Discussie

Herkenning van het spectrum van CT-verschijnselen van sigmoïdale volvulus is belangrijk, ook al werd deze entiteit in het verleden radiografisch gediagnosticeerd. In de grootste gepubliceerde retrospectieve studie die we hebben geïdentificeerd (uit Turkije, een gebied met endemische sigmoid volvulus), waren gewone röntgenfoto’s diagnostisch in 460 van 708 gevallen (65%) . Slechts 38% van de patiënten in onze studie had een radiografie ondergaan en 10% had een bariumklysma ondergaan vóór de ingreep. Wij vermoeden dat soortgelijke beeldvormingspraktijken wijdverbreid zijn. CT is het huidige diagnostische onderzoek bij uitstek voor aspecifieke gastro-intestinale problemen en wordt vaak als eerste uitgevoerd.

Wij evalueerden de gevoeligheid van transversale beeldvormende bevindingen die, voor zover ons bekend, nog niet eerder zijn onderzocht. Het wervelteken is bekend als een teken van volvulus van verschillende delen van het maagdarmkanaal, maar de gevoeligheid voor sigmoïd volvulus is niet geëvalueerd. In onze serie was een whirl teken aanwezig in slechts 12 van de 21 gevallen (57%), wat wijst op de noodzaak van aanvullende beeldvormingstekenen van sigmoid volvulus. Matige of ernstige dilatatie van het sigmoid en de aanwezigheid van ten minste één sigmoid colon overgangspunt waren zeer gevoelig, maar obstructie van welke oorzaak dan ook kan leiden tot dilatatie en een overgangspunt, waardoor deze tekenen niet-specifiek zijn. Beoordeling op de aanwezigheid van twee overgangspunten zou naar verwachting specifieker zijn. Tot onze verbazing werden slechts in 12 van de 21 gevallen (57%) twee overgangspunten geconstateerd. Bovendien stelden we vast dat vijf van de 21 gevallen (24%) niet met zekerheid konden worden bevestigd als sigmoid volvulus met cross-sectionele beeldvorming. Deze bevinding benadrukt dat een voorheen niet gewaardeerd spectrum van ziekteverschijnselen aanwezig is op CT-scans en dat niet elke patiënt bevindingen zal hebben die men zou verwachten bij volledige mesenteriale verdraaiing.

We identificeerden twee nieuwe tekenen van sigmoid volvulus bedoeld om de pathofysiologische kenmerken van volvulus weer te geven. We noemen de aanwezigheid van twee kruisende sigmoid overgangspunten op een enkele plaats het X-marks-the-spot teken (Fig. 1A, 1B, 1C). Dit teken weerspiegelt een volledige draaiing van twee ledematen van een darmlus op zichzelf, lijkend op een twist-tie. Men verwachtte dat deze bevinding gevoelig zou zijn, maar ze werd slechts in 9 van de 21 gevallen (43%) ontdekt. Barium enema studies beoordelen over het algemeen niet de status van het proximale sigmoïd omdat de contrastkolom de distale overgang niet passeert. Daarom werd algemeen aangenomen dat het proximale sigmoïd ook een scherpe overgang had ten gevolge van een volledige verdraaiing, maar deze veronderstelling werd niet bevestigd bij cross-sectionele beeldvorming.

Bij verscheidene patiënten was er een subtielere verdraaiing van een enkel lid van het distale sigmoïd die een visuele scheiding veroorzaakte van de luswanden door mesenteriaal vet (split-wall sign) (Fig. 2A, 2B, 2C, 2D). De enkele lus neemt een tweelobbige of C-vorm aan als gevolg van het massa effect van het aangrenzende vet in het middengedeelte, waardoor het lijkt alsof het twee gedecomprimeerde darmlussen zijn. Een split-wall teken werd gevonden bij 11 van de 21 patiënten (52%).

We vermoeden dat het split-wall teken een vroegere fase in de verdraaiing voorstelt of een verdraaiing van mindere omvang en dat het X-marks-the-spot teken het gevolg is van een grotere graad van verdraaiing. Verdraaiing van het distale gedeelte van het sigmoïd kan een voorloper zijn van een meer volledige verdraaiing waarbij zowel het klimmende als het dalende lid betrokken zijn. Een andere mogelijkheid is dat het split-wall teken het resultaat is van het ontwarren van een eerdere volledige verdraaiing. Wanneer de twee ledematen volledig rond elkaar gedraaid zijn, kan de strakheid van de draaiing visualisatie van het opgesloten mesenteriale vet onmogelijk maken. Deze suggestie werd statistisch bevestigd toen de odds ratio analyse een omgekeerde correlatie aantoonde tussen de twee tekens. De bruikbaarheid van de X-marks-the-spot en split-wall tekens wordt ondersteund door het kleine aantal gevallen (3/21,14%) waarin geen van beide bevindingen werd gedaan.

We beoordeelden verschillende vastgestelde radiografische bevindingen. In onze serie werd een onbepaalde radiografische indruk verkregen bij zeven van de 21 patiënten (33%). Deze bevinding is vergelijkbaar met die in een eerder rapport, waarin een derde van de gevallen diagnostisch uitdagend werd geacht. Wij identificeerden een uitgezet ahaustraal sigmoïd met een omgekeerde U-vorm in 86% van de gevallen. Deze bevinding is vergelijkbaar met een eerdere studie die deze bevinding in 94% van de gevallen aantoonde. Hetzelfde rapport suggereerde echter dat dit teken niet-specifiek is. In plaats daarvan werd gevonden dat uitbreiding van de opgezwollen sigmoïd lus naar het linker hemidiaphragma zowel gevoelig als specifiek was. Wij hebben dit teken niet geïdentificeerd in onze studiesteekproef. De oorspronkelijke studie die het noordelijke blootstellingsteken beschreef, rapporteerde een gevoeligheid van 86%, maar wij vonden dit teken in slechts 57% van de gevallen. Deze verschillen kunnen gedeeltelijk te wijten zijn aan verschillen in techniek of scoring van deze tekens. Wij gebruikten scanogrammen, die verkregen worden met de patiënt op de rug, terwijl in verschillende eerdere studies röntgenfoto’s van de rug en rechtop werden beoordeeld. De techniek van de scanogrammen kan ook aspecten van de darmbevindingen anders accentueren dan radiografie.

Het koffieboonteken wordt geacht specifiek te zijn voor de diagnose van sigmoid volvulus . Dit teken werd geïdentificeerd in 76% van de patiënten in onze serie en kan het beste initiële kenmerk zijn dat sigmoid volvulus suggereert. De plaats van de apex van de lus, echter, draagt niet significant bij tot de diagnose, ondanks de populaire overtuiging dat sigmoid volvulus klassiek naar het rechter bovenste kwadrant wijst. In onze studie hadden evenveel patiënten een sigmoïd lus op de middellijn of naar links. De meest gevoelige radiografische bevinding in onze serie was de afwezigheid van rectaal gas op het scanogram, maar deze bevinding zou in elk geval van obstructie te verwachten zijn. De afwezigheid van rectaal gas correleerde echter slecht met rectale decompressie op doorsnedebeelden. Voorzichtigheid is geboden bij het trekken van conclusies over de aan- of afwezigheid van rectale inhoud op rugopnames.

Wij vonden proximale colon dilatatie in ongeveer de helft van de gevallen, vergelijkbaar met bevindingen in een eerdere studie. Vijf van de zeven scanogrammen die als onbepaald werden beschouwd, vertoonden proximale colondilatatie, en deze bevinding droeg bij tot de diagnostische onzekerheid. Omdat geen enkel radiografisch teken zeer gevoelig is, is er een rol weggelegd voor transversale beeldvormende tekens. De resultaten van onze subgroepanalyse suggereren dat als röntgenfoto’s onbepaald zijn, de split-wall en whirl tekenen meer behulpzaam kunnen zijn dan tekenen van meer volledige verdraaiing (twee overgangspunten en het X-marks-the-spot teken). De toegevoegde waarde van CT wordt verder geïllustreerd door de observatie dat in vijf van de zeven gevallen (71%) waarin de scanogrammen als onbepaald werden beoordeeld, de dwarsdoorsnede-beelden werden gescoord als zijnde zeker een sigmoid volvulus.

CT wordt vaak gebruikt om darm ischemie te beoordelen, de fundamentele complicatie van sigmoid volvulus. Darm ischemie kan leiden tot infarct, perforatie, en de dood. In onze analyse correleerden CT-tekenen slecht met endoscopisch of chirurgisch bewezen ischemie in het algemeen. CT bevindingen waren echter wel aanwezig bij alle drie patiënten met darmnecrose, wat duidt op een hogere gevoeligheid als er sprake is van een duidelijk infarct. De resultaten van sommige eerdere studies suggereren dat de CT-bevindingen van ischemie ongevoelig en niet-specifiek zijn, maar andere hebben een hoge gevoeligheid aangetoond in de detectie van darmwandcompromittering en een goede correlatie met de mate van ischemie of infarct .

Onze studie had verschillende beperkingen. Ten eerste, de steekproefgrootte geanalyseerd was relatief klein. Lage ziekteprevalentie beperkt de haalbaarheid van een grootschalige studie. Ten tweede werden alle beelden geanalyseerd door radiologen die de uiteindelijke diagnose kenden, en deze kennis kan de score van specifieke beeldvormende tekens hebben vertekend op basis van de vooraf bepaalde veronderstellingen van een scorer. Wij controleerden deze factor tot op zekere hoogte door drie beoordelaars te gebruiken. Ten derde werden sommige beeldvormingskenmerken van sigmoid volvulus subjectief en zonder numerieke criteria beoordeeld. Om voor deze factor te corrigeren, gebruikten wij consensus in gevallen van inter-waarnemer discrepantie. Ten vierde, gevallen werden geïdentificeerd door een specifieke International Classification of Diseases code en endoscopische of chirurgisch-pathologische bevestiging, dus gevallen kunnen gemist zijn als ze niet juist gecodeerd waren. Onze inclusiecriteria kunnen een selectiebias hebben veroorzaakt in de richting van patiënten met een ernstiger ziekte die zou leiden tot chirurgie en de daaruit voortvloeiende chirurgisch-pathologische evaluatie. Ten vijfde kan de gevoeligheid voor het wervelteken onderschat zijn omdat er geen multiplanaire reconstructies werden gemaakt. Coronale reconstructies werden gebruikt wanneer beschikbaar, en zij werden over het algemeen als nuttig beschouwd. Tenslotte gebruikten wij geen controlegroep van potentiële entiteiten die volvulus kunnen imiteren om de voorspellende waarden en specificiteit van beeldvormende tekens te evalueren. Hoewel het een uitdaging zou zijn om op systematische wijze een geschikte vergelijkingsgroep te kiezen, zou deze opzet een geschikte weg voor verder onderzoek zijn.

We concluderen dat CT van patiënten met sigmoïd volvulus een spectrum van bevindingen laat zien die kunnen worden benaderd met het gebruik van gevestigde en nieuwe beeldvormende tekenen, maar dat indeterminate kenmerken aanwezig kunnen zijn bij een kwart van de patiënten. De noodzaak om meerdere beeldvormende tekens te beoordelen wordt ondersteund door de relatief lage gevoeligheid van verschillende bevindingen waarvan algemeen wordt aangenomen dat ze gevoelig zijn (bv. het wervelteken en het noordelijke blootstellingsteken). Wij suggereren het X-marks-the-spot teken als een marker van meer volledige volvulus en het split-wall teken als een marker van minder ernstige verdraaiing. CT-tekens waren niet effectief in het voorspellen van de aanwezigheid van pathologisch bewezen ischemie totdat er sprake was van openhartige darmnecrose. Aanvullend onderzoek om te bepalen of beeldvormende tekenen van sigmoid volvulus prognostische waarde hebben zou interessant zijn.