、目視で確認された。 明らかなアーチファクトのある期間は解析から除外した。 PLM指数は、標準的な採点基準を用いて夜間1時間あたりのPLM数として算出した13。その後、3晩すべてと両足のPLM指数を平均した。 すべての患者が書面によるインフォームドコンセントを提供した。

Results

組み込みプロセスを図1に示す。 49名の患者が本研究に組み入れられた（女性34名，男性15名）。 平均年齢は49.9±11.3歳（範囲＝24～65歳），平均IRLSスコアは17±8。 平均PLM指数は23.6±21.6（N=48）。1名の患者のPLMデータは技術的問題により解析に含めることができなかった。 年齢、性別、IRLSスコア、検査データには統計的に有意な差はなかった（表1）。 6799>

aCIDI/DIA-X, Composite International Interview; PLM, periodic limb movement; RLS, restless legs syndrome.

CIDI/DIAXにより49名中19名（39％）に精神科診断名が特定されました。 14名の患者が単一の精神科診断を受け，5名の患者が複数の精神科診断を受けた。 9名（18.3％）が身体表現性障害，8名（16.3％）がうつ病性障害，6名（12.2％）が不安障害であった。 2名（4.1%）は心的外傷後ストレス障害の基準を満たし，1名は摂食障害であった。 病歴によると，75％の患者ではRLSがうつ病に先行し，83％の患者ではRLS症状の前に不安および/またはパニック障害が出現していた． 重症度の高い患者（IRLSスコア≧20）ほど、精神医学的合併症を有していた（17人中10人対32人中9人；p＝0.037）。 精神科の合併症がある患者は、PLMが少なかった。 精神医学的合併症のないRLS患者では、PLM（指数＜1079＞5）は、PLM指数が1時間当たり＜1079＞15だった場合、それぞれ29人中28人（97％）と29人中18人（62％）で発生した。 一方、精神疾患を併発したRLS患者では、PLM指数>5が18人中10人（55.6％）、PLM指数>15が18人中6人（33.3％）のみであった。 PLM指数＜1079＞15の群（RLS対RLS＋精神科併存）の比較は統計的に有意であった（p＝0.052）（図2）＜6799＞

生活の質は精神科併合患者において悪かった（SF12で17ポイント対30ポイント、p=0.001）。

考察

詳細な精神医学的評価を用いたこの前向き研究は，RLS患者において精神医学的共症，特に感情障害が頻繁に発生することを示すこれまでの報告を裏付けるものであった5,6）。 興味深いことに、RLSは通常うつ病に先行するため、うつ病の危険因子とみなされる可能性があります。 最近の疫学的研究は、われわれのデータを支持し14、RLSとうつ病の間の双方向の関係を指摘している。

PLM は、RLS の診断に重要な関連特性で、患者の 80% 以上に発現する。 IRLSスコアとPLM指数との関係については、さまざまな結果がある15。我々のシリーズでは、RLS患者の78％（49人中38人）がPLMを有していた。 PLMを持たない患者の大半（11人中10人、91％）は、精神医学的合併症を有していた。 これらの患者の方が重症度（IRLSスコア）が高いことを考慮すると，IRLSとPLM指数の相関がないことを説明するRLS研究における交絡因子であるかもしれない。

精神疾患を併発したRLS患者でPLMの数が少ないことの説明として，睡眠構造の違いも考えられる。 RLSでは、PLMは主にノンレム（NREM）睡眠と夜間の最初の部分（第1睡眠周期）に発生する。 うつ病は短いREM睡眠潜時と関連している。 精神医学的合併症を有するRLS患者では、患者は急速にレム睡眠に入るため、NREM睡眠に費やす時間が短く、その結果PLMが少なくなる。

RLS患者の鑑別と治療を改善するためには、詳細な精神科検査と精神科合併症の特定が本来必要なのである。 PLM指標は、RLSと精神科併存症のあるRLSとの鑑別に有用であると思われる。 本研究は，RLS患者におけるPLM分析の必要性を支持し，RLS-PLMとは異なる「RLS様」表現型の概念を強化するものであり，PLMを伴わない，あるいはほとんど伴わないが重度の疾患負担の主観的記述を伴う精神疾患の併存によって特徴づけられるものである

この研究の限界は，サンプルサイズが小さく，結果として統計力が十分でないことが挙げられる。 本研究の結果を確認し，年齢や性別との関係，両疾患の臨床経過について追加の（サブグループ）分析を行うために，より大規模な研究が必要である。 of Neurology, Bern University Hospital, Bern, Switzerland (UK, CLAB); the Institute of Psychology, University of Zurich, Zurich, Switzerland (AS, SS, UE); the Dept. of Psychiatry, Fachklinik Katzenelnbogen, Katzenelnbogen, Germany (ND); the Dept. of Neurology, Ente Ospedaliero Cantonale, Lugano, Switzerland (MM).

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