Gutteck N, Schilde S, Delank KS. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 83-8.

Zpracoval: Kasey Miller PT, DPT, COMT Kansas City, Missouri – kandidát na stipendium, IAOM-US Fellowship Program & Jean-Michel Brismée, PT, ScD, Fellowship Director, IAOM-US Fellowship Program

Výzkum: Cílem tohoto přehledového článku bylo představit klinické nálezy patologií, které nejčastěji způsobují bolest plosky nohy, a přehled možností léčby

Metody: Autoři provedli výběrový průzkum literatury v databázi PubMed. Do vyhledávání zahrnuli následující výrazy: „plantární fasciitida“, „plantární ostruha“, „Mortonův neurom“, „metatarzalgie“, „transferová metatarzalgie“, „Freibergova infrakce“ a „bolest paty“. Poté, co shromáždili články z vyhledávání, vzali v úvahu národní a mezinárodní doporučení týkající se léčby těchto patologií a klinický obraz jednotlivých generátorů bolesti. Zvláštní zájem věnovali plantární fasciitidě a metatarzalgii. Při zkoumání těchto dvou patologií chtěli konkrétně shrnout následující kategorie: příznaky a klinický obraz, epidemiologie, anatomie a biomechanika, patogeneze a rizikové faktory, klinické vyšetření, zobrazovací diagnostika a léčba.

Výsledky: Podle předchozích publikací je plantární fasciitida multifaktoriálního původu a je vnímána jako reakce na mechanické přetížení při vícečetných mikrotraumatech. Za rizikové faktory se považuje zkrácení lýtkových svalů, nadváha, dlouhá doba zaměstnání v aktivních profesích a deformity chodidla. Zjistili, že plantární fasciitida se nejčastěji vyskytuje mezi 45. a 65. rokem života. Příznaky, které začínají ukazovat na plantární fascii jako na primární generátor bolesti, jsou mediální plantární bolest a bolest během několika prvních kroků po ranním vstávání z postele nebo po období nečinnosti. Spolu se subjektivním vyšetřením pacienta je pro odhalení plantární fasciitidy nejspolehlivější důkladné klinické vyšetření.1 V přehledu se uvádí Silvferskjöldův test jako užitečný test pro určení přítomnosti zkráceného lýtkového svalu, který způsobuje zvýšené napětí plantární fascie (obrázek 1). Bylo také zjištěno, že bolest může být vyvolána palpací oblasti inzerce plantární fascie do kalkaneálního tuberkulu a zesílena vynucenou extenzí menších prstů. Přestože je plantární fasciitida velmi častá, bylo zjištěno, že u 90 % pacientů může dojít ke zmírnění bolesti při konzervativní léčbě do 6 měsíců. Základní konzervativní léčbou je program protahování lýtkových svalů a plantární fascie. Digiovanni a kol. zkoumali dlouhodobé výsledky standardizovaného programu protahování plantární fascie, který po 2 letech sledování zaznamenal osvobození od bolesti u 92 % pacientů (obr. 2). Sekundární možnosti léčby zahrnují specifická vnitřní cvičení chodidla, excentrické cvičení, snížení hmotnosti nebo trénink fascie hlezenního kloubu.2 Při rozhodování o způsobu léčby plantární fasciitidy je třeba vždy zvážit faktory, které vedou k chronickému přetěžování a působení napětí na plantární fascii. Lee a kol. zjistili, že používání vložek k odlehčení mediálního segmentu podélné klenby chodidla je spojeno s významným snížením bolesti a funkčním zlepšením. Pokud konzervativní léčba selže, přichází v úvahu chirurgická léčba. Je však třeba poznamenat, že u 90-95 % pacientů se kombinovanými konzervativními léčebnými opatřeními dosáhne dostatečné úlevy od bolesti do 12 měsíců.3

U metatarzalgie je užitečné rozdělit komplex příznaků na primární a sekundární metatarzalgii. Primární metatarzalgie zahrnuje bolest mechanického původu. Bolest způsobená základním onemocněním (Mortonův neurinom, Kohlerova choroba II, revmatoidní artritida) je sekundární metatarzalgie. Vzhledem k rozmanitosti generátorů bolesti, které mohou být příčinou metatarsalgie, je třeba předpokládat, že etiologie metatarsalgie je multifaktoriální. Vzhledem k četným příčinám metatarzalgie je zobrazovací vyšetření běžně velmi užitečné. Magnetická rezonance je cenná pro diagnostiku nádorů, pro hodnocení vazů, šlach a plantární ploténky a pro detekci Mortonova neurymu. Pedobarografie je užitečná pro stanovení tlakových poměrů v chodidle a pro sledování v návaznosti na léčbu nebo chirurgickou korekci. A konečně, sonografie dobře zobrazuje interdigitální neuroma, burzitidu, ganglion, kloubní výpotek a patologii šlach. Konzervativní léčba zahrnuje používání vložek nebo speciálně upravené obuvi k úpravě rozložení tlaku a zlepšení kloubních os. Zvýšení hlaviček druhého a třetího metatarzu pomocí individuálně tvarované stélky s retrokapitálním polštářkem nebo tzv. motýlího válečku zmírní tlak až u 60 % pacientů.4

Obr. 2: Digiovanni et al porovnávali specifický strečink plantární fascie (vlevo) s tradičním strečinkem achillovy šlachy (vpravo) u osob s chronickou plantární fasciitidou. Protahování bylo prováděno po 10 opakováních po dobu 10 sekund 3krát denně. Obě skupiny vykazovaly po dvou letech výrazné zlepšení, přičemž zvláště vysoká míra zlepšení byla zaznamenána u programu protahování plantární fascie. 5

IAOM-US Comments: Osoby s mediální bolestí plantárního chodidla, jak je uvedeno v tomto článku, mohou svědčit pro plantární fasciitidu, ale IAOM-US uznává, že existují i jiné struktury, které mohou způsobovat tuto bolest a které mohou být mylně považovány za plantární fasciitidu. Z klinického hlediska jsou třemi nejčastějšími původci bolesti paty plantární fasciitida, podráždění mediálního plantárního nervu (syndrom distálního tarzálního tunelu) a tendopatie flexoru digitorum brevis (FDB)6 . A je nezbytné, abychom každou z nich rozlišovali, protože léčba každé z nich je zcela odlišná.

Jak je uvedeno v přehledovém článku, plantární fasciitida se projeví plantárně-mediální bolestí paty se zvýšenou bolestí při zatížení po období nečinnosti nebo hned ráno. Bolest se při aktivitě snižuje, ale při pokračující aktivitě se bolest začne zesilovat. IAOM-US doporučuje provést dynamický supinační test, který pomůže při diferenciální diagnostice (obrázek 3) a také při identifikaci dysfunkce.

Syndrom distálního tarsálního tunelu, známý také jako běžecká noha, zahrnuje podráždění mediálního plantárního nervu v oblasti abduktoru hallucis. Vzhledem k lokalizaci bolesti bývá často zaměňován s plantární fasciitidou. Mezi způsoby, jak odlišit mediální podráždění plantárního nervu od plantární fasciitidy, patří přítomnost pálení, brnění nebo křečí a také ztráta citlivosti svědčící o podráždění nervu. Mediální plantární distribuce zahrnuje plantární povrch mediálních 3 prstů, méně často vnitřní ochabnutí chodidla v závažných případech. Jedním z nejvýznamnějších způsobů odlišení mediálního plantárního nervu od plantární fasciitidy je pozitivní test nervového napětí (obrázek 4). Dalším důležitým aspektem klinického vyšetření, který pomáhá identifikovat podráždění mediálního plantárního nervu, je anamnéza pacienta. Pacient uvede bolestivou chůzi, zvýšenou bolest při zvýšené aktivitě během dne a sníženou bolest ráno. A konečně, při palpaci je citlivé místo více mediálně na distální kalkaneální tuberozitě na rozdíl od místa přímo na kalkaneální tuberozitě u plantární fasciitidy.

Tendopatie flexor digitorum brevis (FDB) je další patologií, která se může projevovat mediální bolestí paty a může být chybně diagnostikována jako plantární fasciitida. Tato patologie se běžně vyskytuje u běžců na dlouhé tratě. Při použití selektivního tkáňového testu by mělo být nejbolestivějším testem pro FDB testování prstů s odporem, které pomáhá rozlišit mezi podrážděním mediálního plantárního nervu a plantární fasciitidou. Dalším způsobem, jak odlišit fasciitidu od FDB, je provést palpaci inzerce s uvolněnou plantární fascií a porovnat ji s palpací při napnuté plantární fascii s pasivně nataženými prsty. Tendopatie FDB bude nejbolestivější při palpaci, když je plantární fascie uvolněná, a to z toho důvodu, že když je fascie napnutá, vytvoří se nad inzertem FDB most, takže palpace svalu je velmi obtížná a méně nebo vůbec není bolestivá (obrázek 5).

Důležitá poznámka se týká použití palpace. Zatímco tento článek využívá palpaci jako jediný test pro diagnózu plantární fasciitidy, IAOM-US navrhuje používat palpaci jako potvrzení vašeho klinického vyšetření. Žádný test by neměl být samostatný. Vzhledem k blízkosti plantární fascie, mediálního plantárního nervu a flexoru digitorum brevis vystavuje použití palpace jako jediného diagnostického testu lékaře neúspěchu.

Po určení správné příčiny bolesti paty bude zavedení optimální léčby mnohem jasnější. Jak již bylo zmíněno, pokud má pacient plantární fasciitidu, měl by být zahájen správný program protahování patního provazce. Bylo také zjištěno, že pro osoby s plantární fasciitidou mohou být prospěšné vložky do bot, steroidní injekce a na míru vyrobené noční dlahy.7 Bylo také zjištěno, že prospěšné je použití vnitřního posilování chodidla a manuální terapie, jako jsou mobilizace měkkých tkání a specifických kloubů.8 Pokud jde o léčbu podráždění mediálního plantárního nervu, použití zadního patního klínu nebo celokontaktní ortézy bez klenby může zmírnit tlak, aby se snížil akutní zánět nervu. Po snížení intenzity bolesti je velmi prospěšné provedení mobilizace nervu (obrázek 6). A konečně léčba tendopatie FDB by měla zahrnovat příčné tření počátku na mediálním kalkaneálním tuberkulu. Aby bylo možné účinně provést příčné tření, měla by být plantární fascie na volno ohnutím prstů, zatímco kotník je plantárně ohnutý nebo v neutrální poloze. Je také důležité rozpoznat, v jaké fázi se tendopatie nachází, protože snížení kilometráže, zavedení běhu v bazénu nebo poučení pacienta o jízdě na kole může být prospěšné, dokud se bolest nezmírní.

Rozlišení struktur, které způsobují bolest paty, může být velmi obtížné. A jak již bylo řečeno dříve, často je to pouze jedno nebo dvě speciální vyšetření, která mohou zlepšit důvěru lékaře v diagnózu a zahájit optimální léčebný postup. Pokud se však nepodaří správně určit zdroj bolesti paty, může být postup pacienta pomalejší.

Obrázek 5: Diferenciální test mezi fasciitidou a FDB zahrnuje palpaci jeho inzerce při volné plantární fascii (vlevo) a při napnuté plantární fascii (vpravo). Plantární fasciitida bude nejvíce bolestivá, když je fascie napnutá, zatímco tendopatie FDB bude nejvíce bolestivá v minulosti, když je plantární fascie na volno.

1. Alazzawi S, Sukeik M, King D, Vemulapalli K: Anamnéza a klinické vyšetření nohy a kotníku: průvodce každodenní praxí. World J Orthop 2017; 8: 21-9.
2. Rano JA, Fallat LM, Savoy-Moore RT: Korelace bolesti paty s indexem tělesné hmotnosti a dalšími charakteristikami bolesti paty. J Foot Ankle Surg 2001; 40: 351-6.
3. Kinley S, Frascone S, Calderone D, Wertheimer SJ, Squire MA, Wiseman FA: Endoskopická plantární fasciotomie versus tradiční operace patní ostruhy; prospektivní studie. J Foot Ankle Surg 2993; 32: 595-603.
4. Holmes GB, Timmerman L: Kvantitativní hodnocení vlivu metatarzálních podložek na plantární tlaky. Foot Ankle 1990; 11:141-5.
5. DiGiovanni B et al. Plantar Fascia-specific stretching exercise improves outcomes in patients with chronic plantar fasciitis: Prospektivní klinická studie s dvouletým sledováním. J Bone Joint Surg Am 2006: 1775-1781.
6. Thomas J, et al. The Diagnosis and Treatment of Heel Pain: A Clinical Practice Guideline-Revision (Diagnostika a léčba bolesti pat: revidovaný návod pro klinickou praxi). The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2010; 49 (2010): 1-19.
7. Cole C, Seto C, Gazewood, J. Plantar fasciitis: evidence-based review of diagnosis and therapy. Am Fam Physician. 2005; 72(11): 2237-42.
8. Cleland JA, et al. Manual physical therapy and exercise versus electrophysical agents and exercise in the management of plantar heel pain: a multicenter randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2009; 39(8):573-85.