Background on Emergency Department Overcrowding

Overcrowding treedt op wanneer dienstverleners en processen langzamer functioneren dan de frequentie van nieuwe patiënten die op de SEH arriveren. Wanneer het aanbod van middelen niet kan voldoen aan de vraag naar dienstverlening, ervaren patiënten een lagere kwaliteit van zorg, slechtere gezondheidsresultaten, en melden zij een slechte tevredenheid.

De wachttijd in ED’s kan min of meer worden gecategoriseerd in drie componenten: (1) Deur tot arts, (2) Arts tot dispositie, en (3) Dispositie tot vertrek. De hoeveelheid wachttijd vanaf het moment dat de patiënt de ED binnenkomt tot het moment dat hij een arts ziet, is de grootste factor die de tevredenheid van de patiënt bepaalt. Het is gebleken dat het grootste deel van de tijd die patiënten op de SEH doorbrengen, bestaat uit ‘verwerkingstijd’ voordat ze zelfs maar een arts te zien krijgen.

Vaak hebben patiënten die de SEH bezoeken niet-urgente ziekten of verwondingen. Uit een Amerikaans onderzoek bleek dat meer dan 50% van de SEH-bezoeken niet-urgente gevallen waren die in een andere setting konden worden behandeld. Om dit probleem op te lossen, moeten er betere methoden komen om deze patiënten te identificeren en naar de juiste gezondheidszorgafdelingen over te brengen en om de wachtkamers te optimaliseren op basis van de toestand van de patiënt. Naarmate de ziektekostenverzekering in veel landen steeds duurder wordt en de behoefte aan eerstelijnszorgverleners toeneemt, groeit de noodzaak om de overbevolking in ED’s aan te pakken.

Triage System to Sort and Prioritize Patients

Emergency Departments encounter patients everyday with a wide range of severity of illness and injury. Daarom is het triageproces een vitaal onderdeel van de workflow op de spoedeisende hulp om dringende patiënten te sorteren en te prioriteren voor behandeling. Ineffectieve of ongeorganiseerde triagesystemen leiden ertoe dat patiënten hun arts niet binnen de aanbevolen tijd kunnen bezoeken, zoals blijkt uit de onderstaande tabel:

https://www.cihi.ca/en/HCIC2012_CH2_EN.pdf

Het triagesysteem kan worden geoptimaliseerd met behulp van de Rapid Clinical Examination/ Rapid Medical Evaluation (RCE/RME)-techniek. Momenteel is het gebruikelijk dat triage plaatsvindt bij registratie of door een speciaal opgeleide zorgverlener na registratie. Memorial Health Center heeft het RCE-proces gebruikt om de gemiddelde verblijfsduur (LOS) en het aantal patiënten dat zonder behandeling vertrekt (LWOT) te verminderen. Een kenmerk van RCE is dat patiënten die de ED bezoeken een arts zien die onmiddellijk beoordeelt of ze een spoedeisende (beroerte, pijn op de borst, trauma, enz.) patiënt zijn of een niet-spoedeisende patiënt die kan worden teruggestuurd naar de wachtruimte. Memorial zag een 68% reductie in LOS van opgenomen patiënten en een 50% reductie in LWOT. Meer informatie is beschikbaar in de volgende casestudy:

• Casestudy: Rapid Clinical Examination Results in ED Efficiency at Memorial Health Center

Standaardisatie van het triagesysteem onder zorgverleners op de SEH is ook een belangrijke techniek om de efficiëntie te verbeteren. Om ervoor te zorgen dat alle verpleegkundigen, clinici en artsen dezelfde terminologie en richtlijnen gebruiken om patiënten te sorteren, heeft Hillcrest Hospital de Emergency Severity Index (ESI) ingevoerd. Met ESI personeelstraining en een split-flow model dat spoedeisende en niet spoedeisende patiënten apart behandelt, slaagde Hillcrest erin de LOS en LWOT te verlagen. Een extra techniek werd gebruikt om elk personeelslid te voorzien van een gelamineerd ESI Implementatie Handboek om het personeel te helpen de verschillende triage niveaus te identificeren:.

• Casus Studie: Emergency Severity Index van AHRQ verkort de wachttijd op de afdeling Spoedeisende Hulp van Hillcrest
• Tool: Implementation Guidelines for the Canadian Emergency Department Triage & Acuity Scale (CTAS)

Clinical Decision Unit for Low Acuity Patients

Emergency Departments zijn overvol, deels omdat er niet genoeg fysieke ruimte is om alle patiënten te behandelen. Een mogelijke oplossing voor dit probleem is een fysieke differentiatie van de wachtruimte voor patiënten in verschillende omstandigheden. Eén methode van differentiatie is het scheiden van kritieke patiënten en niet-kritieke patiënten in wachtkamers voor behandeling. Wachtkamers kunnen zelfs fysiek worden onderscheiden in verschillende “zones” voor patiënten op verschillende punten in het wachtproces. Bovendien kunnen patiënten met een lage acuïteit in een aparte ruimte worden behandeld, zoals een Clinical Decision Unit (CDU), om het verkeer op de spoedeisende hulp verder te beperken. Deze methode is door verschillende organisaties in de gezondheidszorg overgenomen onder verschillende namen, waaronder de Fast Track-methode of het split-flow-model.

http://www.mmicglobal.com/interior.php/pid/82/sid/499

In 2004 opende het John Muir Medical Centre in Californië een tijdelijke CDU voor een periode van drie jaar in plaats van een permanente CDU te bouwen. Het was een mobiele chirurgische eenheid met 7 bedden die op de parking van het ziekenhuis werd opgesteld en waar niet-dringende patiënten werden bewaakt en behandeld. De tijdelijke CDU verminderde de wachttijden op de spoedeisende hulp, verbeterde de doorstroming van patiënten, verhoogde de capaciteit van de beschikbare ziekenhuisbedden en zorgde ervoor dat ambulances op drukke momenten niet meer naar de spoedeisende hulp hoefden te komen. Meer over het gebruik van CDU’s om de efficiëntie van de ED te verbeteren is te vinden in deze bronnen:

• Casusstudie: Temporary Clinical Decision Unit at John Muir Medical Centre
• Artikel: Clinical Decision Units gebruiken om de efficiëntie van de spoedeisende hulp te verbeteren
• Tool: Clinical Decision Unit Manual and Protocols

Keeping Patients Vertical

Een extra bewezen techniek om ED overbevolking te verminderen is om patiënten verticaal te houden. Vaak hebben ED’s niet genoeg bedden om binnenkomende patiënten te behandelen. Het idee is om te voorkomen dat niet-dringende patiënten onnodig bedruimte in beslag nemen als ze op een andere manier kunnen worden behandeld. Bijvoorbeeld door een wachtruimte voor labonderzoeken in te richten met stoelen en ligzetels in plaats van patiënten vanuit bedden te laten wachten op hun testresultaten. Een andere methode is om waar mogelijk te kiezen voor orale medicatie in plaats van intraveneuze (IV) injecties om patiënten met een lage acuiteit rechtop te houden en zo minder ruimte in beslag te nemen. Meer informatie en manieren om patiënten verticaal te houden op de SEH:

• Artikel: Keeping Patients Vertical in the Emergency Department

Lean Process and Tools

Lean processen en tools kunnen worden gebruikt om trends te voorspellen, stappen zonder toegevoegde waarde te identificeren en verspilling in elke werkstroom te elimineren. Toen lean-technieken werden toegepast op de afdeling spoedeisende hulp in het Florida Hospital in Orlando, zag de organisatie een daling van de LOS, en stijgingen van het aantal patiëntenbezoeken per maand, het percentage patiënten dat de algehele zorg op de afdeling hoog inschatte en het aantal opnames per maand. Ze bespaarden ook 5,3 miljoen dollar na twee jaar van implementatie. De casestudy hieronder beschrijft het ‘lean’ ED zorgmodel van het ziekenhuis en de resultaten die door de implementatie zijn bereikt. Value stream mapping is een nuttig lean proces hulpmiddel dat kan worden gebruikt om inefficiënties in bestaande ED werkstromen te onderzoeken.

• Casusstudie: Hoe Florida Hospital Orlando een Lean proces gebruikte om miljoenen dollars te besparen en de doorlooptijd van de spoedeisende hulp te verkorten
• Artikel: Wat is waardestroom in kaart brengen?

Key Takeaways

Er zijn een aantal gedemonstreerde strategieën voor het aanpakken van het probleem van overbevolking van de ED en de bijbehorende lange wachttijden. Een aantal innovatieve procesverbeteringen kunnen worden gebruikt om de zorg en tevredenheid van ED patiënten te verbeteren. Standaardisatie van processen, gebruik van op bewijs gebaseerde zorgprotocollen en optimaal gebruik maken van de beschikbare ruimte zijn de sleutel tot verbeteringen op de spoedeisende hulp. Samenwerken met intramurale delen van het ziekenhuis om de doorstroming te verbeteren, evenals het identificeren van in de gemeenschap gebaseerde middelen om voor niet-spoedeisende patiënten te zorgen, zijn ook mogelijke strategieën.

• Hoe kan onnodig gebruik van de gezondheidszorg worden voorkomen?