Informação de fundo da condição

Bronquite crônica é um subconjunto de doença pulmonar obstrutiva crônica definida por uma tosse produtiva por pelo menos 3 meses de duração em cada um de 2 anos consecutivos, que pode incluir uma exacerbação aguda do aumento da produção e purulência da expectoração, e aumento da dispnéia. Um aumento da frequência respiratória e sibilância, letargia e temperatura elevada são geralmente indicativos de uma exacerbação aguda da bronquite crônica, que geralmente é causada por um vírus. A medida do volume de fluxo expiratório é recomendada junto com a saturação de oxigênio em casos moderados a severos, enquanto culturas de expectoração não são rotineiramente recomendadas.1

Drug (Product Monograph)2, 3

Categoria: Levofloxacina, o isômero L do racemato deloxacina, é um membro da classe dos antibióticos fluoroquinolona.

Mecanismo de Ação: A levofloxacina exerce sua ação inibindo as topoisomerases II (DNA giroses) e IV, que interferem na replicação, transcrição, reparação e recombinação do DNA bacteriano.

Indicações: Levofloxacina é indicada para o tratamento de adultos com trato respiratório superior e inferior, estrutura da pele e infecções do trato urinário.

Dose & Duração: A dose recomendada é de 500mg i.v./oral uma vez ao dia durante 7 dias (curso normal de terapia) ou 750mg i.v./oral uma vez ao dia durante 5 dias (curso curto de terapia).

Metodologia da Revisão Sistemática

Pergunta de Pesquisa:

Em ensaios randomizados controlados duplamente cegos (TCLE DB), a levofloxacina (terapia normal e de curta duração) oferece uma vantagem terapêutica significativa em termos de mortalidade ou morbidade quando comparada com outras fluoroquinolonas ou outras classes de agentes antibacterianos no tratamento de pacientes adultos com exacerbações agudas da bronquite crônica?

Princípios de avaliação: Foram avaliados criticamente ensaios controlados duplamente cegos e randomizados comparando levofloxacina com outras fluoroquinolonas ou outras classes de agentes antibacterianos em pacientes adultos com exacerbações agudas de bronquite crônica. O impacto terapêutico foi avaliado de acordo com a seguinte hierarquia de resultados de saúde – mortalidade, eventos adversos graves não fatais, qualidade de vida, retiradas devido a eventos adversos, taxas de resposta clínica (resolução clínica dos sinais e sintomas de infecção), taxas de resposta microbiológica (erradicação bacteriológica do patógeno causador) e outros eventos adversos (por exemplo, reacções alérgicas).

Estratégia de pesquisa: Bases de dados pesquisadas: Medline, EMBASE e Biblioteca Cochrane (de 1966 a fevereiro de 2008); a submissão do fabricante, e referências de artigos de revisão. Palavras-chave de pesquisa incluídas: “levofloxacin” ou “Levaquin”, “ensaio controlado randomizado” e “exacerbações agudas da bronquite crônica”:

Seven DB RCTs preencheram os critérios de inclusão, comparando levofloxacin com moxifloxacin, gemifloxacin, azitromicin, ou cefuroxime-axetil (Urueta-Robledo et al 2006, Hautamaki et al 2001, Sethi et al 2004, Zervos et al 2005, Amsden et al 2003, Davies et al 1999, e Shah et al 1999).4-10

Resultados:

Levofloxacina versus outras fluoroquinolonas

Baseado em três TCR duplo cego em 1522 pacientes adultos com exacerbações agudas da bronquite crônica, levofloxacina oral 500mg por 7 dias não foi significativamente diferente da moxifloxacina oral 400mg diários por 5 dias (Urueta-Robledo et al 2006, Hautamaki et al 2001)4, 5 ou gemifloxacina oral 320mg diários por 5 dias (Sethi et al 2004)6 em termos de mortalidade, retiradas totais ou retiradas devido a eventos adversos. Hautamaki et al e Sethi et al não mostraram diferenças significativas entre os grupos de tratamento em termos de eventos adversos graves não fatais; Hautamaki et al e Urueta-Robledo et al não mostraram diferenças significativas na resposta clínica ou bacteriológica, e Sethi et al não mostraram diferenças significativas no total de eventos adversos. A taxa de sucesso clínico no ensaio de Sethi et al (definida pela resolução dos sinais e sintomas de exacerbações agudas da bronquite crónica que não requerem terapia antibacteriana adicional) foi significativamente melhor 28-35 dias após a terapia (mas não aos 9-11 ou 14-21 dias após a terapia) com gemifloxacina em comparação com a levofloxacina (grupo gemifloxacina, uma ARR = 10%, NNT = 10).6

Urueta-Robledo et al. não relataram eventos adversos graves não fatais ou eventos adversos totais. Hautamaki et al. não relataram eventos adversos totais.

Levofloxacina versus outras classes de agentes antibacterianos

Baseado em quatro DBRCTs em 1431 pacientes adultos aleatorizados com exacerbações agudas de bronquite crônica, levofloxacina oral 500mg diários por 7-10 dias foi comparado a uma dose única de 2000mg de azitromicina oral (Zervos et al 2005)7, azitromicina oral 500mg por 1 dia e depois 250mg diários por 4 dias (Amsden et al 2003)8, ou 500mg de cefuroxima-axetil por 7 dias (Davies et al 1999)9 ou 7-10 dias (Shah et al 1999)10. Zervos et al, Davies et al, e Shah et al não mostraram diferenças significativas entre os grupos de tratamento em termos de mortalidade total. Além disso, o estudo de Davies et al não mostrou diferenças significativas entre os grupos de tratamento em termos de eventos adversos graves não fatais, resposta clínica ou bacteriológica, retiradas totais, retiradas devido a eventos adversos, ou eventos adversos totais. Shah et al mostraram uma melhora estatisticamente significativa na taxa de cura clínica em pacientes que receberam levofloxacina no desfecho clínico de 5-14 dias após a terapia, em comparação com cefuroxima-axetil (grupo levofloxacina, uma ARR = 8%, NNT = 12). A taxa de resposta bacteriológica satisfatória definida como erradicação ou suposta erradicação aos 5-14 dias e aos 21-28 dias após a terapia também foi significativamente maior com levofloxacina (grupo levofloxacina, ARR = 17%, NNT=6 e ARR=24%, NNT=4, respectivamente).10

Os ensaios de Zervos et al e Amsden et al não relataram eventos adversos graves não fatais, resposta clínica ou bacteriológica, retiradas totais, retiradas devido a eventos adversos e eventos adversos totais. Shah et al não relataram eventos adversos graves não fatais, total de retiradas e total de eventos adversos. Amsden et al foram o único estudo que não relatou mortalidade.

Conclusões:

Em estudos controlados duplamente cegos e randomizados, a levofloxacina não difere significativamente em relação a outras fluoroquinolonas ou outras classes de antibióticos em resultados clinicamente relevantes para o tratamento de pacientes adultos com exacerbações agudas de bronquite crônica.

1. Diretriz para o Diagnóstico e Gerenciamento de: Exacerbação Aguda da Bronquite Crônica (2001). Alberta Clinical Practice Guidelines.
2. Monografia de Produto: Levofloxacina (Levaquin™). Agente Antibacteriano. Janssen-Ortho Inc., 16 de julho de 2007.
3. eCPS (Compêndio Eletrônico de Farmacêuticos e Especialidades), Mar. 2008
4. Urueta-Robledo, J., Ariza, H., Jardim, J.R., Caballero, A. et al. Moxifloxacin versus levofloxacin contra exacerbações agudas da bronquite crônica: a coorte latino-americana. Respiratory Medicine, 100: 1504-1511, 2006.
5. Hautamaki, D., Bruya, T., Kureishi, A., Warner, J. et al. Moxifloxacin de curta duração (5 dias) versus levofloxacin de 7 dias para tratamento de exacerbações agudas da bronquite crônica. Today’s Therapeutic Trends, 19(2): 117-136, 2001.
6. Sethi, S., Fogarty, C. e Fulambarker, A. Um estudo randomizado e duplo-cego comparando gemifloxacina oral de 5 dias com levofloxacina oral de 7 dias em pacientes com exacerbação aguda da bronquite crônica. Respiratory Medicine, 98: 697-707, 2004.
7. Zervos, M., Breen, J.D., Jorgensen, D.M. e Goodrich, J.M. Novel, formulação em dose única da microsfera de azitromicina versus levofloxacina para o tratamento da exacerbação aguda da bronquite crónica. Infectious Diseases in Clinical Practice, 13(3): 115-121, 2005.
8. Amsden, G.W., Baird, I.M., Simon, S. e Treadway, G. Efficacy and safety of azithromycin vs levofloxacin in the outpatient treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. Tórax, 123: 772-777, 2003.
9. Davies, B.I. e Maesen, F.P.V. Eficácia clínica da levofloxacina em pacientes com exacerbações purulentas agudas da bronquite crônica: a relação com a atividade in-vitro. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 43 (Suppl. C): 83-90, 1999 (estudo de variação de dose).
10. Shah, P.M., Maesen, FPV, Dolmann, A., Vetter, N. et al. Levofloxacin versus cefuroxime axetil no tratamento da exacerbação aguda da bronquite crônica: resultados de um estudo randomizado, duplo-cego. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 43: 529-539, 1999.