Úvod
Chcete-li posoudit pacienta konzultujícího zácpu, začněte dotazem, kde se denně stravuje. V případě stravování v kasinech je jídlo založeno na sacharidech, bez dostatečného množství vody a tekutin, s malým množstvím vlákniny a živočišných bílkovin; může být přidáno ovoce nebo zelenina, ale to nedodá potřebné množství vlákniny.
V současné době je od dětství podporována konzumace rychlého občerstvení, například „Happy Meal“, které se vyznačuje nízkým obsahem vlákniny, což přispívá k zácpě a řadě zažívacích patologií: gastroezofageální reflux, překyselení atd. V talíři obalovaného kuřete s hranolky, pokud není obalováno v celozrnném chlebu, není žádná vláknina, stejně jako v hamburgeru, který je často obědem mnoha lidí od pondělí do pátku v pracovním období.
Obchody čerpacích stanic se změnily, protože více vydělávají prodejem rychlého občerstvení než prodejem benzinu, a na těchto místech se také konzumuje jídlo s nízkým obsahem vlákniny ve spěchu, ve stoje, bez času na vnímání gastrokolického reflexu.
Důležité je také znát fyzické podmínky na pracovišti. Pokud má sekretářka svou kancelář hned vedle koupelny, touha jednat bude potlačena, protože z těchto dveří vycházejí nepříjemné zvuky a pachy. Jiným případem je matka, která přijde po dlouhém dni v práci: musí s dětmi dělat domácí úkoly, a když má chuť pracovat a jde na záchod, je během třiceti vteřin vyrušena dětmi.
Zácpa je symptom; pokud není odhalena, pacient i lékař budou mít potíže, ať už při studiu, nebo při terapeutickém přístupu. Jako příznak může být indikátorem mnoha onemocnění. Akt vyprazdňování je skutečností, které se žádný člověk nemůže vyhnout.

Definice zácpy

Důležité je vědět, co si pacient představuje pod pojmem zácpa: zda pro něj znamená malou, tvrdou, obtížnou stolici, řídké vyprazdňování nebo pocit neúplného vyprázdnění.
V minulosti neměli ani pacienti, ani lékaři jasno v tom, co je zácpa. Kritéria ROME 2 stanovila, že pacient trpí zácpou, pokud bez užívání projímadel měl v posledních 12 měsících po dobu nejméně 12 týdnů, ne nutně po sobě, jeden nebo více z následujících příznaků: napínání, tvrdá nebo kozí stolice, pocit neúplného vyprázdnění nebo digitální manipulace při více než jedné čtvrtině vyprazdňování, přičemž frekvence vyprazdňování je méně než třikrát týdně.
V závislosti na zkoumané populaci má nebo mělo epizody zácpy, které si vyžádaly konzultaci s lékařem, 12 až 30 % lidí.
Z etiopatogenetického hlediska může být zácpa funkční nebo nefunkční, což může mít různé příčiny, které je třeba v případě potřeby vyloučit. Mezi možné příčiny patří endokrinně-metabolické, neurologické, psychiatrické, léky způsobující zácpu, dietní a návykové vady (velmi časté), specifická anorektální onemocnění a změněná střevní motilita.

Funkční zácpa

Tradičně byly popsány tři podtypy funkční zácpy, v posledních letech přibyla čtvrtá skupina.

1. Zpomalená tranzitní zácpa: dochází ke zpoždění průchodu stolice tlustým střevem, takže hlavní stížností pacienta je zřídkavé vyprazdňování.
2. Dysfunkce pánevního dna: hlavním příznakem je silné napětí s obtížemi při odchodu stolice z rektosigmoideální oblasti do konečníku.
3. Zácpa spojená s funkční poruchou trávení: projevuje se potížemi charakteristickými pro funkční poruchu, jako je nadýmání, bolest a nafouknutí břicha.
4. Zácpa při zcela normálním vyšetření.

Při hodnocení pacienta se zácpou je důležitá jak anamnéza, tak fyzikální vyšetření. V anamnéze by měly být uvedeny následující údaje:

• věk pacienta
• věk vzniku zácpy, který může poukazovat na určité patologie
• typ fyzické aktivity, kterou pacient vykonává, i když v poslední době se předpokládá, že by to nemělo být tak důležité
• stravovací návyky
• anamnéza užívání léků způsobujících zácpu, jako jsou antiparkinsonika, antidepresiva, diuretika a sloučeniny obsahující železo
• porodnická a neurologická anamnéza
• úraz v oblasti pánve v minulosti
• historie sexuálního nebo fyzického zneužívání, která by byla přítomna u nezanedbatelného počtu pacientek
• historie psychiatrických problémů.

Mělo by být také známo, jak pacient zácpu vnímá. Je důležité vědět, kdy máme podezření, že zácpa není funkčního původu. Organickou příčinu je třeba vyloučit v případě náhlého začátku, změny tvaru stolice, začátku v dětství, bolestivého vyprazdňování (v případě orientální patologie), krvavé stolice, zhoršeného celkového stavu, užívání léků způsobujících zácpu, přítomnosti neurologických, endokrinních, metabolických nebo gastrointestinálních onemocnění (např. Chagasova choroba).
Je nutné, aby pacient analyzoval kontext, ve kterém bude vykonávat své potřeby, a zjistil, zda si dává dostatek času. Naši pacienti často používají větu „když můžu, tak se mi nechce, a když se mi chce, tak nemůžu“.
Mělo by být provedeno celkové i segmentální fyzikální vyšetření, případně digitální rektální vyšetření a neurologické nebo gynekologické vyšetření.

Pracovní vyšetření funkční zácpy

Při podezření na pomalý tranzit se používá anální nebo kolonický tranzit, který se může orientovat na podtyp funkční zácpy. Pokud je většina markerů uložena v rektosigmoideální oblasti, lze mít podezření na dysfunkci pánevního dna, a pokud jsou po pěti dnech všechny v pravém tračníku nebo se nedostaly distálně, je třeba mít podezření na pomalý tranzit.
Scintigrafie tlustého střeva se používá zřídka. V případě podezření na dysfunkci pánevního dna lze použít defekografii a anorektální manometrii, které měří tlaky v anorektální oblasti, koordinaci svěračových svalů a pacientovo vnímání touhy vyprázdnit se.
Elektromyografie měří elektrickou aktivitu svěračového aparátu a v posledních letech se přidává endoskopická ultrasonografie, zejména pokud je třeba posoudit specifické poškození svěračů.

Nefarmakologická léčba

Existují obecná opatření pro funkční zácpu bez ohledu na její příčinu.
Pomoc na pracovišti, která jim umožní vykonávat jejich biologické potřeby, je nezbytná.
Zvýšený příjem tekutin je velmi důležitý. V Chile mají lidé nízký příjem tekutin, především ženy, a to zejména v zimě. Doporučuje se minimální denní příjem tekutin dva litry.
Je třeba zvýšit příjem vlákniny. Někdy se zácpa zlepší pouze zvýšeným přísunem tekutin a vlákniny. Denní doporučení je 30 až 40 gramů rozpustné nebo nerozpustné vlákniny, a pokud uvážíme, že 100 gramů salátu poskytuje 1,8 gramu vlákniny a porce obvykle obsahuje 70 gramů salátu, pak konzumace dvou denních porcí salátu k obědu a večeři poskytuje méně než 4 gramy vlákniny, což zdaleka neodpovídá dennímu doporučení.
Košík ovoce a zeleniny může být zavádějící, pokud jde o množství vlákniny, kterou poskytuje, pokud vám tento pojem není jasný. Při dvou různých jídelníčcích mohou malé změny znamenat rozdíl v příjmu vlákniny o 15-46 gramů denně.
Úloha fyzické aktivity je diskutabilní, i když není špatné ji podporovat, protože je pro pacienta důležitá při hubnutí.
Měly by se vysadit léky na zácpu a některé publikace doporučují naučit pacienta provádět masáže břicha ve směru hodinových ručiček.

Farmakologická léčba

Co se týče specifické léčby, v případě pomalého tranzitu nestačí zvýšit příjem tekutin a vlákniny a je třeba přidat projímadlo. V první linii se používají objemová projímadla, např. semeno jitrocele kopinatého (Plantago ovata), ve druhé linii hyperosmotická projímadla, např. laktulóza, solná projímadla (hydroxid hořečnatý), a ve třetí linii emolientní projímadla (dokuxanát sodný) a stimulační projímadla (fenolftalein).
Při volbě projímadla je třeba zvážit individuální faktory: přítomnost renálního selhání, srdečního selhání, melanosis coli a je třeba mít na paměti, že u některých pacientů může zneužívání projímadel způsobit závažné hydroelektrolytové poruchy, proto by měla být používána s opatrností.
Tekutá vazelína je levná a snadno se podává, ale již se nepředepisuje, zejména u starších pacientů, kvůli zprávám o aspirační pneumonii, snížené absorpci vitaminů rozpustných v tucích a dehydrataci, a protože často způsobuje rýmu, zejména v noci.
Jako prokinetika byly použity cisaprid a erytromycin a v některých studiích byly zaznamenány nízké dávky kolchicinu. Po určitou dobu se používal také misoprostol se všemi jeho specifickými problémy spojenými s cenou a škodlivými reakcemi.
U pacientů s pomalým tranzitem, zejména při inercii tlustého střeva, což jsou nejintenzivnější a nejzávažnější případy, lze v určitých případech zvážit chirurgickou léčbu pomocí ileorektální anastomózy.
U dysfunkce pánevního dna je metodou volby biofeedback, technika, se kterou mají gastroenterologové obecně málo zkušeností, protože ji provádějí kineziologové a vyžaduje školení. V Santiagu je pouze pět lidí vyškolených v této technice v zahraničí. Je založena na reedukaci rektálního svalstva pomocí elektrod, které jsou instalovány v této oblasti a vizualizují kontraktilitu pomocí obrazovky, světla nebo zvuku.
Nové terapie reagují na nedávné histopatologické nálezy, včetně změny některých neuropeptidů, jako je substance P a VIP, a snížené a změněné architektury Cajalových buněk.
Byli také vyvinuti agonisté serotoninových receptorů, zejména 5HT3, kteří pomáhají především zvyšovat střevní motilitu a kontraktilitu tlustého střeva. Do konce tohoto roku budou tegaserol a frugalopril pravděpodobně v prodeji.
Neurotrofiny jsou plánovány jako budoucí prokinetika s přímým účinkem na nervosvalový systém trávicího traktu.
V budoucnu mohou být vyvinuty speciální přístroje napojené na počítač, aby ti, kteří ráno spěchají, mohli dělat dvě věci současně: sprchovat se a vyprazdňovat.
Důležité je trvat na tom, aby toalety byly vybaveny správným náčiním: na pracovišti často chybí toaletní papír a rodiče je třeba naučit, že děti si musí zvyknout na to, že nemusí trpět pokaždé, když se jdou vyprázdnit na toaletu. Někdy se při společném hraní rozladí nebo napodobují jiné děti.
Starý italský anonym říká: „Dobře jez, kadi forte, neboj se smrti“.