Summary

Introduction

Alopecia areata é um tipo comum de alopecia em humanos. É a segunda alopecia não cicatrizante mais comum, afetando até 2% da população em algum momento de suas vidas. A genética e a imunidade são os fatores mais importantes que contribuem para a doença. A actividade auto-imune no folículo capilar tem estado ligada à perturbação do ciclo capilar e à alopecia. Alopecia areata apresenta um curso variável que pode ser persistente, especialmente quando a queda de cabelo é extensa. Pode apresentar-se em vários padrões, sendo o mais comum o padrão irregular, que geralmente é visto como áreas alopécicas arredondadas geralmente no couro cabeludo, mas pode progredir para a perda total de cabelo apenas no couro cabeludo (alopecia totalis) e perda total de cabelo no couro cabeludo e no corpo (alopecia universalis),.

Embora a patogénese exacta não seja clara, pensa-se que os alopecia areata tenham uma etiologia multifactorial envolvendo predisposição genética, imunidade e factores ambientais. Estudos de genoma confirmaram associações de alopecia areata com genes do antígeno leucocitário humano (HLA). O alelo HLA-DQB1*03, entre outros, pode ser um importante marcador de suscetibilidade a alopecia areata. Foram identificados múltiplos loci genéticos associados a alopecia areata, muitos deles envolvidos na função imunológica. Um locus em particular, que contém genes que codificam o receptor de células assassinas naturais D (NKG2D), NKG2DL3 ligante e transcrição precoce do ácido retinóico 1L (também chamado ULBP6); estava unicamente implicado em alopecia areata e não em outras doenças auto-imunes. Isto sugere um papel-chave na patogénese. Entre os factores ambientais, o stress emocional ou físico, vacinações e infecções têm sido relatados como possíveis desencadeadores.

O folículo capilar é um local imunologicamente privilegiado, o que previne a resposta auto-imune contra os auto-antigénios expressos no folículo capilar. Isto é conseguido através de várias estratégias, incluindo a baixa expressão de moléculas de grandes complexos de histocompatibilidade classe I e II, que normalmente estimulam células assassinas naturais (NK), e a alta expressão de fator inibidor de macrófagos (MIF) e inibidor de células assassinas naturais. Isto impede a infiltração de um subtipo de linfócitos T, CD56+ NKG2D+ células assassinas naturais.

Perda de privilégios imunológicos resulta no acúmulo de mastócitos e CD56+ NKG2D+ células assassinas naturais ao redor do folículo piloso, levando à produção amplificada de fator de necrose tumoral-α e interferon-γ, que subseqüentemente induz a expressão de complexos de histocompatibilidade classe I e classe II. Em alopecia areata, foi encontrada uma predominância da via interferon-γ e suas citocinas relacionadas, como a interleucina-2 e interleucina-15, bem como uma predominância de células T citotóxicas, ambas mediadas por Janus kinase (JAK) como seu efeito downstream,.

Vários tratamentos que sugerem ser eficientes contra a alopecia areata, apresentam efeito imunossupressor. Estes incluem esteróides, ciclosporina, metotrexato, azatioprina, sulfasalazina e drogas biológicas. Entre as alternativas terapêuticas descritas na literatura, a alopecia areata tem sido tratada com sucesso com sinvastatina e ezetimibe em vários relatos e séries de casos. Trata-se de um tratamento não indicado para a gestão desta patologia, indicando que esta combinação pode ser uma terapia eficaz. No entanto, há resultados mistos, tanto no repovoamento capilar como nas séries que não apresentam resposta com o seu uso,

Simvastatina, um inibidor de 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A redutase (estatina), reduz a aterogênese e a morbidade cardiovascular. Tem sido sugerido que as estatinas têm um potencial efeito terapêutico nos alopecia areata, devido à sua modulação da via Janus kinase/STAT. Ezetimibe, um agente lipídico que inibe seletivamente a absorção intestinal de colesterol e fitoesteróis, teria um efeito imunomodulador e antiinflamatório, aparentemente porque afeta a liberação de citocinas de linfócitos.Seu mecanismo terapêutico permanece desconhecido, mas pode envolver uma redução de citocinas, inibição da via Janus kinase/STAT e um aumento das células T reguladoras.

Relatório de casos

Apresentamos uma paciente de 23 anos de idade com histórico de dermatite atópica na infância, sem nenhum outro histórico pessoal ou familiar de interesse. Ela consultou para uma história de três anos de placas alopécicas que começaram no couro cabeludo e progrediram para o resto das áreas peludas do corpo. A condição envolvia sobrancelhas, cílios, região púbica e axilar, causando grandes repercussões emocionais e dificuldade em realizar atividades sociais. O paciente tinha sido tratado com várias terapias com boa aderência, sem repovoamento total ou parcial após o tratamento. Estes incluíam corticosteróides orais, tópicos e intralesionais, imunoterapia tópica com diferencial e o uso de minoxidil 5% de loção capilar.

Um exame físico revelou alopecia total no couro cabeludo, sobrancelhas, cílios, axilas e região púbica. Além disso, ela apresentou um teste de tração positiva, sem alterações nas unhas. Foi realizado um estudo para descartar comorbidades, com um hemograma completo, testes de tireóide, vitamina D, lipídios, fígado e perfil bioquímico dentro da faixa de normalidade. Anticorpos antinucleares e antitiróides negativos.

Devido à refratariedade a tratamentos anteriores, foi-lhe oferecido tratamento com sinvastatina e ezetimibe, um tratamento fora do rótulo relatado na literatura para o tratamento desta patologia. A sinvastatina foi prescrita a uma dose de 40 miligramas combinada com ezetimibe a 10 miligramas por via oral diariamente durante 60 semanas, não associada a outras terapias. Os controles clínicos e fotográficos foram realizados, com o consentimento do paciente, antes de iniciar o tratamento (figura 1) e durante os controles às 2, 8, 16, 24, 36, 44, 52 e 60 semanas (figuras 2 e 3) após o início do medicamento. Simvastatina e ezetimibe foram descontinuados após 60 semanas de uso, sem recaídas ou efeitos adversos após um ano de acompanhamento.

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