Discuție

Recunoașterea spectrului de apariții CT ale volvulusului sigmoid este importantă chiar dacă această entitate a fost diagnosticată radiografic în trecut. În cel mai mare studiu retrospectiv publicat pe care l-am identificat (din Turcia, o zonă cu volvulus sigmoidian endemic), radiografiile simple au fost diagnostice în 460 din 708 cazuri (65%) . Doar 38% dintre pacienții din studiul nostru fuseseră supuși unei radiografii și 10% fuseseră supuși unei clisme cu bariu înainte de intervenție. Bănuim că practici imagistice similare sunt larg răspândite. CT este în prezent examenul de diagnosticare de elecție pentru problemele gastrointestinale nespecifice și este adesea efectuat primul.

Am evaluat sensibilitatea rezultatelor imagistice transversale care, după cunoștințele noastre, nu au fost studiate anterior. Semnul de vârtej este bine recunoscut ca fiind un semn de volvulus al diferitelor părți ale tractului gastrointestinal , dar sensibilitatea sa pentru volvulus sigmoidian nu a fost evaluată. În seria noastră, semnul de vârtej a fost prezent doar în 12 din 21 de cazuri (57%), ceea ce indică necesitatea unor semne imagistice suplimentare pentru volvulus sigmoidian. Dilatarea moderată sau severă a sigmoidului și prezența a cel puțin un punct de tranziție a colonului sigmoid au fost foarte sensibile, dar obstrucția de orice cauză poate provoca dilatarea și un punct de tranziție, ceea ce face ca aceste semne să fie nespecifice. Evaluarea prezenței a două puncte de tranziție ar trebui să fie mai specifică. Spre surprinderea noastră, două puncte de tranziție au fost detectate doar în 12 din 21 de cazuri (57%). În plus, am observat că cinci din 21 de cazuri (24%) nu au putut fi confirmate cu încredere ca fiind volvulus sigmoidian cu ajutorul imagisticii transversale. Această constatare subliniază faptul că un spectru neapreciat anterior de apariții ale bolii este prezent pe tomografiile computerizate și că nu fiecare pacient va avea constatări la care ne-am aștepta în cazul unei răsuciri mezenterice complete.

Am identificat două noi semne de volvulus sigmoidian menite să reflecte caracteristicile fiziopatologice ale volvulusului. Numim semnul X-marks-the-spot prezența a două puncte de tranziție sigmoidiană care se intersectează într-o singură locație (Fig. 1A, 1B, 1C). Acest semn reflectă o răsucire completă a două membre ale unei anse intestinale pe ele însele, semănând cu un twist-tie. Se aștepta ca această constatare să fie sensibilă, dar a fost detectată doar în nouă din 21 de cazuri (43%). Studiile prin clismă cu bariu nu evaluează, în general, starea sigmoidului proximal, deoarece coloana de contrast nu trece prin tranziția distală. Prin urmare, s-a presupus, în general, că sigmoidul proximal avea, de asemenea, o tranziție ascuțită din cauza unei răsuciri complete, dar această presupunere nu a fost confirmată la imagistica în secțiune transversală.

Câțiva pacienți au prezentat o răsucire mai subtilă a unui singur membru al sigmoidului distal care a provocat separarea vizuală a pereților buclei de către grăsimea mezenterică (semnul split-wall) (Fig. 2A, 2B, 2C, 2D). Ansa unică ia o formă bilobată sau în formă de C datorită efectului de masă din partea grăsimii adiacente în porțiunea sa mediană, ceea ce o face să pară a fi două anse intestinale decomprimate. La 11 din cei 21 de pacienți (52%) s-a constatat un semn de perete despicat.

Suspectăm că semnul de perete despicat reprezintă un stadiu mai timpuriu al răsucirii sau o răsucire de mai mică amploare și că semnul X-marks-the-spot rezultă dintr-un grad mai mare de răsucire. Răsucirea porțiunii distale a sigmoidului poate fi un precursor al unei răsuciri mai complete care implică atât membrul ascendent, cât și cel descendent. Alternativ, semnul peretelui despicat poate fi rezultatul unei răsuciri complete anterioare. În cazul în care cele două membre sunt complet răsucite una în jurul celeilalte, strânsoarea răsucirii poate împiedica vizualizarea grăsimii mezenterice legate. Această sugestie a fost confirmată statistic atunci când analiza raportului de șanse a arătat o corelație inversă între cele două semne. Utilitatea semnelor X-marks-the-spot și split-wall este susținută de numărul mic de cazuri (3/21,14%) în care nu s-a făcut niciuna dintre constatări.

Am evaluat mai multe constatări radiografice stabilite. În seria noastră, o impresie radiografică nedeterminată a fost atribuită la șapte din 21 de pacienți (33%). Această constatare este similară cu cea dintr-un raport anterior, în care o treime din cazuri au fost considerate dificile din punct de vedere diagnostic. Am identificat un sigmoid ahaustral distins cu o formă de U inversat în 86% din cazuri. Această constatare este similară cu cea dintr-un studiu anterior care a arătat această constatare în 94% din cazuri. Cu toate acestea, același raport a sugerat că acest semn este nespecific. În schimb, s-a constatat că extinderea ansei sigmoidei distensate către hemidiafragmul stâng este atât sensibilă, cât și specifică. Noi nu am identificat acest semn în eșantionul studiului nostru. Studiul original care descrie semnul de expunere nordică a raportat o sensibilitate de 86% , cu toate acestea, noi am găsit acest semn în doar 57% din cazuri. Aceste disparități pot fi atribuite în parte diferențelor de tehnică sau de notare a acestor semne. Noi am folosit scanograme, care sunt obținute cu pacientul în decubit dorsal, în timp ce în mai multe studii anterioare au fost evaluate radiografiile în decubit dorsal și în poziție verticală. De asemenea, tehnica scanogramei poate accentua aspecte ale constatărilor intestinale în mod diferit față de radiografie.

Semnul bobului de cafea este considerat a fi specific pentru diagnosticul de volvulus sigmoidian . Acest semn a fost identificat la 76% dintre pacienții din seria noastră și poate fi cea mai bună caracteristică inițială care sugerează volvulus sigmoidian. Cu toate acestea, localizarea apexului ansei nu contribuie în mod semnificativ la diagnostic, în ciuda credinței populare că volvulusul sigmoidian indică în mod clasic spre cadranul superior drept. În studiul nostru, un număr egal de pacienți au avut anse sigmoidiene fie la linia mediană, fie spre stânga. Cea mai sensibilă constatare radiografică din seria noastră a fost absența gazului rectal pe scanogramă, dar această constatare ar fi de așteptat în orice caz de obstrucție. Cu toate acestea, absența gazului rectal s-a corelat slab cu decompresia rectală pe imaginile de secțiune transversală. Ar trebui să se manifeste prudență atunci când se trag concluzii cu privire la prezența sau absența conținutului rectal pe radiografiile în decubit dorsal.

Am găsit dilatare proximală a colonului în aproximativ o jumătate din cazuri, similar cu constatările dintr-un studiu anterior . Cinci din cele șapte scanografii considerate nedeterminate au prezentat dilatare colonică proximală, iar această constatare a contribuit la incertitudinea diagnosticului. Deoarece niciun semn radiografic nu este foarte sensibil, există un rol pentru semnele imagistice transversale. Rezultatele analizei noastre pe subgrupuri sugerează că, în cazul în care radiografiile sunt nedeterminate, semnele split-wall și whirl pot fi mai utile decât semnele de răsucire mai completă (două puncte de tranziție și semnul X-marks-the-spot). Valoarea adițională a CT este ilustrată și mai mult de observația că în cinci din șapte cazuri (71%) în care scanogramele au fost clasificate ca fiind nedeterminate, imaginile în secțiune transversală au fost cotate ca arătând cu siguranță volvulus sigmoidian.

CT este adesea folosită pentru a evalua ischemia intestinală, complicația fundamentală a volvulusului sigmoidian. Ischemia intestinală poate evolua spre infarct, perforație și deces. În analiza noastră, semnele CT s-au corelat slab cu ischemia dovedită endoscopic sau chirurgical în general. Cu toate acestea, constatările CT au fost prezente la toți cei trei pacienți cu necroză intestinală, sugerând o sensibilitate mai mare în cazul în care este prezent un infarct franc. Rezultatele unor studii anterioare sugerează că descoperirile CT ale ischemiei sunt insensibile și nespecifice , dar altele au arătat o sensibilitate ridicată în detectarea compromiterii peretelui intestinal și o bună corelație cu gradul de ischemie sau infarct .

Studiul nostru a avut mai multe limitări. În primul rând, dimensiunea eșantionului analizat a fost relativ mică. Prevalența scăzută a bolii limitează fezabilitatea unui studiu pe scară largă. În al doilea rând, toate imaginile au fost analizate de radiologi care cunoșteau diagnosticul final, iar această cunoaștere ar fi putut să influențeze scorarea semnelor imagistice specifice pe baza ipotezelor prestabilite ale unui evaluator. Am controlat acest factor într-o anumită măsură prin utilizarea a trei evaluatori. În al treilea rând, unele caracteristici imagistice ale volvulusului sigmoid au fost evaluate în mod subiectiv și fără criterii numerice. Pentru a corecta acest factor, am folosit consensul în cazurile de discrepanță între observatori. În al patrulea rând, cazurile au fost identificate printr-un cod specific al Clasificării Internaționale a Bolilor și o confirmare endoscopică sau chirurgical-patologică, astfel încât este posibil ca unele cazuri să fi fost ratate dacă nu au fost codificate în mod corespunzător. Criteriile noastre de includere ar fi putut impune o prejudecată de selecție în favoarea pacienților care aveau o boală mai severă care ar fi dus la o intervenție chirurgicală și la evaluarea chirurgical-patologică rezultată. În al cincilea rând, este posibil ca sensibilitatea pentru semnul de vârtej să fi fost subestimată, deoarece nu s-au făcut reformații multiplanare. Reconstrucțiile coronale au fost utilizate atunci când au fost disponibile și, în general, au fost considerate utile. În cele din urmă, nu am folosit niciun grup de control al entităților potențiale care pot mima volvulusul pentru a evalua valorile predictive și specificitatea semnelor imagistice. Deși ar fi o provocare să se aleagă un grup de comparație adecvat într-un mod sistematic, acest design ar fi o cale adecvată de cercetare ulterioară.

Concluzionăm că tomografia computerizată a pacienților cu volvulus sigmoidian prezintă un spectru de constatări care pot fi abordate cu ajutorul unor semne imagistice stabilite și noi, dar că trăsăturile nedeterminate pot fi prezente la un sfert dintre pacienți. Necesitatea de a evalua mai multe semne imagistice este susținută de sensibilitatea relativ scăzută a mai multor constatări care au fost în general presupuse a fi sensibile (de exemplu, semnul de vârtej și semnul de expunere nordică). Sugerăm semnul X-marks-the-spot ca marker al unui volvulus mai complet și semnul split-wall ca marker al unei răsuciri mai puțin severe. Semnele CT au fost ineficiente pentru prezicerea prezenței ischemiei dovedite patologic până la apariția unei necroze intestinale sincere. Ar fi de interes investigații suplimentare pentru a determina dacă semnele imagistice ale volvulusului sigmoidian au valoare prognostică.

.