Pacientka ve věku 60+ přišla na naši podiatrickou kliniku s černou podélnou linií nehtu na noze. Tento svislý tmavý pruh táhnoucí se přes její levý velký nehet byl důvodem k obavám. Takový pruh může být známkou malignity; subunguálního melanomu. Neměly by se ignorovat. Podiatři se vyznají v patologických stavech nehtů. Ošetřující podiatr se v tomto případě zajímal o historii této pigmentace. Pacientka si naštěstí vzpomněla, že jí na palec u nohy upadl nějaký předmět, takže byl diagnostikován jako nezhoubné krvácení ze střepu. Kdyby neměla příčinu vzniku této linie, mohl to být jiný případ, ale podiatr mohl nejlépe zvážit vhodný postup. Odkázal by pacientku přímo na jejího praktického lékaře.

Diferenciální diagnostika

Může být velmi obtížné odlišit třískové krvácení od melanomu. Anamnéza a vzhled podélné linie jsou důležitými určujícími faktory, které musí zkušený podiatr při posuzování zvážit. Linie nesmí být zaměňována s normální pigmentací, melanonychií ( zvýšenou pigmentací), která se vyskytuje u jedinců s tmavším typem pleti. Tyto pigmentové linie lze rozdělit na melanocytární a nemelanocytární. Jsou způsobeny zvýšenou aktivací melanocytů, která vede ke zvýšení a ukládání melaninu v nově se vyvíjejících buňkách nehtu.

Melanonychie lze rozdělit na neoplastické, infekční, systémové a vyvolané léky. Následující příklady:

• Neplastická – nádory
• Infekční – plísňová infekce nehtů, bakteriální pseudomonáda, veruky, bradavice HPV
• Systémová – onemocnění ledvin, HIV, lupus, endokrinní poruchy
• Drogová – léky na ředění krve, např.např. warfarin, léky na chemoterapii, např. tetracyklin, mohou vyvolat krvácení do nehtových plotének.

Tříštivé krvácení

Většina tříštivých krvácení je způsobena poškozením struktur nehtového lůžka/ploténky, ať už vnějším nebo vnitřním. Drobné cévy jsou poškozeny pod nehtovou ploténkou. Klasickým znakem jsou tenké proužky, které mají černou nebo tmavě hnědou barvu. Při stlačení nemizí. Jak nehtová ploténka roste dopředu, vyrůstají. Postiženo může být několik nehtů.

Subunguální melanom

Subunguální melanom je forma rakoviny kůže. Subunguální melanomy jsou naštěstí vzácné, tvoří pouze 1-3 % všech diagnostikovaných melanomů. V 60 % se vyskytují v nehtech na rukou a ve 40 % v nehtech na nohou. Subunguální melanomy se častěji vyskytují ve věku 50+ a v osobní i rodinné anamnéze se mohou vyskytovat rakovinné kožní výrůstky. Svou barvou a vzhledem se velmi podobají třískovitému krvácení, ale neprorůstají nehtovou ploténkou a zvětšují se. Obvykle jsou větší než 3 mm. Pod nehtem lze zaznamenat uzlík a ztmavnutí kůže na začátku linie do kůžičky. Tomu se říká Hutchinsonův příznak. Postižen je pouze 1 nehet.

Subunguální melanomy jsou vzácné a jejich diagnostika může být obtížná. Pokud má lékař jakékoliv pochybnosti, musí pacienta urychleně odeslat ke svému praktickému lékaři. Praktický lékař si následně vyžádá bioptické diagnostické vyšetření. Pokud je výsledek biopsie pozitivní na malignitu, provede se rozsáhlá lokální excize melanomu. Nehtová ploténka se odstraní a rakovinná tkáň se vyřízne. To lze provést v lokální analgezii. V závislosti na tom, kolik tkáně je vyříznuto, nehet doroste, ale může dojít k mírné nepravidelnosti nehtové ploténky.

Důležitost odstranění

Pokud není subunguální melanom odhalen nebo odstraněn, může metastázovat, šířit se do jiných částí těla. Jelikož se jedná o rakovinu, je potenciálně život ohrožující, proto pokud netušíte, proč vám nehtovou ploténkou prochází podivná černá čára, nechte si ji vyšetřit. Podiatři jsou nejlépe schopni odhalit podezřelé léze, jako je tato.