Ultrasound-Guided Ankle Nerve Block

Posted by admin Articles

Catherine Vandepitte, Ana M. Lopez, Sam Van Boxstael, and Hassanin Jalil

FACTS

  • Indications.The Ultrasound-Guided ankle Nerve Blockは超音波でガイドされた足首の神経ブロックです。 足の遠位とつま先の手術
  • トランスデューサー位置：足首のあたり、ブロックされる神経に依存
  • 目標：個々の神経を囲む局所麻酔薬の広がり
  • 局所麻酔薬。 3216>

GENERAL CONSIDERATIONS

超音波（US）ガイド技術を使用すると、足首のブロックに必要な局所麻酔薬の量を少なくすることができます。 足首の神経ブロックは、関係する神経が比較的表面に近い場所にあるため、簡単に行うことができる。 2つの深部神経は脛骨神経と深腓骨神経で、3つの表在神経は表在腓骨神経、腓骨神経、伏在神経です。 腓骨神経以外のすべての神経は坐骨神経の終末枝であり、腓骨神経は大腿神経の感覚枝である。

脛骨神経

脛骨神経は足首にある5つの神経のうち最も大きく、かかとと足の裏への神経を提供します。 リニアトランスデューサーを内側踝のレベル（またはそのすぐ近位）に横向きに設置すると、神経は後脛骨動脈のすぐ後方に見ることができます（図1、2、3）。 カラー・ドップラーは、後脛骨動脈がはっきりしない場合に、その位置を特定するのに非常に有効です。 神経は通常、ハニカムパターンの高エコーに見える。 この付近の関連構造を表すニモニックとして、前方から後方に向かって、後脛骨筋腱、長趾屈筋腱、動脈・神経・静脈、長趾屈筋腱を指すTom、Dick ANd Harryが有効である。 これらの腱は外見が神経に似ていることがあり、混乱することがあります。 神経は動脈と密接な関係にあるため、誤認を避けるために留意する必要があります。 腱は筋腹に変わりますが、神経は外観が変わりません。

Figure 1. インプレーン法を用いた脛骨神経の神経ブロックのためのトランスデューサー位置と針挿入
図2. 足首レベルの脛骨神経の断面解剖学的構造。 内踝の後方にある後脛骨動脈（PTA）と静脈（PTV）、後脛骨筋（TP）および長趾屈筋（FDL）が示されている。 脛骨神経（TN）は後脛骨血管のすぐ後、長母指球筋（FHL）の表層にあります。 (Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New Yorkから許可を得て複製。 図3.脛骨神経（TN）は後脛骨動脈（PTA）より後方で深部に見られます。） TPは後脛骨筋、FDLは長趾屈筋、FHLは長趾屈筋、PTVは後脛骨静脈。

深腓骨神経

総腓骨神経のこの枝は足首伸筋、足首関節、第1および第2指間のウェブを神経支配する。 足首に近づくと、神経は内側から外側に向かって前脛骨動脈を横切ります。 トランスデューサーを網膜伸筋群の高さで横向きに設置すると、神経が動脈のすぐ外側、脛骨の表面に横たわっていることがわかります（図4、5、および6）。 人によっては、神経は動脈の内側に沿っていることもある。 神経は通常、低エコーで高エコーの縁が見えるが、小さく、しばしば周囲組織との区別が困難である。 足首レベルの深腓骨神経を神経ブロックするためのトランスデューサーの位置と針の挿入
(Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New Yorkから許可を得て転載)。 McGraw-Hill, 2011.)

FIGURE 5. 足首のレベルでの深腓骨神経の断面解剖学的構造。 深腓骨神経（DPN）は前脛骨動脈（ATA）のすぐ外側、および長母指伸筋（EHL）と脛骨の間に位置する。 長趾伸筋(EDL)と前脛骨筋(TA)が近接していることに注意し、これを重要なランドマークとします。 深腓骨神経はこの部分で分断されているように見えます。 (Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York:McGraw-Hill, 2011.)
Figure 6. 前脛骨動脈（ATA）のすぐ外側の脛骨表面で見た深腓骨神経（DPN）のUS画像です。 この画像では神経が分断されている。 周囲の腱は長母指伸筋(EHL)と長趾伸筋(EDL)です。 (Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New Yorkから許可を得て複製。

NYSORA Tips

深腓骨神経がUSで確認しにくい場合、動脈の周りに注射すると可視化に役立つことがあります。

Superficial Peroneal Nerve

浅腓骨神経は足の背を支配している神経です。 足の前外側表面の足関節から10～20cm上の筋膜の表層に現れ、2～3本の小枝に分かれる。 下腿の外側踝の前方約5～10cmにトランスデューサーを横向きに設置すると、筋膜のすぐ表側の皮下組織に横たわる高エコーの神経枝を確認できる（図7、8、および9）。 神経分岐の近位にある神経を確認するために、トランスデューサーを近位にたどると、外側で長趾伸筋と短腓骨筋が見え、それらの間に腓骨につながる顕著な溝が見えます（図10）

FIGURE 7. 図7：表在腓骨神経を神経ブロックするためのトランスデューサーの位置と針の刺入位置

図8：表在腓骨神経を神経ブロックするためのトランスデューサーの位置と針の刺入位置。 表在性腓骨神経（SPN）の断面解剖学的構造。 EDLは長母指伸筋、PBMは短腓骨筋。 (Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound- Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York.より許可を得て転載。 McGraw-Hill、2011年）
図9. 表在性腓骨神経（SPN）の米国での解剖学。 PBM、 brevis腓骨筋。 (Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York.より許可を得て転載。 McGraw-Hill、2011年）
図10. 表在性腓骨神経の米国での解剖学的構造（ラベル付き）。 EDLは長趾伸筋、PBMは短腓骨筋、SPNは表在腓骨神経。

表在腓骨神経はこの溝、筋膜のすぐ深部に位置しています。 この近位に位置する神経を確認したら、遠位から足首までたどる、またはこのレベルでブロックすることができます。

NYSORA Tips

この領域の針挿入は痛みを伴うことがあるので、患者の不快感を減らすために、小さいゲージ針（25ゲージ）の使用が推奨されます。 外側踝の近位にある腓骨神経は、深筋膜の表層にある小伏在静脈と密接に関連する小さな高エコー構造として可視化することができます

腓骨神経は、足の後面に沿って遡ることができ、アキレス腱と腓腹筋の表層の正中を走っています（図11、12、および13）。 静脈を大きくして撮影しやすくするためにふくらはぎの止血帯を使用することができる。神経はしばしば静脈のすぐ近くに見つかる。 腓骨神経を神経ブロックするためのトランスデューサー位置と針挿入。 (Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New Yorkから許可を得て複製。 McGraw-Hill、2011年）

図12. 足首レベルの腓骨神経の断面解剖学的構造。 小伏在静脈（SSV）のすぐ近くにある腓腹神経（SuN）を示している。 (Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York.より許可を得て転載。 McGraw-Hill, 2011.)
FIGURE 13. 腓骨神経(SuN)の米国での解剖学的構造。

伏在神経

伏在神経は、内側踝と膝下の脚の内側の様々な部分を支配しています。 この神経は、大伏在静脈と並んで下腿内側を走行しています。 この神経は小さいので、大伏在静脈を目印に内側踝の10～15cm近位で確認するのが最適です（図14、15、および16）。 静脈のサイズを大きくするために近位ふくらはぎの止血帯を使用することができます。 伏在神経を神経ブロックするためのトランスデューサーの位置と針の挿入。 (Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York.より許可を得て転載。 McGraw-Hill、2011年）

図15. 足首レベルの伏在神経（SaN）の断面解剖学（Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York）から許可を得て複製したもの。 McGraw-Hill、2011年）
図16. 伏在神経(SaN)の米国での解剖学。 大伏在静脈（SaV）および内側踝（Med.Mall.）が示されている。 (Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New Yorkから許可を得て複製。

神経は静脈の横にある小さな高エコー構造として現れます。

NYSORA Tips

ランドマークとして静脈を使用する場合、静脈が満たされるようにトランスデューサにできるだけ圧力をかけないでください。

各神経の分布については、機能的局所麻酔の解剖をご覧ください。

DISTRIBUTION OF ANESTHESIA

足首神経ブロックは足全体の麻酔になる。

EQUIPMENT

足首の神経ブロックに推奨される機器は次のとおりです：

  • 超音波装置（リニアトランスデューサ（8～18MHz）、滅菌スリーブ、ジェル付き）
  • 標準的な神経ブロックトレイ
  • 局所麻酔薬を含む10mLシリンジ×3
  • A 1.5mLシリンジ×3
  • 局所麻酔薬（10mLシリンジ×3）
  • 局所麻酔薬（10mLシリンジ×1）
  • 局所麻酔薬（10mLシリンジ×25インチ、22～25ゲージ針、低容量延長チューブ
  • 滅菌手袋

末梢神経ブロックの機器についての詳細

ランドマークと患者の位置

この神経ブロックは通常仰臥位で行い、足首へのアクセスを容易にするためにふくらはぎの下にフットレストを使用します（特に脛骨神経ブロックおよび腓骨神経ブロックで使用します）。

目標

目標は、針先を5つの神経のそれぞれに隣接する位置に置き、各神経の周囲に広がるまで局所麻酔薬を注入することである

技術

患者を適切な位置に置いて、皮膚を消毒する。 各神経ブロックでは、針は面内または面外に挿入することができる。 神経ブロックの成功は、神経に隣接する局所麻酔薬の広がりによって予測される。 神経は小さく、局所麻酔薬はすぐに神経組織に拡散するため、円周方向に広げるための方向転換は必要ない。 効果的な神経ブロックには、通常、神経あたり3～5mLの局所麻酔薬があれば十分である。

TIPS

    • 小さい表在神経（腓骨神経、伏在神経、浅腓神経）が見えない場合、これらの神経は「皮膚膨疹」として皮下組織に局所麻酔薬を注射するだけでブロックすることができる。 腓骨神経は、アキレス腱から外側踝まで、伏在神経は、大伏在静脈を傷つけないように注意しながら、踝から前方へ注射する。
    • 前足と足指の手術では伏在神経ブロックを省略することができる。 97%の患者において、伏在神経の神経支配は中足部より先には及ばない。 しかし、ある解剖学的研究では、伏在神経の枝が標本の28%で第1中足骨に到達していることが判明している。

Learn ultrasound anatomy of Ankle Block on NYSORA SIMULATORS™.

Ankle block

  • Chin KJ, Wong NW, Macfarlane AJ, Chan VW: 超音波ガイドと解剖学的ランドマークガイドによる足首神経ブロックの比較：6年間のレトロスペクティブレビュー。
  • López AM, Sala-Blanch X, Magaldi M, Poggio D, Asuncion J, Franco CD.の3名です。 前足部手術のための超音波ガイド下足首神経ブロック：伏在神経の貢献。 また、このような場合にも、「坐骨神経は、足首の手術のために必要な神経であり、その解剖学的特徴や関連性から、足首の手術のために必要な神経である。 Foot Ankle Surg 2013;19:76-79.
  • Antonakakis JG, Scalzo DC, Jorgenson AS, et al: Ultrasound does not improve the success rate of a deep peroneal nerve block at the ankle.超音波は足首の深部腓骨神経ブロックの成功率を改善しない。
  • Benzon HT, Sekhadia M, Benzon HA, et al: Ultrasound-assisted and evoked motor response stimulation of the deep peroneal nerve.Reg Anesth Pain Med 2010;35:217-221.
  • Benzon HT, Sekhadia M, Benzon HA, et al: 超音波による腓骨神経深部への刺激と誘発運動反応. また、腓骨神経を刺激することで、腓骨神経を刺激することができる。 超音波検査による表在性腓骨神経の解剖学的研究。 AJR Am J Roentgenol 2009;193: 174-179.
  • Prakash, Bhardwaj AK, Singh DK, Rajini T, Jayanthi V, Singh G.（プラカッシュ、バードウェイAK、シンDK、ラジニT、ジャヤンティV、シンG）。 表在性腓骨神経の解剖学的変異：死体研究の臨床的意味。 また、腓骨神経は、腓骨神経と腓骨神経の間に位置するため、腓骨神経と腓骨神経の間に位置する腓骨神経は、腓骨神経と腓骨神経の間に位置するため、腓骨神経と腓骨神経の間に位置する腓骨神経は、腓骨神経と腓骨神経の間に位置する。
  • Redborg KE, Sites BD, Chinn CD, et al: Ultrasound improves the success rate of a sural nerve block at the ankle.Reg Anesth Pain Med 2009;34:256-260.
  • Redborg KE, Sites BD, Chinn CD, et al: Ultrasound improves the success rate of a sural nerve block at the ankle. Reg Anesth Pain Med 2009;34: 24-28.
  • Russell DF, Pillai A, Kumar CS: Safety and efficacy of forefoot surgery under ankle nerve block anaesthesia.（邦訳：足首神経ブロック麻酔による前足部手術の安全性と効果）. Scott Med J 2014;59:103-107.
  • Snaith R, Dolan J: Ultrasound-guided superficial peroneal nerve block for foot surgery.（超音波ガイドによる足の手術のための表在性腓骨神経ブロック）. AJR Am J Roentgenol 2010;194:W538.

.

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。