Dyskusja

Rozpoznanie spektrum wyglądu TK wolego odbytu esicy jest ważne, mimo że w przeszłości jednostka ta była rozpoznawana radiograficznie. W największym opublikowanym badaniu retrospektywnym, jakie udało nam się zidentyfikować (z Turcji, obszaru endemicznego występowania wolego odbytu), zwykłe zdjęcie radiologiczne było diagnostyczne w 460 z 708 przypadków (65%). Tylko 38% pacjentów w naszym badaniu było poddanych badaniu radiologicznemu, a 10% miało wykonaną lewatywę barytową przed interwencją. Podejrzewamy, że podobne praktyki obrazowania są szeroko rozpowszechnione. Tomografia komputerowa jest obecnie badaniem diagnostycznym z wyboru dla niespecyficznych problemów żołądkowo-jelitowych i często jest wykonywana jako pierwsza.

Oceniliśmy czułość przekrojowych ustaleń obrazowych, które, według naszej wiedzy, nie były wcześniej badane. Objaw wiru jest dobrze rozpoznawany jako objaw wgłobienia różnych części przewodu pokarmowego, ale jego wrażliwość na wgłobienie esicy nie została oceniona. W naszej serii objaw wiru był obecny tylko w 12 z 21 przypadków (57%), co wskazuje na potrzebę wykonania dodatkowych badań obrazowych w celu wykrycia wady esicy. Umiarkowane lub ciężkie poszerzenie esicy i obecność co najmniej jednego punktu przejściowego w esicy były bardzo czułe, ale niedrożność z jakiejkolwiek przyczyny może spowodować poszerzenie i punkt przejściowy, co czyni te objawy niespecyficznymi. Oczekiwano, że ocena obecności dwóch punktów przejściowych będzie bardziej specyficzna. Ku naszemu zaskoczeniu, dwa punkty przejścia zostały wykryte tylko w 12 z 21 przypadków (57%). Ponadto zaobserwowaliśmy, że w pięciu z 21 przypadków (24%) nie można było z całą pewnością potwierdzić obecności wolego odbytu esicy za pomocą obrazowania przekrojowego. To odkrycie podkreśla, że wcześniej niedoceniane spektrum wyglądu choroby jest obecne w tomografii komputerowej i że nie każdy pacjent będzie miał wyniki, których można oczekiwać przy całkowitym skręcie krezki.

Zidentyfikowaliśmy dwa nowe objawy wolemii esicy, które mają odzwierciedlać patofizjologiczne cechy wolemii. Obecność dwóch krzyżujących się punktów przejściowych esicy w jednym miejscu nazywamy znakiem X-marks-the-spot (ryc. 1A, 1B, 1C). Objaw ten odzwierciedla całkowity skręt dwóch kończyn pętli jelitowej na siebie, przypominający skręt krawata. Oczekiwano, że wynik ten będzie czuły, ale wykryto go tylko w 9 z 21 przypadków (43%). Badania lewatywy barowej zazwyczaj nie pozwalają na ocenę stanu proksymalnej esicy, ponieważ kolumna kontrastu nie przechodzi przez dystalne przejście. Dlatego ogólnie zakładano, że proksymalna esica również ma ostre przejście z powodu całkowitego skrętu, ale to założenie nie zostało potwierdzone w obrazowaniu przekrojowym.

U kilku pacjentów stwierdzono subtelniejsze skręcenie pojedynczej kończyny dystalnej esicy, które spowodowało wizualne oddzielenie ścian pętli przez tłuszcz krezkowy (split-wall sign) (ryc. 2A, 2B, 2C, 2D). Pojedyncza pętla przybiera kształt dwuwklęsły lub C z powodu efektu masy przylegającego tłuszczu w jej środkowej części, przez co wydaje się, że są to dwie odbarczone pętle jelitowe. Objaw rozszczepu ściany stwierdzono u 11 z 21 pacjentów (52%).

Podejrzewamy, że objaw rozszczepu ściany reprezentuje wcześniejszy etap skrętu lub skręt o mniejszym zakresie, a znak X wynika z większego stopnia skrętu. Skręcenie dystalnej części esicy może być prekursorem pełniejszego skrętu obejmującego zarówno kończynę wstępującą, jak i zstępującą. Alternatywnie, objaw „split-wall” może być wynikiem rozprostowania poprzedniego, pełnego skrętu. Kiedy obie kończyny są całkowicie skręcone wokół siebie, ciasnota skrętu może uniemożliwić uwidocznienie związanego tłuszczu krezkowego. Sugestia ta została potwierdzona statystycznie, gdy analiza ilorazu szans wykazała odwrotną korelację między tymi dwoma objawami. Użyteczność znaków X-marks-the-spot i split-wall jest poparta niewielką liczbą przypadków (3/21,14%), w których nie dokonano żadnego z nich.

Oceniliśmy kilka ustalonych ustaleń radiograficznych. W naszej serii, nieokreślone wrażenie radiograficzne było przypisane w siedmiu z 21 pacjentów (33%). To odkrycie jest podobne do tego w poprzednim raporcie, w którym jedna trzecia przypadków została uznana za diagnostycznie trudną. W 86% przypadków rozpoznaliśmy poszerzoną esicę z kształtem odwróconej litery „U”. Wynik ten jest podobny do poprzedniego badania, które wykazało ten wynik w 94% przypadków. Ten sam raport sugerował jednak, że objaw ten jest niespecyficzny. Zamiast tego, rozszerzenie rozszerzonej pętli esicy do lewej przepony okazało się być zarówno czułe jak i specyficzne. Nie zidentyfikowaliśmy tego objawu w naszej próbie badawczej. Oryginalne badanie opisujące objaw północnej ekspozycji wykazało czułość na poziomie 86%, jednak my znaleźliśmy ten objaw tylko w 57% przypadków. Rozbieżności te mogą wynikać częściowo z różnic w technice lub punktacji tych objawów. Użyliśmy skanogramów, które są uzyskiwane z pacjentem w pozycji leżącej, podczas gdy w kilku poprzednich badaniach oceniano radiogramy w pozycji leżącej i stojącej. Technika skanogramu może również akcentować aspekty ustaleń jelita inaczej niż radiografia.

Znak ziarna kawy jest uważany za specyficzny dla diagnozy volvulus esicy . Objaw ten został zidentyfikowany u 76% pacjentów w naszej serii i może być najlepszą początkową cechą sugerującą wole esicy. Lokalizacja wierzchołka pętli nie ma jednak istotnego wpływu na rozpoznanie, mimo powszechnego przekonania, że klasycznie esica skierowana jest w stronę prawego górnego kwadrantu. W naszym badaniu u takiej samej liczby pacjentów pętle esicy znajdowały się w linii środkowej lub po lewej stronie. Najbardziej czułym wynikiem badania radiograficznego w naszej serii był brak gazu w odbytnicy na skanogramie, ale tego wyniku należałoby się spodziewać w każdym przypadku niedrożności. Brak gazu w odbytnicy słabo jednak korelował z dekompresją odbytnicy na obrazach przekrojowych. Należy zachować ostrożność przy wyciąganiu wniosków dotyczących obecności lub braku zawartości odbytnicy na radiogramach supine.

Znaleźliśmy proksymalne rozszerzenie okrężnicy w około połowie przypadków, podobne do ustaleń w poprzednim badaniu . Pięć z siedmiu skanogramów uznanych za nieokreślone wykazało proksymalne poszerzenie okrężnicy, a to odkrycie przyczyniło się do niepewności diagnostycznej. Ponieważ żaden znak radiograficzny nie jest wysoce czuły, istnieje rola dla przekrojowych znaków obrazowych. Wyniki naszej analizy podgrup sugerują, że jeśli radiogramy są nieokreślone, objawy rozszczepu ściany i wiru mogą być bardziej pomocne niż objawy pełniejszego skrętu (dwa punkty przejściowe i znak X). Dodatkową wartość tomografii komputerowej ilustruje obserwacja, że w pięciu z siedmiu przypadków (71%), w których skanogramy oceniono jako nieokreślone, obrazy przekrojowe oceniono jako zdecydowanie wskazujące na wole esicy.

TK jest często wykorzystywana do oceny niedokrwienia jelita, podstawowego powikłania wolego odbytu. Niedokrwienie jelita może prowadzić do zawału, perforacji i zgonu. W naszej analizie objawy TK słabo korelowały z endoskopowo lub chirurgicznie potwierdzonym niedokrwieniem. Jednak wyniki TK były obecne u wszystkich trzech pacjentów z martwicą jelita, co sugeruje większą czułość, jeśli obecny jest szczery zawał. Wyniki niektórych wcześniejszych badań sugerują, że wyniki CT niedokrwienia są niewrażliwe i niespecyficzne, ale inne wykazały wysoką czułość w wykrywaniu kompromisu ściany jelita i dobrą korelację z zakresem niedokrwienia lub zawału .

Nasze badanie miało kilka ograniczeń. Po pierwsze, wielkość analizowanej próby była stosunkowo niewielka. Niska częstość występowania choroby ogranicza wykonalność badania na dużą skalę. Po drugie, wszystkie obrazy były analizowane przez radiologów, którzy znali ostateczną diagnozę, a ta wiedza mogła wpływać na punktację określonych objawów obrazowych w oparciu o z góry ustalone założenia osoby oceniającej. Kontrolowaliśmy ten czynnik do pewnego stopnia, używając trzech recenzentów. Po trzecie, niektóre cechy obrazowe wolego odbytu esicy były oceniane subiektywnie i bez kryteriów liczbowych. Aby skorygować ten czynnik, użyliśmy konsensusu w przypadkach rozbieżności międzyobserwacyjnych. Po czwarte, przypadki zostały zidentyfikowane przez określony kod Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i potwierdzenie endoskopowe lub chirurgiczno-patologiczne, więc przypadki mogły zostać pominięte, jeśli nie były odpowiednio zakodowane. Nasze kryteria włączenia mogły narzucić stronniczość wyboru w kierunku pacjentów, którzy mieli cięższą chorobę, która doprowadziłaby do operacji i wynikającej z niej oceny chirurgiczno-patologicznej. Po piąte, czułość dla objawu wiru mogła być niedoszacowana, ponieważ nie wykonano wielopłaszczyznowych reformulacji. Rekonstrukcje koronalne były używane, gdy były dostępne, i były ogólnie uważane za pomocne. Wreszcie, nie użyliśmy grupy kontrolnej potencjalnych jednostek, które mogą naśladować volvulus, aby ocenić wartości predykcyjne i specyficzność objawów obrazowych. Chociaż wybór odpowiedniej grupy porównawczej w sposób systematyczny byłby wyzwaniem, ten projekt byłby odpowiednią ścieżką dalszych badań.

Wnioskujemy, że TK pacjentów z wolem esicy pokazuje spektrum ustaleń, do których można się zbliżyć za pomocą ustalonych i nowych znaków obrazowych, ale że nieokreślone cechy mogą być obecne u jednej czwartej pacjentów. Potrzeba oceny wielu objawów obrazowych jest poparta stosunkowo niską czułością kilku wyników, które ogólnie uznano za czułe (np. objaw wiru i objaw ekspozycji północnej). Sugerujemy znak X jako marker bardziej kompletnego volvulusa i znak rozszczepionej ściany jako marker mniej poważnego skrętu. Objawy CT były nieskuteczne w przewidywaniu obecności patologicznie udowodnionego niedokrwienia, dopóki nie było szczerej martwicy jelita. Dodatkowe badania w celu ustalenia, czy objawy obrazowe wolego odbytu esicy mają wartość prognostyczną, byłyby interesujące.