EkG je nejčastěji používaným nástrojem pro hodnocení infarktu myokardu (IM). EKG poskytuje možnost popsat lokalizaci a rozsah infarktu vyjádřený jako patologické Q vlny nebo jejich ekvivalenty. Terminologie používaná pro stěny levé komory (LK) se v průběhu času měnila,1-7 ačkoli v současnosti elektrokardiografisté nejvíce akceptují termíny přední, septální, laterální a dolní.8-15 Terminologii však komplikuje používání termínu zadní pro označení buď bazální laterální, nebo bazální dolní stěny (viz níže). Na základě korelace s posmrtným anatomickým zlatým standardem, který byl popsán >před 50 lety16 a později potvrzen,17,18 byla přítomnost abnormálních Q vln ve svodech V1 a V2 vztažena k infarktu septální stěny; ve svodech V3 a V4 k infarktu přední stěny; ve svodech V5 a V6, I a aVL k infarktu laterální stěny (I, aVL vysoko laterální; V5 a V6, nízko laterální); a ve svodech II, III a aVF k infarktu dolní stěny. Přítomnost abnormálně zvýšených R vln ve V1 a V2 jako zrcadlový obraz Q vln v zadních svodech se nazývala infarkt zadní stěny. Ačkoli podobné úvahy lze použít pro EKG lokalizaci odchylky úseku ST, toto sdělení se zaměřuje pouze na EKG lokalizaci abnormalit QRS-komplexu svědčících pro prokázaný MI, jak je zobrazuje zobrazení magnetickou rezonancí srdce (CMR).

Ačkoli byly zaznamenány pokusy o standardizaci terminologie používané pro stěny LK,19,20 mezi termíny používanými anatomy, patology, elektrokardiografisty, kardiology a klinickými lékaři přetrvávají rozdíly. Pohled patologa na infarktový myokard však postrádá vhled do polohy stěn LK in vivo.

CMR zobrazení s opožděným kontrastním zesílením (CE-CMR) se stalo novou anatomickou technikou zlatého standardu, která umožňuje přesnou identifikaci infarktového myokardu in vivo. Je proto vhodné využít CMR ověření přesnosti EKG lokalizace infarktu k vytvoření základu pro konsenzus mezi zdravotnickými pracovníky ohledně terminologie stěn LK identifikovaných podle vzorů Q-vlny nebo Q-vlně ekvivalentního infarktu na standardním 12svodovém EKG. Tento konsenzuální dokument vychází ze zkušeností všech členů výboru a z přehledu literatury k tomuto tématu.

Přehled terminologie stěn LK: Od éry patologie k éře zobrazování in vivo

LK má tvar kužele a leží šikmo v hrudníku, přičemž báze je umístěna vzadu a vrchol je umístěn směrem doleva, vpředu a dole. Tato šikmá orientace způsobila nejasnosti ohledně toho, jak definovat různé oblasti LK. I když jsou hranice nepřesné, lze ji rozdělit, s výjimkou vrcholu, na 4 stěny. Historicky se pro všechny 4 stěny používala různá terminologie a stěna, která leží na bránici, měla nejširší škálu různých názvů, a proto vyžaduje zvláštní pozornost.

Stěna LK ležící na bránici

Protože tato stěna leží víceméně proti přední stěně, byla po mnoho let (40. až 50. léta 20. století) nazývána zadní.1-3 Podle toho byl EKG obraz ukazující patologické Q vlny ve svodech II, III a VF (obr. 1A, nahoře) považován za ukazatel zadního infarktu. Grant4,5 a Massie a Walsh6 zmínili, že infarkt bazální části této stěny je samostatnou jednotkou, a zavedli termín pravý zadní MI v koexistenci s termínem dolní MI, který se používal pro postižení zbývajících středních a apikálních částí této stěny. Později, v roce 1964, Perloff7 definoval kritéria pravého zadního MI na základě přítomnosti poměru R/S >1 a trvání vlny R >40 ms ve svodu V1 (obr. 1, dole). Termín pravý zadní infarkt se používal po celá desetiletí, což vedlo k používání termínu inferoposteriorní stěna pro označení celé stěny, která leží na bránici. Předpokládá se tedy, že infarkt postihující střední a dolní část vyvolá Q vlny ve svodech II, III a aVF, zatímco infarkt v bazální nebo zadní části (zadní infarkt) by měl vést k vysoké R vlně ve svodu V1. Nedávno konsenzus Americké kardiologické asociace (AHA)21 rozdělil LK na 4 stěny: septální, přední, laterální a dolní; tyto 4 stěny byly zase rozděleny na 17 segmentů: (obr. 2), 6 bazálních, 6 středních, 4 apikální a 1 segment představuje vrchol (obr. 2). Tento konsenzus uvádí, že inferoposteriorní stěna by měla být nazývána inferiorní „pro konzistenci“ a segment 4 by měl být nazýván inferobazální místo posteriorní. Kromě toho zpráva Elektrofyziologické pracovní skupiny Evropské kardiologické společnosti/Severoamerické společnosti pro kardiostimulaci a elektrofyziologii22 prosazuje zrušení termínu posteriorní.

Shrnuto, v současné době existuje jasný rozpor mezi konsenzem kardiologického zobrazování,21 který potlačil slovo zadní, a kontextem echokardiografie a elektrokardiografie, v nichž se termín zadní stále používá. Z několika úvah však vyplývá, že termíny zadní stěna a zadní MI by měly být opuštěny, protože tato stěna není ani zadní, když se uvažuje o srdci in situ, ani zadní ve vztahu k lidskému trupu.

Depolarizace bazálních oblastí a generace Q-vln

Izolovaná perfundovaná lidská srdce23 ukázala, že velká část dolního bazálního segmentu depolarizuje ≈40 až 50 ms po začátku aktivace komor. Proto by infarkt postihující tuto oblast neměl změnit první část komplexu QRS, a tudíž by neměl vést k vysokým vlnám R ve svodech V1 a V2.

Tvar levé komory

CMR dokumentovala, že bazální segment dolní stěny často sleduje přímé uspořádání vzhledem k ostatním segmentům této stěny. K tomu dochází ve více než dvou třetinách případů. V některých případech se však bazální segment stěny ohýbá směrem nahoru. Pouze ve vzácných případech s astenickou stavbou těla je srdce ve vertikálnější poloze, přičemž celá spodní stěna je více vzadu. Skutečná zadní poloha bazální části této stěny, kterou tvrdí tradiční EKG literatura, tedy obvykle není přítomna.

Anatomická poloha srdce

Běžně se uznává, že srdce je v hrudníku umístěno striktně v posteroanteriorní poloze (obr. 3D), „stojí“ na svém vrcholu a s předsíněmi nad komorami (tzv. valentýnský tvar,24 který připomíná valentýnské přání). Tento pohled se shoduje s tím, jak o tomto orgánu uvažovali anatomové a patologové od dob anatomických kreseb Leonarda da Vinciho (obrázek 3A). Tento pohled je také ve shodě s grafickým znázorněním býčího oka uváděným ve studiích nukleární medicíny25 (obrázek 3B) a s příčným obrazem získaným pomocí CMR26 (obrázek 3C). Skutečná poloha srdce v hrudníku in vivo je patrná z CMR (obrázek 4). Čtyři srdeční stěny jsou v horizontální rovině zřetelně vidět pouze tehdy, když se dolní stěna ohýbá vzhůru (obrázek 4A). Sagitální pohled (obrázek 4B) sleduje šikmou pravolevou linii (C a D na obrázku 4A), nikoliv striktně posteroanteriorní směr (obrázek 3D). Tak je tomu i u velmi štíhlých jedinců s vertikální polohou srdce. Proto infarkt bazálního a středního segmentu (4 a 10) dolní stěny bude generovat zvýšené R vlny ve svodech V3 a V4 místo ve svodech V1 a V2, protože „infarktový vektor“ směřuje k V3 a V4 (obrázek 5B). Infarkt lokalizovaný v laterální stěně (C) zahrnující více než bazální segment (segmenty 5 a 11) může generovat zvýšené R vlny ve svodech V1 a V2, protože infarktový vektor bude směřovat k těmto svodům (obrázek 5C). To je ve shodě s různými články, které na anatomickém,27 jaderném28 a CMR základě29,30 ukazují, že vzor RS ve V1 připadá na vrub laterálnímu, a nikoli inferobazálnímu infarktu (klasicky zadnímu infarktu).

Doporučení

1. Historicky se termíny pravý a striktně posteriorní MI používaly tehdy, když se jednalo o bazální část stěny LK, která leží na bránici. Přestože se však v echokardiografii stále používá termín zadní ve vztahu k ostatním segmentům LK, je konsensem této zprávy doporučit, aby byl termín zadní opuštěn a aby byl termín dolní používán pro celou stěnu LK, která leží na bránici.

2. Tímto rozhodnutím ohledně změny terminologie se dosahuje shody s konsensem odborníků na zobrazování srdce jmenovaných AHA21 a poskytuje tak velké výhody pro klinickou praxi. Je však nutná celosvětová shoda, zejména s echokardiografickým vyjádřením.

Lokalizace infarktu s Q vlnou v éře zobrazovacích metod srdce

Koncept infarktu s Q vlnou versus infarktu bez Q vlny je v současnosti zpochybňován. CE-CMR však prokázala, že MI s Q vlnou může, ale nemusí být transmurální, ale obvykle je větší než MI bez Q vlny, a ukázala, že je možné posoudit pravděpodobnost infarktu, který vytváří typický EKG obraz.29-32

LK je obecně rozdělena na 2 přibližně stejné poloviny: anteroseptální perfundovanou levou přední sestupnou koronární tepnou (LAD) a jejími větvemi a inferolaterální perfundovanou pravou nebo cirkumflexní koronární tepnou.21Obrázek 6 ukazuje shodu mezi 17 segmenty LK a jejich zásobujícími koronárními tepnami. Rozdíly v koronární anatomii mezi jednotlivci ovlivňují vztah mezi koronárními tepnami a segmenty myokardu.

Patologické Q vlny byly definovány podle klasických kritérií8-15 a podle kritérií (označovaných jako Selvesterova kritéria) dokumentovaných počítačovou aplikací.33 Infarkty identifikované podle obou těchto kritérií byly nyní studovány s využitím CMR jako zlatého standardu. Nedávno byly definovány vzorce infarktu s vlnou Q pomocí klasických kritérií, která lépe odpovídají infarktové ploše,31 a byla zaznamenána vysoká korelace těchto klasických EKG kritérií s odpovídajícími infarktovými plochami zjištěnými pomocí CMR (celková shoda 86 %).32 Předběžné studie Selvesterových kritérií infarktů v anteroseptální polovině LK rovněž dokumentovaly vysokou korelaci s infarkty hodnocenými pomocí CMR.34,35

Konsenzuální skupina se rozhodla klasifikovat různé lokalizace infarktu pomocí názvu stěny nebo názvu více postiženého segmentu stěny. Šest nejčastěji se vyskytujících vzorů abnormálních Q vln a ekvivalentů Q vln je uvedeno na obrázku 7.31,32 Všechny tyto EKG vzory vykazují specificitu >90 %. Senzitivita je >80 %, s výjimkou vzorů středního a laterálního infarktu, které představují nižší senzitivitu (66 %). Charakteristiky těchto vzorů jsou následující:

Septální infarkt myokardu

EkG ukazuje Q vlny ve svodech V1 a V2. CMR odhalí postižení septální stěny a často i malé části přilehlé přední stěny. Infarkt je způsoben buď okluzí septálních větví, nebo LAD distálně od počátků diagonálních větví.

Střední infarkt myokardu

Pro tento infarkt jsou charakteristické abnormální Q vlny ve svodech aVL a někdy I, ale ne ve svodech V5 a V6. Může být přítomna Q vlna ve svodech V2 a V3. CMR ukazuje, že infarkt zahrnuje zejména střední dolní segmenty (7 a 13) přední stěny. Infarkt je obvykle způsoben okluzí první diagonální větve LAD.36

Apikálně-přední infarkt myokardu

V porovnání s infarktem septa se abnormální Q vlny rozšiřují více doleva do prekordiálních svodů: obvykle V3 a V4 a někdy V5 a V6. Nejsou žádné abnormální Q vlny ve svodech aVL a I. CMR dokumentuje infarkt v hrotu LK, často s rozšířením do přední i septální stěny, ale ne do boční stěny. Infarkt je obvykle způsoben okluzí střední části LAD.

Rozsáhlý přední infarkt myokardu

Rozsáhlý přední infarkt je v podstatě kombinací typů a, b a c. V důsledku toho EKG ukazuje abnormální Q vlny v prekordiálních svodech a svodech aVL a někdy I. CMR dokumentuje, že infarkt rozsáhle zasahuje přední, septální a středně nízké laterální stěny. Infarkt je způsoben okluzí LAD proximálně od obou počátečních septálních a diagonálních větví.

Laterální infarkt myokardu

Tyto infarkty mohou vyvolat Q vlny ekvivalentní abnormálně výrazným R vlnám ve svodech V1 a V2. Mohou se také vyskytovat abnormální Q vlny ve svodu I, aVL a/nebo V5 a V6. CMR dokumentuje infarkt v laterálních stěnách. Infarkt je způsoben okluzí nedominantní levé cirkumflexní koronární tepny (LCX) nebo její marginální větve.

Infarkt dolní části

Tyto infarkty vytvářejí Q vlny ve svodech II, III a VF, ale bez zvýšených R vln ve svodech V1 a V2. CMR ukazuje postižení dolní stěny, velmi často včetně bazálního segmentu. Je třeba poznamenat, že může dojít k postižení dolní části stěny septa, protože zadní sestupná tepna má „perforující“ větve, které zásobují část dolní části septa. Infarkt je způsoben okluzí dominantní koronární tepny, která zásobuje zadní sestupnou větev. Tou je u ≈90 % lidí pravá koronární tepna (RCA) a u ≈10 % lidí LCX. Pokud je RCA nebo LCX velmi dominantní a okluze je proximální, infarkt zahrnuje jak dolní, tak laterální stěnu, a pak je EKG obraz spojením kritérií dolního a laterálního MI (inferolaterální MI).

Doporučení

1. Protože se těchto 6 EKG vzorů dobře shodovalo s nekrotickými oblastmi CE-CMR, i když některé z nich vykazují omezenou citlivost, nabízejí lepší globální shodu než klasická lokalizace EKG vzorů s Q vlnou.

2. Shoda mezi vzorci EKG a lokalizací infarktu myokardu pomocí CMR ukazuje, že abnormálně zvýšené vlny R, ekvivalent vlny Q, ve svodech V1 a V2 ukazují na laterální infarkt myokardu a že abnormální vlny Q ve svodech aVL a I bez vlny Q ve svodu V6 ukazují na středopřední infarkt myokardu. Proto jsou termíny zadní a vysoký laterální MI při použití pro tyto vzorce nesprávné a měly by být změněny na MI laterální stěny a MI střední přední stěny.

Poznámky

.