Inleiding

Alopecia areata is een veel voorkomende vorm van alopecia bij de mens. Het is de op één na meest voorkomende vorm van niet-schurende alopecia, waaraan tot 2% van de bevolking op een bepaald moment in zijn leven lijdt. Genetica en immuniteit zijn de belangrijkste factoren die tot de ziekte bijdragen. Auto-immuun activiteit in de haarfollikel is in verband gebracht met verstoring van de haarcyclus en alopecia. Alopecia areata vertoont een variabel verloop dat hardnekkig kan zijn, vooral wanneer het haarverlies omvangrijk is. Het kan zich in verschillende patronen presenteren, waarvan het meest voorkomende het patchy patroon is, dat meestal wordt gezien als afgeronde alopecische gebieden meestal op de hoofdhuid, maar kan evolueren naar totaal haarverlies op alleen de hoofdhuid (alopecia totalis) en totaal haarverlies op de hoofdhuid en het lichaam (alopecia universalis),.

Hoewel de exacte pathogenese onduidelijk blijft, wordt alopecia areata verondersteld een multifactoriële etiologie te hebben waarbij genetische aanleg, immuniteit en omgevingsfactoren een rol spelen. Genoomwijde studies hebben associaties bevestigd van alopecia areata met menselijke leukocyte antigen (HLA) genen. Onder andere het HLA-DQB1*03 allel kan een belangrijke marker zijn voor de gevoeligheid voor alopecia areata. Er zijn meerdere genetische loci geïdentificeerd die in verband worden gebracht met alopecia areata, en vele daarvan zijn betrokken bij de immuunfunctie. Eén locus in het bijzonder, die genen bevat die coderen voor natural killer cell receptor D (NKG2D), NKG2DL3-ligand en vroeg retinoïnezuur 1L-transcript (ook ULBP6 genoemd), werd op unieke wijze betrokken bij alopecia areata en niet bij andere auto-immuunziekten. Dit suggereert een sleutelrol in de pathogenese. Onder de omgevingsfactoren zijn emotionele of fysieke stress, vaccinaties en infecties gemeld als mogelijke triggers.

De haarfollikel is een bevoorrechte plaats van het immuunsysteem, waardoor auto-immuunreacties tegen auto-antigenen die in de follikel tot uitdrukking komen, worden voorkomen. Dit wordt bereikt door verschillende strategieën, waaronder een lage expressie van de klasse I- en II-moleculen van het major histocompatibility complex, die normaliter de natural killer (NK)-cellen stimuleren, en een hoge expressie van de macrofaagremmende factor (MIF) en de natural killer cell inhibitor. Dit voorkomt infiltratie van een subtype T-lymfocyten, CD56+ NKG2D+ natural killer cellen.

Verlies van immuunprivilege resulteert in accumulatie van mestcellen en CD56+ NKG2D+ natural killer cellen rond de haarfollikel, wat leidt tot versterkte productie van tumornecrosefactor-α en interferon-γ, die vervolgens expressie van major histocompatibility complex klasse I en klasse II induceert,. Bij alopecia areata is een overwicht van de interferon-γ-route en de verwante cytokines zoals interleukine-2 en interleukine-15 gevonden, evenals een overwicht van cytotoxische T-cellen, beide gemedieerd door Janus kinase (JAK) als hun downstream effector,.

Verschillende behandelingen die doeltreffend lijken te zijn tegen alopecia areata, hebben een immunosuppressief effect. Daartoe behoren steroïden, cyclosporine, methotrexaat, azathioprine, sulfasalazine en biologische geneesmiddelen. Van de therapeutische alternatieven die in de literatuur zijn beschreven, is alopecia areata in verschillende rapporten en gevalseries met succes behandeld met simvastatine en ezetimibe. Dit is een off-label behandeling die voor de behandeling van deze pathologie is gemeld, hetgeen erop wijst dat deze combinatie een doeltreffende therapie zou kunnen zijn. Er zijn echter gemengde resultaten, met zowel haarrepopulatie als series die geen respons melden bij het gebruik ervan,,

Simvastatine, een 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A-reductase (statine)-remmer, vermindert atherogenese en cardiovasculaire morbiditeit. Er is gesuggereerd dat statines een potentieel therapeutisch effect hebben bij alopecia areata, vanwege hun modulatie van de Janus kinase/STAT-route. Ezetimibe, een lipidenverlagend middel dat selectief de intestinale absorptie van cholesterol en fytosterolen remt, zou een immunomodulerend en ontstekingsremmend effect hebben, kennelijk omdat het de afgifte van cytokinen door lymfocyten beïnvloedt.Het therapeutische mechanisme blijft onbekend, maar zou een vermindering van cytokinen, remming van de Janus kinase/STAT-route en een toename van regulatoire T-cellen kunnen inhouden.

Gevalverslag

We presenteren een 23-jarige vrouwelijke patiënte met een voorgeschiedenis van atopische dermatitis in de kindertijd, zonder andere persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van belang. Zij kwam voor een driejarige geschiedenis van alopecische plaques die begonnen op de hoofdhuid en zich uitbreidden naar de rest van de behaarde delen van het lichaam. De aandoening betrof de wenkbrauwen, de wimpers, de schaamstreek en de okselstreek en veroorzaakte grote emotionele repercussies en moeilijkheden bij het uitvoeren van sociale activiteiten. De patiënt was behandeld met verschillende therapieën met goede therapietrouw, zonder totale of gedeeltelijke repopulatie na behandeling. Deze omvatten orale, topische en intralesionale corticosteroïden, topische immunotherapie met difenciprone en het gebruik van minoxidil 5% haarlotion.

Bij lichamelijk onderzoek werd totale alopecia op de hoofdhuid, wenkbrauwen, wimpers, oksels en schaamstreek vastgesteld. Bovendien had ze een positieve trektest, zonder nagelveranderingen. Er werd een onderzoek uitgevoerd om comorbiditeiten uit te sluiten, waarbij een volledig bloedbeeld, schildkliertests, vitamine D, lipiden-, lever- en biochemisch profiel binnen normale grenzen lagen. Negatieve antinucleaire en antithyroïde antilichamen.

Door refractorschap op vorige behandelingen, werd haar behandeling met simvastatine en ezetimibe aangeboden, een off-label behandeling die in de literatuur voor de behandeling van deze pathologie werd gerapporteerd. Simvastatine werd voorgeschreven in een dosis van 40 milligram in combinatie met ezetimibe in een dosis van 10 milligram oraal per dag gedurende 60 weken, niet in combinatie met andere therapieën. Klinische en fotografische controles werden, met toestemming van de patiënt, uitgevoerd vóór het begin van de behandeling (figuur 1) en tijdens controles op 2, 8, 16, 24, 36, 44, 52 en 60 weken (figuren 2 en 3) na het begin van het geneesmiddel. Simvastatine en ezetimibe werden na 60 weken gebruik stopgezet, zonder terugval of bijwerkingen na één jaar follow-up.