Información básica de la enfermedad

La bronquitis crónica es un subconjunto de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica que se define por una tos productiva de al menos 3 meses de duración en cada uno de los 2 años consecutivos, que puede incluir una exacerbación aguda de aumento de la producción de esputo y purulencia, y un aumento de la disnea. El aumento de la frecuencia respiratoria y las sibilancias, el letargo y la temperatura elevada suelen ser indicativos de una exacerbación aguda de la bronquitis crónica, que suele estar causada por un virus. Se recomienda la medición del volumen de flujo espiratorio junto con la saturación de oxígeno en los casos moderados a graves, mientras que los cultivos de esputo no se recomiendan de forma rutinaria.1

Fármaco (monografía del producto)2, 3

Categoría: La levofloxacina, el isómero L del racemato de la ofloxacina, es un miembro de la clase de antibióticos fluoroquinolonas.

Mecanismo de acción: Levofloxacino ejerce su acción mediante la inhibición de las topoisomerasas II (ADN girasa) y topoisomerasas IV bacterianas, lo que interfiere en la replicación, transcripción, reparación y recombinación del ADN bacteriano.

Indicciones: Levofloxacino está indicado para el tratamiento de adultos con infecciones del tracto respiratorio superior e inferior, de la piel/estructura de la piel y del tracto urinario.

Dosis &Duración: La dosis recomendada es de 500 mg i.v./oral una vez al día durante 7 días (tratamiento normal) o 750 mg i.v./oral una vez al día durante 5 días (tratamiento de corta duración).

Metodología de la revisión sistemática

Pregunta de investigación:

En ensayos controlados aleatorios a doble ciego (ECAs), ¿proporciona levofloxacino (tratamiento normal y de corta duración) una ventaja terapéutica significativa en términos de mortalidad o morbilidad cuando se compara con otras fluoroquinolonas u otras clases de agentes antibacterianos en el tratamiento de pacientes adultos con exacerbaciones agudas de bronquitis crónica?

Principios de evaluación: Se evaluaron críticamente los ensayos controlados aleatorios a doble ciego que comparaban levofloxacino con otras fluoroquinolonas u otras clases de agentes antibacterianos en pacientes adultos con exacerbaciones agudas de bronquitis crónica. El impacto terapéutico se evaluó según la siguiente jerarquía de resultados de salud: mortalidad, eventos adversos graves no mortales, calidad de vida, retiros debidos a eventos adversos, tasas de respuesta clínica (resolución clínica de los signos y síntomas de la infección), tasas de respuesta microbiológica (erradicación bacteriológica del patógeno causante) y otros eventos adversos (por ejemplo, reacciones alérgicas).

Estrategia de búsqueda: Se buscó en las bases de datos: Medline, EMBASE y Cochrane Library (desde 1966 hasta febrero de 2008); la presentación del fabricante, y las referencias de los artículos de revisión. Las palabras clave de búsqueda incluyeron: «levofloxacino» o «Levaquin», «ensayo controlado aleatorio» y «exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica»

Resultados de la búsqueda:

Siete ECA de DB cumplieron los criterios de inclusión, comparando levofloxacino con moxifloxacino, gemifloxacino, azitromicina o cefuroxima-axetilo (Urueta-Robledo et al 2006, Hautamaki et al 2001, Sethi et al 2004, Zervos et al 2005, Amsden et al 2003, Davies et al 1999 y Shah et al 1999).4-10

Resultados:

Levofloxacino frente a otras fluoroquinolonas

Basado en tres ECAs a doble ciego en 1522 pacientes adultos con exacerbaciones agudas de bronquitis crónica, la levofloxacina oral de 500 mg durante 7 días no fue significativamente diferente de la moxifloxacina oral de 400 mg diarios durante 5 días (Urueta-Robledo et al 2006, Hautamaki et al 2001)4, 5 o de la gemifloxacina oral de 320 mg diarios durante 5 días (Sethi et al 2004)6 en términos de mortalidad, retiradas totales o retiradas debidas a acontecimientos adversos. Hautamaki et al y Sethi et al no mostraron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en términos de acontecimientos adversos graves no mortales; Hautamaki et al y Urueta-Robledo et al no mostraron diferencias significativas en la respuesta clínica o bacteriológica, y Sethi et al no mostraron diferencias significativas en los acontecimientos adversos totales. La tasa de éxito clínico en el ensayo de Sethi et al (definida por la resolución de los signos y síntomas de las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica que no requieren tratamiento antibacteriano adicional) fue significativamente mejor a los 28-35 días después del tratamiento (pero no a los 9-11 o 14-21 días después del tratamiento) con gemifloxacino en comparación con levofloxacino (grupo de gemifloxacino, una RRA = 10%, NNT = 10).6

Urueta-Robledo et al no informaron de acontecimientos adversos graves no mortales ni de acontecimientos adversos totales. Hautamaki et al no informaron de los acontecimientos adversos totales.

Levofloxacino frente a otras clases de agentes antibacterianos

Basado en cuatro DBRCT en 1431 pacientes adultos aleatorizados con exacerbaciones agudas de bronquitis crónica, se comparó levofloxacino oral 500 mg diarios durante 7-10 días con una dosis única de 2000 mg de azitromicina oral (Zervos et al 2005)7, azitromicina oral 500 mg durante 1 día y luego 250 mg diarios durante 4 días (Amsden et al 2003)8, o 500 mg de cefuroxima-axetil durante 7 días (Davies et al 1999)9 o 7-10 días (Shah et al 1999)10. Zervos et al, Davies et al y Shah et al no mostraron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en términos de mortalidad total. Además, el ensayo de Davies et al no mostró diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en términos de acontecimientos adversos graves no mortales, respuesta clínica o bacteriológica, retiradas totales, retiradas debidas a acontecimientos adversos o acontecimientos adversos totales. Shah et al sí mostraron una mejora estadísticamente significativa en la tasa de curación clínica en los pacientes que recibieron levofloxacino en el punto final clínico de 5 a 14 días después del tratamiento, en comparación con cefuroxima-axetilo (grupo de levofloxacino, un ARR = 8%, NNT = 12). La tasa de respuesta bacteriológica satisfactoria, definida como erradicación o presunta erradicación a los 5-14 días y a los 21-28 días después del tratamiento, también fue significativamente mayor con levofloxacino (grupo de levofloxacino, RRA = 17%, NNT=6 y RRA=24%, NNT=4, respectivamente).10

Los ensayos de Zervos et al y Amsden et al no informaron de los acontecimientos adversos graves no mortales, la respuesta clínica o bacteriológica, los abandonos totales, los abandonos debidos a acontecimientos adversos y los acontecimientos adversos totales. Shah et al no informaron de los acontecimientos adversos graves no mortales, los abandonos totales y los acontecimientos adversos totales. Amsden et al fue el único ensayo que no informó sobre la mortalidad.

Conclusiones:

En los ensayos controlados aleatorios a doble ciego, levofloxacino no difiere significativamente en comparación con otras fluoroquinolonas u otras clases de antibióticos en los resultados clínicamente relevantes para el tratamiento de pacientes adultos con exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica.

1. Guía para el diagnóstico y tratamiento de: Exacerbación aguda de la bronquitis crónica (2001). Alberta Clinical Practice Guidelines.
2. Monografía del producto: Levofloxacino (Levaquin™). Agente antibacteriano. Janssen-Ortho Inc., 16 de julio de 2007.
3. eCPS (electronic Compendium of Pharmaceuticals and Specialties), Mar. 2008
4. Urueta-Robledo, J., Ariza, H., Jardim, J.R., Caballero, A. et al. Moxifloxacino versus levofloxacino frente a las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica: la cohorte latinoamericana. Respiratory Medicine, 100: 1504-1511, 2006.
5. Hautamaki, D., Bruya, T., Kureishi, A., Warner, J. et al. Tratamiento con moxifloxacino de corta duración (5 días) frente a levofloxacino de 7 días para el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica. Today’s Therapeutic Trends, 19(2): 117-136, 2001.
6. Sethi, S., Fogarty, C. y Fulambarker, A. A randomized, double-blind study comparing 5 days oral gemifloxacin with 7 days oral levofloxacin in patients with acute exacerbation of chronic bronchitis. Respiratory Medicine, 98: 697-707, 2004.
7. Zervos, M., Breen, J.D., Jorgensen, D.M. and Goodrich, J.M. Novel, single-dose microsphere formulation of azithromycin versus levofloxacin for the treatment of acute exacerbation of chronic bronchitis. Infectious Diseases in Clinical Practice, 13(3): 115-121, 2005.
8. Amsden, G.W., Baird, I.M., Simon, S. and Treadway, G. Efficacy and safety of azithromycin vs levofloxacin in the outpatient treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. Chest, 123: 772-777, 2003.
9. Davies, B.I. and Maesen, F.P.V. Clinical effectiveness of levofloxacin in patients with acute purulent exacerbations of chronic bronchitis: the relationship with in-vitro activity. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 43 (Suppl. C): 83-90, 1999 (estudio de rango de dosis).
10. Shah, P.M., Maesen, FPV, Dolmann, A., Vetter, N. et al. Levofloxacin versus cefuroxime axetil en el tratamiento de la exacerbación aguda de la bronquitis crónica: resultados de un estudio aleatorizado, doble ciego. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 43: 529-539, 1999.