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共和党と民主党はそれぞれ2020年の選挙に向けて何らかの形で綱領や政策を発表していますが、これらの綱領の発表は納税者にとってはいくつかの重要な問題を提起しています。 全米納税者組合（NTU）は、いくつかの理由から、連邦および州の医療政策に関心を持っています。とりわけ、優れた医療政策は、消費者のために革新を促進し、納税者のために連邦および州が運営する主要医療プログラムのコスト削減を促進することができるからです。

比較

両党の綱領の詳細な分析が続く一方で、共和党と民主党が様々な医療政策問題への取り組みをどのように提案しているかを素早く視覚的に比較することは有用であろう。 下の図に示すように、

民主党の綱領

民主党は今年最初に大会を開き、そのとき綱領も発表しました。 民主党の医療政策の中心的な柱は、Affordable Care Act（ACA、またはObamacare）市場に公的オプションを設け、現在全米の市場でプランを提供している民間医療保険会社と競争させるというものである。

ACAの下でメディケイドを拡大していない12の州でメディケイドの資格を得ることになる約400万人のアメリカ人は、保険料なしで自動的にパブリック・オプションに登録されることになる。

民主党が提案するパブリックオプション案は、納税者に関連するいくつかの疑問を提起している：

• 少なくとも一つのパブリックオプション案は「控除なしで少なくとも一つの計画選択を提供するだろう」と仮定すると、政策立案者はいくつのパブリックオプション案を提供する予定なのか。 それとも、州や地域によって料金や補償内容、ネットワークの異なる一連のプランが提供されるのでしょうか。

• 政策立案者は、パブリック オプション プランの保険料をどのように格付けするのでしょうか。 地域、プランの種類（個人と家族）、年齢（3：1）、タバコの使用（1.5：1）で格付けを制限するACAモデルを踏襲するのでしょうか。 納税者または特定のパブリック オプション加入者は、パブリック オプションを無償で受ける何百万人ものアメリカ人の保険料を補助するのか、もしそうなら保険料にどのような影響があるのか。

• 政策立案者は、パブリック オプションを提供するコストより低いコスト負担率（保険料、控除額、共済金、共同保険を含む）で何百万人ものアメリカ人に提供するという現在および未来の政治的誘惑にどのように対処するのだろうか。 政策立案者が、医療を提供するコストよりも低い価格で公的選択肢を提供することを計画している場合、民間保険会社が人為的に低く設定された政府価格に対抗できないために市場から退出するという事態をどのように回避するのか。

• なぜ民主党は、公的選択肢を民間企業ではなくCMSに運営させることにこだわるのか。 (彼らの綱領には、説得力のある理由は記載されていません。) 民間企業が、加入者のための品質を維持しながら、納税者のために、より効率と節約を実現できることを示す証拠があれば、政策立案者はその立場を変えるでしょうか。

• 政策立案者は「医療保険のように」価格を積極的に交渉しながら、地域単位または国単位で、どのようにして有効なネットワークを築くでしょうか? 調査によると、民間の払い戻しは、入院患者サービスではメディケア価格の平均150～225％、外来患者サービスでは160～360％、専門的サービスでは118～180％であることが分かっています。 政策立案者は、医療機関や病院に対して大幅な支払い削減を交渉し、医療機関の統合や供給減少のリスクを冒すことになるのでしょうか？ あるいは、医療提供者にメディケア料金よりも多くの支払いを行い、パブリック オプションにより多くの税金を投入するのでしょうか。

• 政策立案者は、医療費が高い患者だけがパブリック オプションに申し込むという逆選択問題をどのようにして避けるのでしょうか。

より広範には、単一支払い「万人のためのメディケア」計画に反対する候補者と、そのような政策が必要であると主張する党の進歩派との難しいバランスを達成しようとする綱領があります。 6079>

綱領には、NTUが過去に反対したいくつかの追加措置が含まれており、そのうちのいくつかは、左派と右派の両方から支持されています。 これには、

• Medicare が処方薬の価格を交渉できるようにし、その価格を公的および民間の支払者に適用させることが含まれます。 NTU は、政府の何らかの交渉ツールと組み合わせない限り、処方薬交渉による予測される節約はやや空想的であると指摘しています。 ナンシー・ペロシ下院議員（民主党）が最近連邦官僚に提案した手段は、政府価格を拒否したメーカーの医薬品の総売上に対する高額税であり、これは将来の治療薬の入手に影響を与え、中小のメーカーを廃業に追い込む可能性がある。 メディケアの処方薬交渉については超党派の支持もあるが、メディケアの処方薬給付であるパートDでは、すでにメーカー、民間プラン、Pharmacy benefit manager（PBM）に薬価交渉を認めていることに留意する必要がある。 この制度は、アメリカの高齢者に低い保険料と豊富なプランの選択肢を提供してきました。

• 処方薬価格のインフレ率での上限設定。 NTUが昨年のPart Dのインフレ率上限提案について説明したように、「（4500万人が加入するプログラムに対して）政府が課した上限と薬剤の市場価格との差が大きければ大きいほど、プランスポンサーや製薬会社はそのコストを他で回収しようとするだろう。 実際、1つのプログラムでの価格設定は、コストバブルを他の患者、メーカーの製品ラインの他の治療、またはその両方に押し付けるだけです。

• ACA の下で保険税控除 (PTCs) を恒久的に増やすことです。 民主党下院が今年初めに可決し、NTUが反対した、議会予算局（CBO）が10年間で2120億ドルかかると予測した法案の条項を支持するものです。 この法案は、家計がACA保険料に負担する割合（9.5％から8.5％）を引き下げることで、PTCの価値をより寛大にするものである。 また、この法案では、連邦貧困線（FPL）の400％を超える世帯をPTCの対象とし、2020年の4人家族の年間所得は104,800ドルとなる。 NTUは、6桁の世帯への補助金が限られた税金の最も効率的な使い方だとは考えていない。また、以前にも述べたように、「世帯収入の割合」という基準では、「より穏やかな賃金の伸びと比較して、保険料の急激な伸びが、FPLの400％以上と以下両方のPTCの連邦コストの爆発的増加につながることが容易にわかる」

民主党プラットフォームの他の部分は、より詳細を必要とします。 同党は、「不意打ちの医療請求の略奪的な慣習を違法化する」と主張していますが、プランとプロバイダー間の避けられない支払い紛争に対処する方法については沈黙しています。 同党は「すべての支払者にわたって医療システムの価格透明性を高める」というが、そうする具体的な方法（トランプ政権が最近提案した価格透明性規制など）は示していない。 また、病院、保険会社、製薬メーカーなど一連のヘルスケア部門に対する独占禁止法上の措置を脅かすが、懸念される特定の合併や買収を挙げることはしていない。

最も重要なことは、おそらく連邦税金を必要とする他の多くの健康構想の中で、パブリックオプション、PTC拡大、歯科、視覚、聴覚を対象とするメディケア拡大の費用をどう支払うかを共有しないことである。 処方薬交渉、インフレキャップ、医療請求のためのペーパーワークの削減、および処方薬広告のための減税の除去だけでは、このアジェンダを支払うことはできず、党は、納税者に、彼らのプラットフォームにおける税金と支出のトレードオフのより完全な説明をする義務があります。 同党は2020年の綱領制定を断念し、その作業を2024年に先送りし、トランプ陣営が最近発表した第2期綱領は、非常に一般的な7つの箇条書き項目からなる。

• 処方薬価格の削減;

• 患者と医師を医療制度の責任者に戻す;

• 医療保険料の引き下げ;

• 不意の請求に対処する;

• すべての既往症をカバーする;

• 社会保障と医療保険を保護する;

• 退役軍人を保護し世界水準の医療とサービスを提供する。

上記の7つの項目はすべて、政策提案というより目標のように読めます。 それでも、次の質問は納税者に関係があるかもしれません。

• 2期目が与えられた場合、トランプ政権は、「バイ・アメリカン」の義務付け、カナダからの処方薬輸入、メディケアパートBとDの医薬品に対する「最恵国待遇」プラン、メディケアパートBとDのインフレ上限など、納税者と消費者にとって実際にコストを上げる可能性のある処方薬案を拒否するか？ その代わりに、CMS のインスリン モデルや PCSK9 阻害剤のメーカーとの交渉のように、生産的な官民パートナーシップを追求するのでしょうか。

• 「患者と医師を医療制度の責任者に戻す」とは、どういうことでしょうか。 NTUでは、これが医療貯蓄口座（HSA）の拡大と利用促進を意味することを願っています。HSAは消費者が自分の保険をよりコントロールできるようにし、医療保険を雇用から切り離すという広い目標に貢献します。

• トランプ政権は今後4年間で医療保険料をどう下げるのでしょうか？ メディケア・アドバンテージとパートDの市場構造により、過去数年間、保険料は安定あるいは低下しており、短期限定保険（STLDI）は特定の消費者に高価な市場プランに代わる低コストで一時的な選択肢を提供しているが、保険料の低下は政策立案者にとって、特にアメリカ人の大多数をカバーする雇用者プラン市場において高い注文である。 また、”li “は “li “であり、”li “は “li “である。 政権は、一つの支払い紛争メカニズムを他より強く支持することを拒否していますが、単にサプライズ・ビリングに反対することは、民主党の場合と同様に、共和党の政策提案ではありません。 NTU は、契約ベースのモデルや「広告の真実」の実施など、不意打ち的な請求の紛争について、よりシンプルで政府の負担が少ない解決策を採用するよう両党に奨励しています。

• 既存の条件保護に関するキャンペーンの提案は何ですか？ 政権はACAの完全撤廃を支持していますが、ACAには、保険適用除外なし、保険料格付けなし、保険適用の保証あり、保険更新の保証あり、資格制限なし、保険適用のための過度の待機期間なし、という6つの既存条件の保護が重複して含まれています。 キャンペーンでは、これらの制限をすべて撤廃することを提案しているのだろうか、それとも一部を撤廃することを提案しているのだろうか。 もしそうなら、「すべての既往症をカバーする」代替案は何か？

• キャンペーンは「社会保障とメディケアを守る」と公約しているが、両プログラムで間近に迫る信託基金の危機にどう対処するのだろうか？ 民主党はすでに、定年退職年齢の引き上げなどのコスト削減策を拒否している。 トランプ陣営のこの公約は、これらのプログラムを救うための将来の努力を阻止するのだろうか？

全体として、トランプ陣営の第2期医療政策は詳細が欠けている。 選挙戦と共和党は、消費者と納税者にもっと詳しい説明をする義務がある。 幸いなことに、共和党研究委員会などの盟友が、拡大した詳細な綱領を提示している。 NTUは、2021年の統治課題を検討する際に、以下の選択肢のいくつかが、一方または両方の党によって採用されることを願っています。

A Pro-Taxpayer Platform

以下の政策提案は、順不同ですが、NTUの政策立案者に対する最も最近の、一貫した提案の一つです。 私たちは、両党のメンバーがこのプラットフォームの要素を支持できると信じており、実際、以下の提案のいくつかは、議会の共和党と民主党の両方から支持を集めています。

• 医療貯蓄口座 (HSA) を拡大すること。 NTUは10月、HSAの拡大と利用促進に関する8つの提案を発表した。 そのうちのひとつ、HSA保持者が市販薬に口座のお金を使えるようにすることは、CARES Actの一部として制定されました。 議会は、年間拠出限度額を引き上げ、誰でもHSAを開設し拠出できるようにし（高免責医療保険に加入している人だけでなく）、HSAドルを健康保険料に使用できるようにすべきである。 最近のHSA法案は、一部の議会民主党の支持を集めており、より広範な問題に対する超党派の勢いを示唆しています。

• 医療サプライチェーンを後押しする成長促進税制改革を実施すること。 NTUは、医療品に対する高コストで非生産的な「バイ・アメリカン」指令は避けるべきだと考えていますが、グローバルなサプライチェーンの崩壊を避けつつ、国内メーカーを支援する成長促進型の代替策を議員に提示しています。 NTUは構造物の完全かつ即時の費用化を強く支持していますが、一部の民主党議員がこの提案に反対していることは理解しています。 また、「NCR（Neutral Cost Recovery）」と「Tax Cuts and Jobs Act」による研究開発費の扱いの誤りを正すなど、成長を促しながらも連邦税収の減少を抑えた代替案もあります。 NTUは、2020年に最も超党派の勢いがある唯一の医療政策提案は、おそらくメディケアパートDの再設計と、自己負担上限額の設定だと考えています。 これは、何百万人もの高齢者をメディケアプログラムの法外な薬剤費から守り、患者、医療機関、CMS、プラン、メーカーにとって給付設計を簡素化し、破局的基準を超える薬剤費に対する納税者負担を軽減するものです。 また、CBOは、今後10年間で数百億ドルの納税者負担を軽減できると見積もっている。 これは、上院財政委員会の Chuck Grassley (R-IA) 委員長と Ron Wyden (D-OR) 委員長が提案した処方薬立法の目玉でした。

• 驚きの医療請求に対する契約ベースの解決策を制定する。 これは、現在ある施設で診療している医療従事者が、1）その施設のみから支払いを受ける、または2）その施設が契約している保険会社から支払いを受ける、のいずれかの契約を結ぶことを要求するだけのものです。 これにより、契約交渉における医療提供者の選択肢がある程度保たれると同時に、ほとんどのシナリオで患者を差額請求から保護することができる。 6079>

• Medicare と Medicaid を長期的に安定させるために、いくつかのステップを踏むこと。 メディケアは、病院保険 (HI) の信託基金が2026年に支払不能になると予測され、問題を抱えています。 メディケイドは財政的に安定しているように見えますが、ACAのメディケイド拡大による登録者の急増、COVID-19の予算不足、長年にわたる州の慣行は、メディケイド患者とこのプログラムを支える連邦・州の納税者の両方を脅かしています。 今年初め、NTU財団と米国公益研究グループ（PIRG）教育基金は、今後10年間で納税者を合わせて1675億ドル節約できるメディケアプログラムの3つの変更点を特定しました。 1）リスクスコアの設定方法の変更（672億ドル）、2）特定の耐久性医療機器の競争入札を拡大する権限の付与（61億ドル）、3）品質スコアに連動するメディケアアドバンテージのベンチマーク引き上げを廃止し、メディケアアドバンテージプランへの品質ボーナス支払いを削減（942億ドル）です。 超党派の支持を得られる可能性のある、議員が検討すべき追加的な政策案は以下の通りである。 1）各州のメディケイド事業者税のセーフハーバー閾値の廃止（10年間で3440億ドルの節約）、2）全てのメディケイド管理費に50％のFMAPを使用（550億ドル）、3）メディケアパートAとBで一律の費用負担を設定（440億ドル）、4）メディケアパートBとDにおける所得関連保険料の所得基準を凍結（400億ドル）、など。 以上の7つの政策オプションは、合わせて10年間で6500億ドルの納税者を節約する。

要するに、両党の議題の一部には、民間医療保険を持つ何千万人ものアメリカ人と連邦医療プログラムを支える納税者にとって重要な詳細が欠けているということである。 医療費が高騰するなか、保険と医療における連邦政府の役割を拡大する提案には、納税者の厳しい質問に対する詳細な答えが必要です。 また、どちらの政策も、不意打ち的な医療費請求の廃止など、称賛に値する目標を掲げていますが、目標は政策提案ではありません。 幸いなことに、投票日までまだ数ヶ月あり、候補者は有権者に対して力強く、詳細な説明をする時間がある

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