Diskussion

Att känna igen spektrumet av CT-utseenden av sigmoideusvolvulus är viktigt även om denna entitet tidigare har diagnostiserats radiografiskt. I den största publicerade retrospektiva studien vi identifierat (från Turkiet, ett område med endemisk sigmoid volvulus) var vanliga röntgenbilder diagnostiska i 460 av 708 fall (65 %) . Endast 38 % av patienterna i vår studie hade genomgått röntgenundersökningar och 10 % hade genomgått ett bariumema före ingreppet. Vi misstänker att liknande metoder för bildbehandling är utbredda. CT är den nuvarande diagnostiska undersökningen av val för ospecifika gastrointestinala problem och utförs ofta först.

Vi utvärderade sensitiviteten för tvärsnittsbilddiagnostiska fynd som, såvitt vi vet, inte har studerats tidigare. Virveltecknet är välkänt som ett tecken på volvulus i olika delar av mag-tarmkanalen , men dess känslighet för volvulus i sigmoid har inte utvärderats. I vår serie fanns ett virveltecken endast i 12 av 21 fall (57 %), vilket visar på behovet av ytterligare bildgivande tecken på sigmoidvolvulus. Måttlig eller allvarlig dilatation av sigmoideum och förekomst av minst en övergångspunkt i sigmoidkolon var mycket känsliga, men obstruktion av vilken orsak som helst kan orsaka dilatation och en övergångspunkt, vilket gör dessa tecken ospecifika. Bedömning av förekomsten av två övergångspunkter skulle förväntas vara mer specifik. Till vår förvåning upptäcktes två övergångspunkter i endast 12 av 21 fall (57 %). Dessutom observerade vi att fem av 21 fall (24 %) inte säkert kunde bekräftas som sigmoid volvulus med tvärsnittsbilder. Detta fynd understryker att ett tidigare obeaktat spektrum av sjukdomsutseenden finns på datortomografi och att inte alla patienter kommer att ha fynd som man skulle förvänta sig vid fullständig mesenterisk vridning.

Vi identifierade två nya tecken på sigmoidvolvulus som är avsedda att återspegla de patofysiologiska egenskaperna hos volvulus. Vi kallar närvaron av två korsande sigmoidövergångspunkter på en enda plats för X-marks-the-spot-tecknet (fig. 1A, 1B, 1C). Detta tecken återspeglar en fullständig vridning av två grenar av en tarmslinga på sig själva, vilket liknar en vridning av ett band. Detta fynd förväntades vara känsligt, men det upptäcktes endast i nio av 21 fall (43 %). Bariumekemastudier bedömer i allmänhet inte statusen hos den proximala sigmoiden eftersom kontrastpelaren inte passerar den distala övergången. Man antog därför i allmänhet att den proximala sigmoiden också hade en skarp övergång på grund av en fullständig vridning, men detta antagande bekräftades inte vid tvärsnittsbildtagning.

Flera patienter hade en subtilare vridning av en enskild gren av den distala sigmoiden som orsakade en visuell separation av slingans väggar genom mesenteriskt fett (split-wall sign) (Fig. 2A, 2B, 2C, 2D). Den enskilda slingan antar en bilob- eller C-form på grund av masseffekten från det intilliggande fettet i mitten av slingan, vilket gör att den ser ut att vara två dekomprimerade tarmslingor. Ett tecken med delad vägg hittades hos 11 av 21 patienter (52 %).

Vi misstänker att tecknet med delad vägg representerar ett tidigare skede i vridningen eller en vridning av mindre omfattning och att X-marks-the-spot-tecknet är resultatet av en större grad av vridning. Vridning av den distala delen av sigmoideum kan vara en föregångare till en mer fullständig vridning som omfattar både de stigande och de fallande extremiteterna. Alternativt kan tecknet med delad vägg vara ett resultat av att en tidigare fullständig vridning har avvecklats. När de två lemmarna är fullständigt vridna runt varandra kan den snäva vridningen hindra visualisering av det bundna mesenteriska fettet. Detta förslag bekräftades statistiskt när analysen av oddskvoten visade en omvänd korrelation mellan de två tecknen. Nyttan av tecknen X-marks-the-spot och split-wall stöds av det lilla antalet fall (3/21,14%) där inget av dessa två tecken hittades.

Vi utvärderade flera etablerade radiografiska fynd. I vår serie tilldelades ett obestämt röntgenintryck hos sju av 21 patienter (33 %). Detta resultat liknar det i en tidigare rapport där en tredjedel av fallen bedömdes som diagnostiskt utmanande. Vi identifierade en utspänd ahaustral sigmoid med en omvänd U-form i 86 % av fallen. Detta fynd liknar en tidigare studie som visade fyndet i 94 % av fallen. I samma rapport föreslogs dock att detta tecken är ospecifikt. I stället visade sig en utvidgning av den utspända sigmoidloopen till vänster hemidiaphragma vara både känslig och specifik. Vi identifierade inte detta tecken i vårt studieurval. Den ursprungliga studien som beskrev tecknet för nordlig exponering rapporterade en känslighet på 86 % , men vi fann detta tecken i endast 57 % av fallen. Dessa skillnader kan delvis bero på skillnader i teknik eller poängsättning av dessa tecken. Vi använde scanogram, som erhålls med patienten liggande, medan man i flera tidigare studier bedömde liggande och stående röntgenbilder. Scanogramteknik kan också accentuera aspekter av tarmfynden på ett annat sätt än vad röntgen gör.

Koffeböntecknet anses vara specifikt för diagnosen sigmoid volvulus . Detta tecken identifierades hos 76 % av patienterna i vår serie och kan vara det bästa initiala kännetecknet som tyder på sigmoid volvulus. Placeringen av loopens topp bidrar dock inte nämnvärt till diagnosen trots den populära uppfattningen att sigmoidvolvulus klassiskt sett pekar mot den högra övre kvadranten. I vår studie hade lika många patienter sigmoidloopar antingen vid mittlinjen eller till vänster. Det känsligaste röntgenfyndet i vår serie var avsaknaden av rektal gas på scanogrammet, men detta fynd kan förväntas i alla fall av obstruktion. Avsaknaden av rektal gas korrelerade dock dåligt med rektal dekompression på tvärsnittsbilder. Försiktighet bör iakttas när man drar slutsatser om förekomsten eller frånvaron av rektalt innehåll på röntgenbilder i ryggläge.

Vi hittade proximal colonic dilatation i ungefär hälften av fallen, vilket liknar fynden i en tidigare studie . Fem av de sju röntgenbilder som bedömdes som obestämda visade proximal colonic dilatation, och detta fynd bidrog till den diagnostiska osäkerheten. Eftersom inget radiografiskt tecken är mycket känsligt finns det en roll för tvärsnittsbildgivande tecken. Resultaten av vår subgruppsanalys tyder på att om röntgenbilderna är obestämda kan tecken på delad vägg och virvel vara till större hjälp än tecken på mer fullständig vridning (två övergångspunkter och X-marks-the-spot-tecken). Det additiva värdet av CT illustreras ytterligare av observationen att i fem av sju fall (71 %) där röntgenbilderna graderades som obestämda, poängterades tvärsnittsbilder som definitivt visade sigmoid volvulus.

CT används ofta för att bedöma tarmens ischemi, den grundläggande komplikationen vid sigmoid volvulus. Tarminchemi kan utvecklas till infarkt, perforation och död. I vår analys korrelerade CT-tecken dåligt med endoskopiskt eller kirurgiskt bevisad ischemi i allmänhet. CT-fynd fanns dock hos alla tre patienter med tarmnekros, vilket tyder på högre känslighet om öppen infarkt föreligger. Resultaten av vissa tidigare studier tyder på att CT-fynd av ischemi är okänsliga och ospecifika , men andra har visat hög känslighet vid upptäckt av tarmväggskompromiss och god korrelation med omfattningen av ischemi eller infarkt .

Vår studie hade flera begränsningar. För det första var den analyserade provstorleken relativt liten. Låg sjukdomsprevalens begränsar genomförbarheten av en storskalig studie. För det andra analyserades alla bilder av radiologer som kände till den slutliga diagnosen, och denna kunskap kan ha snedvridit poängsättningen av specifika bilddiagnostiska tecken baserat på en poängsättares förutbestämda antaganden. Vi kontrollerade till viss del denna faktor genom att använda tre granskare. För det tredje bedömdes vissa bildgivande kännetecken på sigmoid volvulus subjektivt och utan numeriska kriterier. För att korrigera för denna faktor använde vi konsensus vid diskrepans mellan observatörerna. För det fjärde identifierades fallen genom en specifik kod enligt International Classification of Diseases och endoskopisk eller kirurgisk-patologisk bekräftelse, så fall kan ha missats om de inte kodats på rätt sätt. Våra inklusionskriterier kan ha medfört en snedvridning av urvalet till förmån för patienter med allvarligare sjukdom som skulle resultera i kirurgi och den kirurgisk-patologiska utvärdering som följer av detta. För det femte kan känsligheten för virveltecken ha underskattats eftersom multiplanära ombildningar inte gjordes. Koronala rekonstruktioner användes när de var tillgängliga, och de ansågs i allmänhet vara till hjälp. Slutligen använde vi ingen kontrollgrupp med potentiella entiteter som kan efterlikna volvulus för att utvärdera de prediktiva värdena och specificiteten hos bildgivande tecken. Även om det skulle vara en utmaning att välja en lämplig jämförelsegrupp på ett systematiskt sätt skulle denna utformning vara en lämplig väg för ytterligare forskning.

Vi drar slutsatsen att datortomografi av patienter med sigmoid volvulus visar ett spektrum av fynd som kan närma sig med hjälp av etablerade och nya bildgivande tecken, men att obestämda egenskaper kan förekomma hos en fjärdedel av patienterna. Behovet av att bedöma flera bildgivande tecken stöds av den relativt låga känsligheten hos flera fynd som allmänt har antagits vara känsliga (t.ex. virveltecken och tecken för nordlig exponering). Vi föreslår X-marks-the-spot-tecknet som en markör för mer fullständig volvulus och split-wall-tecknet som en markör för mindre allvarlig vridning. CT-tecken var ineffektiva för att förutsäga förekomsten av patologiskt bevisad ischemi förrän det fanns en uppriktig tarmnekros. Ytterligare undersökningar för att fastställa om bildgivande tecken på sigmoidvolvulus har ett prognostiskt värde skulle vara av intresse.