Discusión

El acné rosácea es un trastorno cutáneo facial crónico o de larga duración y el rinofima es la forma más avanzada de esta enfermedad.

En la evolución del acné rosácea hay 4 etapas:

Estadio I (vascular) – aparece alrededor de los 20 años y se caracteriza por un enrojecimiento repentino de la cara y el cuello, con sensación de calor intenso. Los factores responsables de estos hechos son: el cambio de temperatura, la ingesta de bebidas calientes, alcohol o comida picante

Estadio II – aparece alrededor de los 30 años y se caracteriza clínicamente por un enrojecimiento facial permanente asociado a telangiectasias localizadas en nariz, mejilla y frente.

Estadio III- aparece alrededor de los 40 años y se caracteriza por pápulas y pústulas inflamatorias sobre un fondo eritematoso. Las lesiones se extienden a zonas alrededor de los ojos y la boca, sin cicatrices y la piel es sensible, con intolerancia a la aplicación de crema local.

Estadio IV – aparece alrededor de los 50 años y se caracteriza clínicamente por una piel roja y gruesa, con estrías púrpuras y nódulos localizados en la nariz, la oreja y la región cigomática

El diagnóstico es fácil de establecer incluso en el primer estadio. El examen clínico revela una nariz agrandada, con piel eritematosa y gruesa y tumores de diferentes tamaños localizados en la parte externa de la nariz. Pueden aparecer problemas respiratorios y dificultad para comer.

Los cambios histopatológicos pueden diferir considerablemente de un caso a otro, reflejando el aspecto clínico en la presentación. Se observa vasodilatación en la parte superior y media de la dermis, y generalmente, está presente en todos los casos un infiltrado inflamatorio perivascular y perifolicular con linfocitos e histiocitos y, ocasionalmente, plasmocitos. Puede estar presente una dilatación de los vasos linfáticos. Los infiltrados dérmicos pueden acumularse en pequeñas formaciones nodulares y crear granulomas. Pueden observarse histiocitos epitelioides en un patrón tuberculoide y, ocasionalmente, pueden identificarse células gigantes multinucleadas. Pueden constituirse granulomas de cuerpo desconocido alrededor de los almacenes de material necrótico y alrededor de los materiales resultantes después de lacerar y destruir los folículos. Con respecto a la participación folicular puede diferir también de la espongiosis infundibular y la exocitosis, a las alteraciones severas tipo foliculitis pustulosa superficial. En el rinofima, la hiperplasia de las glándulas sebáceas se hace evidente, los conductos sebáceos se agrandan y se llenan de queratina y sebo. Puede ser fibroplasia dérmica y la cantidad de la cantidad de tejido conjuntivo.

El tumor es indoloro y al presionarlo puede aparecer una mayor cantidad de sebo blanquecino con olor fétido.

En las formas gigantescas puede asociarse a un linfedema de la región suborbital, teniendo como consecuencia blefaritis, conjuntivitis y queratitis . En estas situaciones se debe exigir un examen oftalmológico.

El diagnóstico diferencial se realiza con: angiosarcomas, carcinoma escamoso, carcinoma basocelular, carcinoma sebáceo, carcinoma dérmico, metástasis cutáneas especialmente en la neoplasia pulmonar, granuloma facial eozinofílico, hemangioma, cicatrices nasales queloides, linfoma, . En este contexto realizar una biopsia con anestesia local es necesario .

Las posibilidades terapéuticas en el rinofima son :

Láser ( CO2, Argón, Nd: YAG);

Hidrodisección (sistema versajet);

Dermoabrasión mecánica;

Escisión quirúrgica.

El tratamiento con láser, la hidrodisección y la dermoabrasión se utilizan en lesiones de pequeñas dimensiones, al principio de la enfermedad. Cuando la lesión es de grandes dimensiones, es necesaria la escisión quirúrgica clásica. La disección debe seguir el pericondrio de los cartílagos nasales para evitar la condrolisis. La escisión se realiza en monobloque; la cobertura del defecto cutáneo puede realizarse en el mismo tiempo operatorio como en el caso presentado o tras la granulación en casi 14-16 días desde la primera intervención. El injerto de piel se recoge en todo su grosor de las zonas sin pelo y con coloración similar a la de la piel de la cara.

La principal complicación que puede aparecer está representada por la condrolisis de los cartílagos nasales; para evitar esta complicación no se debe utilizar el bisturí eléctrico y la electrocoagulación que comprometerá la vascularización pericondral.

Para evitar la aparición de condritis postoperatoria debe administrarse antibioterapia antiestafilocócica tanto de forma sistémica como local.