Discussão

O reconhecimento do espectro das aparências da TC do vólvulo sigmóide é importante mesmo que esta entidade tenha sido diagnosticada radiograficamente no passado. No maior estudo retrospectivo publicado que identificámos (da Turquia, uma área com vólvulo sigmóide endémico), as radiografias simples foram diagnosticadas em 460 de 708 casos (65%) . Apenas 38% dos pacientes do nosso estudo tinham sido submetidos a radiografia e 10% tinham sido submetidos a enema de bário antes da intervenção. Suspeitamos que práticas de imagem semelhantes estejam disseminadas. A TC é o exame diagnóstico de escolha atual para problemas gastrintestinais inespecíficos e é freqüentemente realizada primeiro.

Avaliamos a sensibilidade dos achados de imagens transversais que, ao nosso conhecimento, não foram estudados antes. O sinal de turbilhão é bem reconhecido como sinal de vólvulo de várias partes do trato gastrointestinal, mas sua sensibilidade ao vólvulo sigmóide não foi avaliada. Em nossa série, um sinal de redemoinho esteve presente em apenas 12 de 21 casos (57%), o que indica a necessidade de sinais de imagem adicionais do vólvulo sigmóide. A dilatação moderada ou grave do sigmóide e a presença de pelo menos um ponto de transição do cólon sigmóide foram altamente sensíveis, mas a obstrução de qualquer causa pode causar dilatação e um ponto de transição, o que torna esses sinais inespecíficos. A avaliação da presença de dois pontos de transição deve ser mais específica. Para nossa surpresa, dois pontos de transição foram detectados em apenas 12 de 21 casos (57%). Além disso, observamos que cinco dos 21 casos (24%) não puderam ser confirmados com segurança como vólvulos sigmóides com imagens de corte transversal. Este achado enfatiza que um espectro previamente não apreciado de aparições da doença está presente nas tomografias e que nem todos os pacientes terão achados que se esperaria com torção mesentérica completa.

Identificamos dois novos sinais de vólvulo sigmóide destinados a refletir as características fisiopatológicas do vólvulo. Chamamos à presença de dois pontos de transição sigmóides de cruzamento em um único local o sinal X-mark-the-spot (Fig. 1A, 1B, 1C). Este sinal reflete uma torção completa de dois membros de um laço intestinal sobre si mesmos, assemelhando-se a um laço de torção. Este achado era esperado ser sensível, mas foi detectado em apenas nove de 21 casos (43%). Estudos de enema de bário geralmente não avaliam o estado do sigmóide proximal porque a coluna de contraste não passa a transição distal. Portanto, foi geralmente assumido que o sigmóide proximal também teve uma transição aguda devido a uma torção completa, mas esta suposição não foi confirmada na imagem transversal.

Pacientes com torção mais sutil de um único membro do sigmóide distal que causou a separação visual das paredes das alças por gordura mesentérica (sinal de parede dividida) (Fig. 2A, 2B, 2C, 2D). O laço único assume uma forma bilobada ou em C devido ao efeito da massa da gordura adjacente na sua porção média, fazendo com que pareça ser dois loops intestinais descomprimidos. Um sinal de parede dividida foi encontrado em 11 dos 21 pacientes (52%).

Suspeitamos que o sinal de parede dividida representa um estágio inicial de torção ou uma torção de menor extensão e que o sinal de X-mark-the-spot resulta de um maior grau de torção. A torção da porção distal do sigmóide pode ser um precursor para uma torção mais completa envolvendo tanto os membros ascendentes quanto os descendentes. Alternativamente, o sinal de parede dividida pode ser o resultado da destorção de uma torção anterior completa. Quando os dois membros estão completamente torcidos um ao redor do outro, o aperto da torção pode impedir a visualização da gordura mesentérica envolvida. Esta sugestão foi confirmada estatisticamente quando a análise de odds ratio mostrou uma correlação inversa entre os dois sinais. A utilidade dos sinais X-mark-the-spot e split-wall é suportada pelo pequeno número de casos (3/21,14%) em que nenhum dos dois sinais foi encontrado.

Avaliamos vários achados radiográficos estabelecidos. Em nossa série, uma impressão radiográfica indeterminada foi atribuída em sete dos 21 pacientes (33%). Esse achado é semelhante ao de um relato anterior, no qual um terço dos casos foi considerado um desafio diagnóstico. Identificamos um sigmóide ahaustral distendido com forma de U invertido em 86% dos casos. Este achado é semelhante a um estudo anterior que mostrou o achado em 94% dos casos. O mesmo relatório, entretanto, sugeriu que este sinal não é específico. Ao invés disso, foi encontrada extensão da alça sigmóide distendida para a hemidiafragma esquerda como sendo ao mesmo tempo sensível e específica. Não identificamos este sinal em nossa amostra de estudo. O estudo original descrevendo o sinal de exposição ao norte relatou uma sensibilidade de 86%, entretanto, encontramos este sinal em apenas 57% dos casos. Essas disparidades podem ser atribuídas em parte a diferenças na técnica ou na pontuação desses sinais. Foram utilizadas ecografias, que são obtidas com a supina do paciente, enquanto em vários estudos anteriores foram avaliadas radiografias supina e vertical. A técnica do escanograma também pode acentuar aspectos dos achados intestinais de forma diferente da radiografia.

Pensa-se que o sinal do grão de café é específico para o diagnóstico do vólvulo sigmóide. Este sinal foi identificado em 76% dos pacientes de nossa série e pode ser a melhor característica inicial sugerindo vólvulo sigmóide. A localização do ápice do laço, no entanto, não contribui significativamente para o diagnóstico, apesar da crença popular de que o vólvulo sigmóide aponta classicamente para o quadrante superior direito. Em nosso estudo, igual número de pacientes apresentava loops sigmóides na linha média ou à esquerda. O achado radiográfico mais sensível em nossa série foi a ausência de gás retal no escaneamento, mas esse achado seria esperado em qualquer caso de obstrução. A ausência de gás retal, entretanto, correlacionou mal com a descompressão retal em imagens de corte transversal. Deve-se ter cuidado em tirar conclusões sobre a presença ou ausência de conteúdo retal em radiografias supinas.

Encontramos dilatação do cólon proximal em aproximadamente metade dos casos, semelhante aos achados de um estudo anterior . Cinco das sete radiografias consideradas indeterminadas mostraram dilatação do cólon proximal, e este achado contribuiu para a incerteza diagnóstica. Como nenhum sinal radiográfico é altamente sensível, há um papel para os sinais de imagem transversais. Os resultados da nossa análise subgrupo sugerem que, se as radiografias forem indeterminadas, os sinais de parede dividida e de torção podem ser mais úteis do que os sinais de torção mais completa (dois pontos de transição e o sinal X-mark-the-spot). O valor aditivo da TC é ainda ilustrado pela observação de que em cinco dos sete casos (71%) em que os escanogramas foram graduados indeterminadamente, as imagens transversais foram pontuadas como definitivamente mostrando vólvulo sigmóide.

TC é freqüentemente utilizada para avaliar a isquemia intestinal, a complicação fundamental do vólvulo sigmóide. A isquemia intestinal pode progredir para infarto, perfuração e morte. Em nossa análise, os sinais da TC correlacionaram-se mal com a isquemia endoscópica ou cirurgicamente comprovada em geral. No entanto, os achados da TC estavam presentes nos três pacientes com necrose intestinal, sugerindo maior sensibilidade se o infarto franco estiver presente. Resultados de alguns estudos anteriores sugerem que os achados tomográficos de isquemia são insensíveis e inespecíficos, mas outros demonstraram alta sensibilidade na detecção de comprometimento da parede intestinal e boa correlação com a extensão da isquemia ou infarto .

Nosso estudo teve várias limitações. Em primeiro lugar, o tamanho da amostra analisada foi relativamente pequeno. A baixa prevalência da doença limita a viabilidade de um estudo em larga escala. Segundo, todas as imagens foram analisadas por radiologistas que sabiam o diagnóstico final, e esse conhecimento pode ter distorcido a pontuação de sinais de imagem específicos com base nas suposições pré-determinadas de um marcador. Controlamos esse fator até certo ponto, utilizando três revisores. Em terceiro lugar, algumas características de imagem do vólvulo sigmóide foram avaliadas subjetivamente e sem critérios numéricos. Para corrigir esse fator, usamos consenso em casos de discrepância entre observadores. Em quarto lugar, os casos foram identificados por um código específico de Classificação Internacional de Doenças e confirmação endoscópica ou cirúrgico-patológica, portanto, os casos podem ter sido perdidos se não tiverem sido codificados adequadamente. Nossos critérios de inclusão podem ter imposto um viés de seleção para pacientes com doenças mais graves que resultariam em cirurgia e a avaliação cirúrgico-patológica resultante. Quinto, a sensibilidade para o sinal de turbilhão pode ter sido subestimada porque não foram feitas reformas multiplanares. Reconstruções coronais foram utilizadas quando disponíveis, e foram geralmente consideradas úteis. Finalmente, não utilizamos nenhum grupo controle de entidades potenciais que possam imitar os vólvulos para avaliar os valores preditivos e a especificidade dos sinais de imagem. Embora fosse um desafio escolher um grupo de comparação apropriado de forma sistemática, este desenho seria uma via apropriada para pesquisas posteriores.

Concluímos que a TC de pacientes com vólvulos sigmóides mostra um espectro de achados que pode ser abordado com o uso de sinais de imagem estabelecidos e novos, mas que características indeterminadas podem estar presentes em um quarto dos pacientes. A necessidade de avaliar para múltiplos sinais de imagem é suportada pela sensibilidade relativamente baixa de vários achados que têm sido geralmente presumidos como sensíveis (por exemplo, o sinal de turbilhão e o sinal de exposição norte). Sugerimos o sinal do ponto X como um marcador de vólvulo mais completo e o sinal de parede dividida como um marcador de torção menos grave. Os sinais de TC foram ineficazes para prever a presença de isquemia patologicamente comprovada até que houvesse necrose intestinal franca. Investigação adicional para determinar se os sinais de imagem do vólvulo sigmóide têm valor prognóstico seria de interesse.