V praxi primární péče je abnormální vaginální výtok častou stížností. Příznaky a symptomy vaginitidy – nejčastější gynekologické diagnózy v primární péči1 – nejsou specifické pro žádnou jednotlivou vyvolávající příčinu.2 K zajištění přesné diagnózy a účinné léčby je třeba použít diagnostické vyšetření v ordinaci, které je nedostatečně využíváno3. (Článek o léčbě od stejných autorů vyjde v příštím čísle časopisu The journal of family practice.)

Ve studii primární péče4 byly vulvovaginální příznaky včetně vaginálního výtoku způsobeny vulvovaginální kandidózou (VVC) u 27 % pacientek, bakteriální vaginózou (BV) u 21 %, trichomoniázou u 8 %, Chlamydia trachomatis u 2 %, Neisseria gonorrhea (GC) u 1 % a žádnou infekcí u 34 %. Několik patogenů se může vyskytovat současně.2 VVC, BV a trichomoniáza představují nejméně 90 % infekčních vaginitid.5 Tento přehled se proto výrazně zaměří na tyto příčiny vaginálního výtoku u žen v reprodukčním věku, včetně těhotných žen.

Cervicitida a fyziologický cervikální výtok

Některé ženy mohou interpretovat fyziologické zvýšení produkce cervikálního hlenu jako abnormální. Vyskytuje se cyklicky před ovulací, je obvykle průhledný a bezbarvý a může být výraznější u žen se zvětšeným děložním hrdlem.

Chlamydiová infekce

Při klinickém vyšetření děložního hrdla byly s chlamydiovou infekcí spojeny 3 charakteristiky: žlutý endocervikální výtok, snadno vyvolatelné krvácení z děložního hrdla a neprůhledný cervikální výtok.6 Všechny 3 nálezy jsou statisticky významné a nezávisle spojené s chlamydiovou infekcí (poměr šancí 2,8, 2,3 a 2,9). Ve výše citované studii primární péče byl hnisavý cervikální výtok zjištěn u 6 % žen, nejčastěji byl pozitivní na chlamydie, méně často na GC.4

Trichomonas vaginalis může způsobovat cervicitidu i vaginitidu. Jako další možný patogen byla navržena Mycoplasma genitalium. Byla identifikována u 7 % z více než 700 žen s mukopurulentním cervikálním výtokem, které byly vyšetřeny na klinice pro pohlavně přenosné choroby a jejichž kultivace byla jinak negativní.7 U cervikálního výtoku, který se jeví jako purulentní, je opodstatněné vyšetření minimálně na chlamydie a GC (SOR: B). Vyšetření asymptomatických žen mladších 26 let na chlamydie doporučuje Pracovní skupina pro preventivní služby USA (SOR: A).

Bakteriální vaginóza

Bakteriální vaginóza (BV) není zánětlivé onemocnění ani pohlavně přenosná choroba, ale jedná se o změnu vaginální flóry z normálního stavu, kdy převažují laktobacily, na polymikrobiální flóru, ve které převažují grampozitivní anaeroby. Kromě obtěžujících vaginálních příznaků je BV spojena se zvýšeným rizikem závažnějších stavů, jako je pánevní zánětlivé onemocnění (PID), pooperační infekce a komplikace související s těhotenstvím včetně nedonošenosti. Zvyšuje také pravděpodobnost nákazy virem HIV u žen, které jsou tomuto viru vystaveny.8,9

Dva hlavní faktory vystavují ženy riziku získání BV: sprchování a kontakt s novým sexuálním partnerem, přičemž se předpokládá, že oba tyto faktory narušují vaginální ekosystém.10

Relativní přínos diagnostických testů

Zlatý standard testu pro BV nebyl stanoven. Přibližně u 50 % asymptomatických žen jsou výsledky kultivace pozitivní na flóru, jako je Gardnerella vaginalis.5 Zatímco Amselova kritéria jsou často používána jako referenční a obecně postačují pro hodnocení symptomatických žen, nejlepším kandidátem na zlatý standardní test je pravděpodobně hodnocení podle Gramova barvení za použití Nugentových kritérií (popsaných v této části).11 Nedostatek leukocytů ve vaginální tekutině podporuje diagnózu BV. Nález bílých krvinek převyšující počet vaginálních epiteliálních buněk naznačuje zánětlivý proces (SOR: C).12

Amselova kritéria s mokrým nátěrem. Diagnostickým přístupem nejčastěji používaným v ordinaci jsou Amselova kritéria – homogenní výtok, pozitivní whiff-aminový test, pH >4,5 a nález stopových buněk při mikroskopii mokrým nátěrem (viz Jak provést mokrý nátěr ).13 Tři ze 4 kritérií považovaných za pozitivní jsou považována za diagnostická. Pokud se jako referenční standard použije barvení podle Grama, pak mají Amselova kritéria 70% senzitivitu a 94% specificitu pro diagnostiku BV.14 Následuje analýza jednotlivých kritérií. Pozitivní a negativní prediktivní hodnoty každého z nich ve srovnání s celou skupinou jako referenčním standardem jsou zobrazeny v tabulce 1. .

Homogenní výtok. Řídký, homogenní, šedavý výtok je tradičně spojován s BV. Není však specifický pro BV, běžně se vyskytuje i u žen s kultivačním výsledkem pozitivním na VVC nebo bez diagnózy vaginitidy.2,15 Je to kritérium, které se nejméně shoduje s celou skupinou, vyskytuje se přibližně u poloviny žen BV pozitivních a u více než třetiny žen BV negativních při použití Amselových kritérií jako referenčního standardu. 15