Bakgrundsinformation om tillståndet

Kronisk bronkit är en undergrupp av kronisk obstruktiv lungsjukdom som definieras av en produktiv hosta som varar i minst tre månader under vart och ett av två på varandra följande år, vilket kan inkludera en akut exacerbation med ökad sputumproduktion och purulens samt ökad dyspné. Ökad andningsfrekvens och väsande andning, letargi och förhöjd temperatur är vanligtvis tecken på en akut exacerbation av kronisk bronkit, som vanligtvis orsakas av ett virus. Mätning av expiratorisk flödesvolym rekommenderas tillsammans med syrgasmättnad i måttliga till allvarliga fall, medan sputumodlingar inte rekommenderas rutinmässigt.1

Läkemedel (Produktmonografi)2, 3

Kategori: Levofloxacin, L-isomeren av racemat ofloxacin, är en medlem av fluorokinolonklassen av antibiotika.

Ansvarsmekanism: Levofloxacin utövar sin verkan genom att hämma de bakteriella topoisomeraserna II (DNA-gyrase) och topoisomeras IV, vilket stör bakteriell DNA-replikation, transkription, reparation och rekombination.

Indikationer: Levofloxacin är indicerat för behandling av vuxna med infektioner i övre och nedre luftvägarna, hud/hudstruktur och urinvägar.

Dos & Varaktighet: Den rekommenderade dosen är 500 mg i.v./oral en gång dagligen i 7 dagar (normal behandling) eller 750 mg i.v./oral en gång dagligen i 5 dagar (kort behandling).

Metodik för systematisk översikt

Forskningsfråga:

I dubbelblinda randomiserade kontrollerade studier (DB RCT), ger levofloxacin (normal och korttidsbehandling) en signifikant terapeutisk fördel när det gäller mortalitet eller morbiditet jämfört med andra fluorokinoloner eller andra klasser av antibakteriella medel vid behandling av vuxna patienter med akuta exacerbationer av kronisk bronkit?

Bedömningsprinciper: Dubbelblinda randomiserade kontrollerade studier där levofloxacin jämfördes med andra fluorokinoloner eller andra klasser av antibakteriella medel hos vuxna patienter med akut exacerbation av kronisk bronkit utvärderades kritiskt. Den terapeutiska effekten bedömdes enligt följande hierarki av hälsoutfall – mortalitet, icke-fatala allvarliga biverkningar, livskvalitet, avbrott på grund av biverkningar, kliniska svarsfrekvenser (klinisk upplösning av tecken och symtom på infektion), mikrobiologiska svarsfrekvenser (bakteriologisk utrotning av den orsakande patogenen) och andra biverkningar (t.ex. allergiska reaktioner).

Sökstrategi: Sökning: Databaser som genomsökts: Databaserna: Medline, EMBASE och Cochrane Library (från 1966 till februari 2008), tillverkarens inlaga och referenser till översiktsartiklar. Nyckelord i sökningen var bland annat: Sökord: ”levofloxacin” eller ”Levaquin”, ”randomiserad kontrollerad studie” och ”akut exacerbation av kronisk bronkit”

Sökresultat:

Sju DB RCT:er uppfyllde inklusionskriterierna och jämförde levofloxacin med moxifloxacin, gemifloxacin, azitromycin eller cefuroxim-axetil (Urueta-Robledo et al 2006, Hautamaki et al 2001, Sethi et al 2004, Zervos et al 2005, Amsden et al 2003, Davies et al 1999 och Shah et al 1999).4-10

Resultat:

Levofloxacin jämfört med andra fluorokinoloner

Baserat på tre dubbelblinda RCTs på 1522 vuxna patienter med akuta exacerbationer av kronisk bronkit, oral levofloxacin 500 mg i 7 dagar skilde sig inte signifikant från oral moxifloxacin 400 mg dagligen i 5 dagar (Urueta-Robledo et al 2006, Hautamaki et al 2001)4, 5 eller oral gemifloxacin 320 mg dagligen i 5 dagar (Sethi et al 2004)6 när det gäller mortalitet, totalt antal återkallelser eller återkallelser på grund av biverkningar. Hautamaki et al och Sethi et al visade inga signifikanta skillnader mellan behandlingsgrupperna när det gäller icke-dödliga allvarliga biverkningar; Hautamaki et al och Urueta-Robledo et al visade inga signifikanta skillnader när det gäller kliniskt eller bakteriologiskt svar, och Sethi et al visade inga signifikanta skillnader när det gäller totala antalet biverkningar. Den kliniska framgångsfrekvensen i Sethi et al-studien (definierad som upplösning av tecken och symtom på akuta exacerbationer av kronisk bronkit som inte kräver ytterligare antibakteriell behandling) var signifikant bättre 28-35 dagar efter behandlingen (men inte vid 9-11 eller 14-21 dagar efter behandlingen) med gemifloxacin jämfört med levofloxacin (gemifloxacingruppen, ett ARR = 10 %, NNT = 10).6

Urueta-Robledo et al rapporterade inte icke-dödliga allvarliga biverkningar eller totala biverkningar. Hautamaki et al rapporterade inte totala biverkningar.

Levofloxacin jämfört med andra klasser av antibakteriella medel

Baserat på fyra DBRCT i 1431 randomiserade vuxna patienter med akuta exacerbationer av kronisk bronkit, oral levofloxacin 500 mg dagligen i 7-10 dagar jämfördes med en engångsdos på 2 000 mg oral azitromycin (Zervos et al 2005)7, oral azitromycin 500 mg i 1 dag och sedan 250 mg dagligen i 4 dagar (Amsden et al 2003)8, eller 500 mg cefuroxim-axetil i 7 dagar (Davies et al 1999)9 eller i 7-10 dagar (Shah et al 1999)10. Zervos et al, Davies et al och Shah et al visade inga signifikanta skillnader mellan behandlingsgrupperna när det gäller total dödlighet. Dessutom visade Davies et al-studien inga signifikanta skillnader mellan behandlingsgrupperna när det gäller allvarliga biverkningar utan dödlig utgång, kliniskt eller bakteriologiskt svar, totalt antal återkallanden, återkallanden på grund av biverkningar eller totalt antal biverkningar. Shah et al visade dock en statistiskt signifikant förbättring av den kliniska botningsgraden hos patienter som fick levofloxacin vid den kliniska slutpunkten 5-14 dagar efter behandlingen jämfört med cefuroxim-axetil (levofloxacingruppen, en ARR = 8 %, NNT = 12). Frekvensen av ett tillfredsställande bakteriologiskt svar definierat som eradikation eller förmodad eradikation vid 5-14 dagar och vid 21-28 dagar efter behandling var också signifikant högre med levofloxacin (levofloxacin-gruppen, en ARR = 17 %, NNT = 6 respektive en ARR = 24 %, NNT = 4).10

I studierna av Zervos et al och Amsden et al rapporterades inte icke-fatala allvarliga biverkningar, kliniskt eller bakteriologiskt svar, totalt antal återkallanden, återkallanden på grund av biverkningar och totalt antal biverkningar. Shah et al rapporterade inte om icke-dödliga allvarliga biverkningar, totala antalet återkallelser och totala antalet biverkningar. Amsden et al var den enda studien som inte rapporterade om mortalitet.

Slutsatser:

I dubbelblinda randomiserade kontrollerade studier skiljer sig levofloxacin inte signifikant från andra fluorokinoloner eller andra klasser av antibiotika när det gäller kliniskt relevanta utfall vid behandling av vuxna patienter med akuta exacerbationer av kronisk bronkit.

1. Guideline for the Diagnosis and Management of: Akut exacerbation av kronisk bronkit (2001). Alberta Clinical Practice Guidelines.
2. Produktmonografi: Levofloxacin (Levaquin™). Antibakteriellt medel. Janssen-Ortho Inc. 16 juli 2007.
3. eCPS (electronic Compendium of Pharmaceuticals and Specialties), mars 2008
4. Urueta-Robledo, J., Ariza, H., Jardim, J.R., Caballero, A. et al. Moxifloxacin versus levofloxacin against acute exacerbations of chronic bronchitis: the latin American cohort. Respiratory Medicine, 100: 1504-1511, 2006.
5. Hautamaki, D., Bruya, T., Kureishi, A., Warner, J. et al. Short-course (5-dagars) moxifloxacin versus 7-dagars levofloxacinbehandling för behandling av akuta exacerbationer av kronisk bronkit. Today’s Therapeutic Trends, 19(2): 117-136, 2001.
6. Sethi, S., Fogarty, C. and Fulambarker, A. A randomized, double-blind study comparing 5 days oral gemifloxacin with 7 days oral levofloxacin in patients with acute exacerbation of chronic bronchitis. Respiratory Medicine, 98: 697-707, 2004.
7. Zervos, M., Breen, J.D., Jorgensen, D.M. och Goodrich, J.M. Novel, single-dose microsphere formulation of azithromycin versus levofloxacin for the treatment of acute exacerbation of chronic bronchitis. Infectious Diseases in Clinical Practice, 13(3): 115-121, 2005.
8. Amsden, G.W., Baird, I.M., Simon, S. and Treadway, G. Efficacy and safety of azithromycin vs levofloxacin in the outpatient treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. Chest, 123:
9. Davies, B.I. and Maesen, F.P.V. Clinical effectiveness of levofloxacin in patients with acute purulent exacerbations of chronic bronchitis: the relationship with in-vitro activity. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 43 (Suppl. C): 83-90, 1999 (doseringsstudie).
10. Shah, P.M., Maesen, FPV, Dolmann, A., Vetter, N. et al. Levofloxacin versus cefuroxime axetil in the treatment of acute exacerbation of chronic bronchitis: results of a randomized, double-blind study. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 43: 529-539, 1999.