考察

過去にこの疾患が放射線診断されたとしても、S 状結節の CT 外観スペクトラムを認識することが重要である。 我々が行った最大のレトロスペクティブ研究（S状結腸嚢腫の流行地であるトルコ）では，708例中460例（65％）で単純X線写真による診断が可能であった． 本研究の患者のうち、治療前にX線撮影を受けたのは38％、バリウム注腸を受けたのは10％のみであった。 我々は、同様の画像診断が広く行われていると考えている。 CTは現在、非特異的な消化器疾患に対する診断検査として選択されており、最初に行われることが多い

我々は、我々の知る限りこれまで研究されていない横断的な画像所見の感度を評価した。 Whirl signは消化管各部の捻転の徴候としてよく知られているが、S状結腸捻転に対する感度は評価されていない。 我々のシリーズでは，Whirl signは21例中12例（57％）にしか認められず，S状結腸嚢腫の画像診断を追加する必要があることが示された． S状結腸の中等度または重度の拡張と少なくとも1つのS状結腸移行点の存在は高感度であったが，あらゆる原因の閉塞が拡張と移行点を引き起こす可能性があり，これらの徴候は非特異的である． 2つの移行点の存在を評価すれば、より特異的であることが予想される。 驚いたことに、21例中12例（57％）しか2つの移行点が検出されなかった。 さらに、21例中5例（24％）が断層撮影によりS状結腸嚢炎と確信できないことが判明した。 この知見は，これまで認識されていなかった疾患のスペクトラムがCTスキャン上に存在し，すべての患者が完全な腸間膜のねじれで予想される所見を有するわけではないことを強調するものである。 1ヶ所に2つのS状結腸移行点が存在するものをX-marks-the-spot signと呼ぶ（図1A、1B、1C）。 この徴候は腸管のループの2つの辺縁がそれ自体で完全にねじれた状態を反映しており、ツイストタイに似ている。 この所見は感度が高いと予想されるが、21例中9例（43％）しか検出されなかった。 バリウム注腸検査では、造影剤が遠位移行部を通過しないため、一般にS状結腸近位部の状態を評価することはできない。 7981>

数例では遠位S状結腸の片側が微妙にねじれ、腸間膜脂肪によりループ壁が視覚的に分離されていた（split-wall sign）（図2A、2B、2C、2D）。 ループの中央部に隣接する脂肪の質量効果により、1つのループがbilobedあるいはC字型になり、2つの減圧した腸管ループのように見える。 split-wall signは21例中11例（52%）に認められた。

split-wall signはねじれの初期段階またはねじれの程度が小さく、X-marks-the-spot signはより高度なねじれに起因していると考えられる。 S状結腸の遠位部の捻れは，上行・下行結腸を含むより完全な捻れの前触れである可能性がある。 あるいは、分裂壁徴候は以前の完全なねじれが解消された結果である可能性もある。 両手足が互いに完全にねじられた場合、回転のきつさにより、結合した腸間膜脂肪の視覚化が妨げられる可能性がある。 この示唆は、オッズ比分析で2つの徴候の間に逆相関があることから、統計的に確認された。 X-marks-the-spotおよびsplit-wall signの有用性は、どちらの所見も得られなかった少数の症例（3/21,14%）によって裏付けられている。 我々のシリーズでは、21例中7例(33%)でX線写真の印象が不確定とされた。 この所見は、3分の1の症例が診断困難とされた以前の報告と同様である。 我々は86％の症例で逆U字型の膨張した排気性S状結腸を確認した． この所見は、94％の症例でこの所見を示した以前の研究と同様である。 しかし，同報告では，この徴候は非特異的であることが示唆されている． その代わりに，膨張したS状結節の左横隔膜への伸展が感度，特異性ともに優れていることが明らかになった． 我々の研究サンプルでは、この徴候は確認できなかった。 北方露出徴候を記述したオリジナルの研究では、86%の感度が報告されているが、我々は症例の57%にしかこの徴候を見出すことができなかった。 これらの相違は、これらの徴候の技術またはスコアリングの相違に一部起因している可能性がある。 我々は、患者を仰臥位で撮影したスキャノグラムを使用したが、いくつかの先行研究では仰臥位と立位のX線写真を評価した。

コーヒー豆徴候はS状結腸嚢腫の診断に特異的であると考えられている。 この徴候は我々のシリーズでは76%の患者で確認され、S状結腸嚢腫を示唆する最も良い初期所見であると思われる。 しかし、ループの頂点の位置は、S状結腸が一般的に右上腹部を指すと考えられているにもかかわらず、診断に大きく寄与しない。 我々の研究では，同数の患者がS状結腸を正中または左側に有していた． 我々のシリーズで最も感度の高いX線所見は、スキャノグラムで直腸ガスが認められないことであったが、この所見は閉塞のどのケースでも予想されることであった。 しかし、直腸ガスがないことは、断面像における直腸減圧との相関は低いものであった。

我々は約半数の症例で近位側結腸の拡張を認めたが、これは以前の研究での所見と同様であった。 不定とされた7つのスキャノグラムのうち5つが近位結腸の拡張を示し、この所見は診断の不確実性に寄与していた。 X線写真の徴候は感度が高くないため、横断的な画像徴候の役割がある。 我々のサブグループ解析の結果は、X線写真が判定不能の場合、より完全なねじれの徴候（2つの転移点およびX-marks-the-spot徴候）よりも、split-wallおよびwirl徴候が有用である可能性を示唆するものであった。 CTの付加価値は、スキャン画像が不確定と判定された7例中5例（71％）において、断面画像が確実にS状結腸を示すと判定されたことからも、さらに示されている

CTは、S状結腸の基本的合併症である腸管虚血の評価にしばしば用いられる。 腸管虚血は梗塞、穿孔、死亡に進展する可能性がある。 我々の解析では，CTの徴候は一般に内視鏡的あるいは外科的に証明された虚血とあまり相関がなかった． しかし，CT所見は腸管壊死を呈した3例すべてに認められ，率直な梗塞が存在する場合には感度が高いことが示唆された． 先行研究の結果では，虚血のCT所見は鈍感で非特異的であるとされているが，他の研究では，腸管壁の障害を高い感度で検出でき，虚血や梗塞の程度と良い相関があることが示されている． まず、分析したサンプルサイズが比較的小さかったことである。 疾患の有病率が低いため，大規模な研究の実行可能性は制限される。 第二に，すべての画像は最終的な診断を知っている放射線科医によって解析され，この知識によって，採点者のあらかじめ決められた仮定に基づいて特定の画像徴候の採点に偏りが生じた可能性があることである。 我々は、3人の審査員を使用することで、この要因をある程度コントロールした。 第三に，S状結腸嚢腫のいくつかの画像所見は主観的に評価され，数値基準がない． この要因を補正するために，観察者間の不一致がある場合にはコンセンサスを利用した． 第四に、症例は特定の国際疾病分類コードと内視鏡的または外科的病理学的確認によって同定されたため、症例が適切にコード化されていない場合は見逃された可能性があることである。 また、この基準は、手術や外科的病理学的評価につながるような重症の患者を選択するバイアスがかかっている可能性がある。 第5に、多面的な再形成が行われなかったため、whirl signの感度が過小評価された可能性がある。 Coronal reconstructionsは可能な限り使用され、一般に有用であると考えられている。 最後に，画像所見の予測値および特異性を評価するために，捻転を模倣する可能性のある病変の対照群を用いなかったことである．

S状結腸嚢腫のCT検査では，確立された画像徴候と新規の画像徴候を用いることでアプローチできる所見があるが，4分の1の患者には不確定な特徴が存在すると結論づけた． 複数の画像徴候を評価する必要性は，一般に感度が高いとされてきたいくつかの所見（例えば，whirl signやnorthern exposure sign）の感度が比較的低いことからも裏付けられている． 我々は、より完全な捻転のマーカーとしてX-marks-the-spot signを、より軽度な捻転のマーカーとしてsplit-wall signを提案する。 CT標識は、腸管壊死が認められるまで、病理学的に証明された虚血の存在を予測するのに有効ではなかった。 S状結腸嚢腫の画像的徴候が予後予測に有用であるかどうか、さらなる検討が必要である。