Rozporuplné používání populárního termínu „bércové vředy“ vedlo k nejasnostem ohledně skutečné komplexnosti bolesti nohou související s cvičením u sportovců, která může zahrnovat mediální tibiální stresový syndrom, chronický kompartment syndrom, stresové zlomeniny a tendinopatie.

Podle Marka F. Reinkinga, PT, PhD, SCS, ATC

Bolest nohou související s cvičením (ERLP) neboli bolest pociťovaná mezi kolenem a kotníkem a spojená s aktivitou se vyskytuje u sportovců napříč sporty a věkovými kategoriemi. Ačkoli jsou k dispozici pouze omezené epidemiologické údaje o ERLP u sportovní populace, údaje shodně ukazují, že se jedná o běžně se vyskytující onemocnění s největším výskytem u distančních běhů včetně přespolního běhu a atletiky. Je však hlášen výskyt ERLP i v jiných sportech, včetně fotbalu, volejbalu, pozemního hokeje, basketbalu, gymnastiky a tance.1

Téměř před sto lety popsal Hutchins2 stav ERLP u atletů na dráze, který nazval „bolestivost hrotu“. Tato bolestivost souvisela s tréninkem při nošení běžeckých hrotů a byla lokalizována podél mediální části nohy a způsobovala „kulhání holeně“. Postupem času se termín „shin splints“ začal spojovat s bolestí nohou související s cvičením (ERLP). Původ tohoto termínu nebyl jasně identifikován, ale někteří zdravotníci jej používají k popisu konkrétního patoanatomického projevu ERLP, například syndromu mediálního tibiálního napětí (MTSS) nebo chronického kompartment syndromu při námaze (CECS), a jiní jako obecný popisný termín.

V roce 1967 Slocum3 napsal, že shin splints „označuje komplex příznaků charakterizovaný bolestí a nepohodlím v dolní části nohy po opakovaném přetěžování při chůzi a běhu“. Americká lékařská asociace (AMA) definovala shin splints jako „bolest a nepohodlí v noze z opakovaného běhu po tvrdém povrchu nebo násilného nadměrného používání flexorů nohy; diagnóza by měla být omezena na muskulotendinózní záněty, s vyloučením únavové zlomeniny nebo ischemické poruchy. „4 Batt5 napsal obsáhlý přehled termínů spojených s bolestí nohou a dospěl k závěru, že shin splints je obecný termín, který neodkazuje na žádnou konkrétní patologii, ale spíše na místo bolesti. Beck6 zjistil, že tento hlavolam v terminologii zranění zpozdil vědecký pokrok v oblasti ERLP, a navrhl, že „další používání termínu ‚shin splints‘ pro diagnostické nebo výzkumné účely je velmi nevhodné.“

Všeobecný popisný termín ERLP zahrnuje patoanatomické stavy MTSS, CECS, zátěžové zlomeniny, tendinopatie, syndromy nervové entrapmentace a vaskulární syndromy. Z těchto stavů jsou nejčastější MTSS, stresové zlomeniny, CECS a tendinopatie1 , přičemž cévní a nervové stavy jsou u sportovců relativně vzácné.7-9 Následuje stručný přehled těchto běžných stavů, který má lékařům pomoci rozpoznat společné a jedinečné klinické projevy jednotlivých jednotek.

Mediální tibiální stresový syndrom

MTSS byl popsán jako bolest podél posteromediálního okraje tibie, obvykle nejvýraznější v oblasti křížení střední a distální třetiny kosti.6 V počátečních stadiích onemocnění je bolest typicky přítomna na začátku cvičení, ale může se během cvičení zmenšovat a rychle ustupuje s odpočinkem. Vyšetření odhalí difuzní bolest podél mediální hranice tibie, minimální až žádný otok a žádné neurologické příznaky.10

Anatomickým zdrojem mediální bolesti nohy u MTSS byl nejprve považován zadní sval holenní.11 Anatomické studie12, 13 však poskytly důkazy, že za posteromediální bolest u MTSS je pravděpodobně zodpovědný sval soleus, jeho fascie a hluboká krurální fascie. Napětí distální fascie tibie je důsledkem kontrakce povrchového a hlubokého posteriorního kompartmentu svalu a toto napětí přispívá k rozvoji MTSS.14

Ačkoli MTSS byl popsán jako patologický stav vyskytující se na rozhraní fascie a kosti, přibývá důkazů, že MTSS zahrnuje i změny v kosti. Práce Magnussona a spol.15 odhalila nižší hustotu tibiální kosti u skupiny mužských fotbalistů s MTSS ve srovnání se skupinou nesportujících kontrolních subjektů a skupinou sportujících kontrolních subjektů. V následné studii16 tito vědci zjistili, že nižší hustota kostí se po zotavení z příznaků bolesti vrátila na normální úroveň. Franklyn et al.17 zjistili, že nižší modul tibiálního průřezu byl nejlepším prediktorem rozvoje MTSS u sportovců a sportovkyň, což jasně naznačuje, že geometrie tibiální kosti se podílí na rozvoji MTSS. Beck6 popsal kontinuum „kostní zátěž – selhání“, přičemž MTSS je časnou fází kontinua a stresová zlomenina je pozdní fází.

Existuje velmi málo důkazů, které by podporovaly volbu léčby MTSS; většina doporučených léčebných postupů je z velké části založena na neoficiálních zprávách. Jistě by časná léčba příznaků MTSS měla zahrnovat odpočinek od inkriminované činnosti, zkřížené tréninkové aktivity a kryoterapii. Další doporučení zahrnují posilování svalů kotníku, strečink a postupný návrat k běhání, ale důkazů na podporu těchto doporučení je málo, pokud vůbec nějaké.6,10 V průzkumu mezi vysokoškolskými sportovci, kterým byly předepsány ortézy na nohy kvůli MTSS, většina z nich uvedla, že ortézy jejich stavu pomohly.18 Loudon a Dolphino19 použili prospektivní kohortový design k posouzení účinnosti kombinace volně prodejných ortéz na nohy a strečinku lýtek na mediální tibiální stresový syndrom. Zjistili, že muži reagovali lépe než ženy a že účastníci s kratší dobou trvání příznaků také lépe reagovali na intervenci s ortézou a strečinkem.

Stresová zlomenina

Stresová zlomenina holenní a lýtkové kosti je pozdní stadium kontinua stresová zlomenina kosti. Remodelace kosti je dynamický proces, při kterém dochází k neustálé přestavbě minerální složky na základě působícího napětí. V případě stresové zlomeniny vede nadměrná opakovaná mikrotraumatická zátěž k tomu, že resorpce kostního minerálu převyšuje jeho ukládání. To způsobuje čistý úbytek kostního minerálu, což vede k únavové zlomenině.20 Stresové zlomeniny holenní kosti jsou častější než zlomeniny lýtkové kosti, což odpovídá většímu zatížení holenní kosti při zátěžových aktivitách.21

Typickým projevem stresové zlomeniny je postupný nástup bolesti kosti při běhu a skocích; v počáteční fázi se bolest snižuje s odpočinkem. S postupem času, kdy se sportovec snaží udržet úroveň své aktivity, se bolest objevuje během cvičení a po něm a může být přítomna i během každodenních aktivit.22 Zlatou standardní diagnostickou technikou stresové zlomeniny je trojfázový kostní sken.22 Při této zobrazovací metodě je stresová zlomenina zobrazena jako intenzivní vychytávání radiotraceru v ohnisku podél kosti.

Bennell a Brukner23 uvádějí, že mezi vysoce rizikové sporty pro stresovou zlomeninu patří běh a balet. Johnson, Weiss a Wheeler24 sledovali úrazy způsobené stresovou zlomeninou v instituci druhé divize. U 914 sportovců sledovaných po dobu dvou let bylo zaznamenáno 34 stresových zlomenin u 24 sportovců. Nejčastějším místem zlomeniny byla holenní kost (13 stresových zlomenin, devět u sportovkyň a čtyři u sportovců). Goldberg a Pecora25 shromažďovali údaje o stresových zlomeninách u vysokoškolských sportovců po dobu tří let. Roční incidence byla 1,9 %, ale zjistili, že 67 % zranění se vyskytlo u sportovců prvního ročníku, což naznačuje změny v objemu tréninku jako potenciální etiologický faktor. Druhým nejčastějším místem stresových zlomenin byly zlomeniny bérce, nejčastějším místem pak metatarzální kosti.

Převážná část údajů ukazuje, že u sportovkyň je riziko stresových zlomenin vyšší než u sportovců.20,21,23,26-28 Bennell et al.29 provedli přehled rizikových faktorů stresových zlomenin a dospěli k závěru, že u sportovkyň zvyšuje riziko triáda menstruační dysfunkce, poruchy příjmu potravy s omezeným příjmem kalorií a snížená hustota kostních minerálů.

V systematickém přehledu prevence a léčby stresových zlomenin u sportovců Shaffer a Uhl30 uvedli, že ačkoli žádné důkazy na vysoké úrovni nepodporují žádné preventivní strategie, omezené důkazy podporují používání tlumicích vložek pro prevenci stresových zlomenin. V současné době, stejně jako MTSS, bývá léčba stresových zlomenin založena na nashromážděných neoficiálních důkazech a zpočátku zahrnuje odpočinek od inkriminované činnosti, v případě potřeby úpravu zátěže a křížové tréninkové aktivity. Návrat sportovce ke sportu zahrnuje odstupňovanou progresi aktivity s pečlivým sledováním symptomů sportovce.

Chronický námahový kompartment syndrom

Chronický námahový kompartment syndrom (CECS) je patoanatomický stav v komplexu ERLP, který je obzvláště náročný z diagnostického a terapeutického hlediska. Noha má pět kompartmentů (přední, laterální, povrchový zadní, hluboký zadní a zadní tibiální) oddělených nepružnými fasciálními vrstvami, které obklopují svalstvo kotníku a nohy.31 Během cvičení dochází ke zvětšení objemu svalů v příslušném kompartmentu, což zvyšuje kompartmentální tlak. U normálních osob je zvýšení kompartmentálního tlaku minimální, ale v případě sportovce s CECS se kompartmentální tlak při cvičení zvyšuje do té míry, že narušuje kompartmentální perfuzi. Přesná příčina vysokých intrakompartmentálních tlaků není dosud známa, ale předpokládá se, že se jedná o fasciální napětí, otok tkáně nebo svalovou hypertrofii.31

Vznik CECS se liší od MTSS nebo stresové zlomeniny, protože sportovec popisuje bolest, která není přítomna na začátku cvičení, ale začíná v předvídatelné době po zahájení cvičení. Bolest je charakterizována jako křeč, pálení nebo napětí a může, ale nemusí ustoupit ihned po cvičení. Mohou se objevit stížnosti na distální necitlivost a slabost svalů ovládajících kotník a chodidlo.31 Standardním diagnostickým testem CECS je vyšetření kompartmentálního tlaku. Tato studie zahrnuje použití zařízení pro měření tlaku připojeného k jehle, která je zavedena do svalového kompartmentu, který je předmětem zájmu. Pozitivním testem na CECS je zvýšený intrakompartmentální tlak při cvičení, i když klidový tlak může být také zvýšený. Nejčastějším místem výskytu příznaků je přední kompartment.31,32

V současné době existuje jen málo důkazů podporujících nechirurgickou léčbu CECS. Blackman a spol.33 uvádějí, že kombinace masáže a strečinku zvýšila množství práce v dorziflexi vykonané před nástupem příznaků, ale nedošlo ke změně intrakompartmentálních tlaků. Sportovci s CECS mohou pro zmírnění příznaků vyžadovat kompartmentální fasciotomii.31,34

Tendinopatie

Čtvrtým častým patoanatomickým stavem způsobujícím ERLP je tendinopatie. Mezi častá místa bolesti šlach u sportovců projevující se bolestí nohy patří Achillova šlacha a zadní holenní šlacha. Khan, Cook, Taunton a Bonar35 navrhli, že většina tendinopatií je spíše výsledkem tendinózy neboli degenerace šlachy než tendinitidy, zánětlivého onemocnění šlachy. Tito autoři opírají své tvrzení o histologické důkazy, které ukazují nápadnou absenci zánětlivých buněk v bolestivé šlachové tkáni. Bolest šlach může být také důsledkem tenosynovitidy (paratenonitidy), zánětu šlachového pouzdra.

Sportovec s časným stadiem tendinopatie může mít bolest pouze po cvičení, ale jak stav přechází do chronického charakteru, bolest se objevuje během cvičení i po něm a v pozdním stadiu tendinopatie se může stát stálou při všech denních aktivitách.36 Umístění bolesti podél šlachy je variabilní; v některých případech může být v místě inzerce, v jiných případech může být ve střední části šlachy nebo v místě spojení svalu se šlachou. Bolest šlachy se zhoršuje při odporovém testování postiženého svalu.

Intervence při bolesti šlachy jsou také z velké části založeny na neoficiálních zprávách a klinických zvyklostech. Mezi tyto intervence patří relativní klid, křížový trénink, strečink, ultrazvuk, iontoforéza, kryoterapie, protisilová ortéza, ortéza na nohu a nesteroidní protizánětlivé léky. V současné době je nechirurgickou intervencí, pro kterou se hromadí podpůrné důkazy, používání excentrického silového tréninku.37-43

Rizikové faktory bolesti nohou související s cvičením

V systematickém přehledu o prevenci ERLP44 došli autoři k závěru, že „existuje jen málo objektivních důkazů, které by podporovaly široké používání jakýchkoli stávajících intervencí k prevenci bércových vředů“. Jedním z důvodů nedostatku důkazů je, že rizikové faktory ERLP nejsou dobře známy. V uplynulých 15 letech jsem spolupracoval s kolegy na studiu rizikových faktorů ERLP. Naše studijní populace zahrnovala vysokoškolské sportovce, středoškolské sportovce a komunitní běžce. V rané studii o MTSS u středoškolských běžců jsme zjistili, že nadměrná pronace chodidla je rizikovým faktorem MTSS45 , a toto zjištění bylo potvrzeno ve studii rizikových faktorů ERLP u vysokoškolských atletek.46 Čtyři další studie vysokoškolských a středoškolských atletů však tento vztah nepotvrdily.47-50 Zkoumali jsme další potenciální rizikové faktory včetně věku, pohlaví, indexu tělesné hmotnosti, let běhání, tréninkové kilometráže, závodního tempa u běžců, délky lýtkového svalu, menstruační funkce a anamnézy ERLP. Dosud jediným konzistentním rizikovým faktorem, který jsme identifikovali pro ERLP u všech sportovců, je předchozí epizoda ERLP.

Z tohoto přehledu je zřejmé, že navzdory častému výskytu ERLP u sportovců je třeba vykonat ještě mnoho práce pro lepší pochopení těchto stavů. Vývoj účinných strategií prevence a léčby vyžaduje dobře propracované znalosti faktorů spojených s rozvojem tohoto stavu. Další překážkou při řešení tohoto problému je nevybíravé používání termínů, jako jsou „holenní dlahy“, které může nechtěně vést lékaře k tomu, že neberou v úvahu komplexnost patoanatomických stavů projevujících se jako ERLP. Kompetentní vyšetření, které identifikuje lokalizaci, povahu a chronologii příznaků, jakož i neuromuskuloskeletální postižení, je nezbytné pro stanovení vhodné léčby. Je třeba pokračovat ve výzkumu, který povede k lepšímu pochopení patoanatomických stavů a identifikaci modifikovatelných a nemodifikovatelných rizikových faktorů vedoucích k těmto stavům.

Mark F. Reinking, PT, PhD, SCS, ATC, je docentem na katedře fyzioterapie & atletického tréninku na Saint Louis University v St.Louis, MO.

1. Ugalde V, Batt ME. Shin splints (bércové dlahy): Crit Rev Phys Rehabil Med 2001;13(3):217-253.

2. Hutchins CP. Vysvětlení bolestivosti bércových svalů u běžců. Am Phys Ed Rev 1913;18:31-35.

3. Slocum DB. The shin splint syndrome [Syndrom rozštěpu holeně]. Lékařské aspekty a diferenciální diagnostika. Am J Surg 1967;114(6):875-881.

4. American Medical Association, Subcommittee on Classification of Sports Injuries. Standardní nomenklatura sportovních zranění. Chicago: American Medical Association; 1966: 122-126.

5. Batt ME. Shin splints-a review of terminology [Bércové dlahy – přehled terminologie]. Clin J Sports Med 1995;5(1):53-57.

6. Beck BR. Tibiální stresová poranění. Etiologický přehled pro účely vedení léčby. Sports Med 1998;26(4):265-279.

7. Bradshaw C. Exercise-related lower leg pain: vascular. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S34-S36.

8. McCrory P. Exercise-related leg pain: neurological perspective. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S11-S14.

9. McCrory P, Bell S, Bradshaw C. Nervové entrapmenty dolní končetiny, kotníku a chodidla při sportu. Sports Med 2002;32(6):371-391.

10. Kortebein PM, Kaufman KR, Basford JR, Stuart MJ. Mediální tibiální stresový syndrom. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S27-S33.

11. James SL, Bates BT, Osternig LR. Zranění běžců. Am J Sports Med 1978;6(2):40-50.

12. Beck BR, Osternig LR. Medial tibial stress syndrome. Umístění svalů v noze ve vztahu k příznakům. J Bone Joint Surg Am 1994;76(7):1057-1061.

13. Michael RH, Holder LE. Syndrom podkolenních svalů. Příčina mediálního tibiálního napětí (shin splints). Am J Sports Med 1985;13(2):87-94.

14. Bouche RT, Johnson CH. Medial tibial stress syndrome (tibial fasciitis): a proposed pathomechanical model involving fascial traction. J Am Podiatr Med Assoc 2007;97(1):31-36.

15. Magnusson HI, Westlin NE, Nyqvist F, et al. Abnormálně snížená regionální hustota kosti u sportovců s mediálním tibiálním stresovým syndromem. Am J Sports Med 2001;29(6):712-715.

16. Magnusson HI, Ahlborg HG, Karlsson C, et al. Low regional tibial bone density in athletes with medial tibial stress syndrome normalizes after recovery of symptoms. Am J Sports Med 2003;31(4):596-600.

17. Franklyn M, Oakes B, Field B, et al. Section modulus is the optimum geometric predictor for stress fractures and medial tibial stress syndrome in male and female athletes. Am J Sports Med 2008;36(6):1179-1189.

18. Eickhoff CA, Hossain SA, Slawski DP. Vliv předepsaných ortéz na nohu na mediální tibiální stresový syndrom u vysokoškolských běžců. Clin Kinesiol 2000;54(4):76-80.

19. Loudon JK, Dolphino MR. Použití ortéz na nohy a strečinku lýtek u jedinců s mediálním tibiálním stresovým syndromem. Foot Ankle Spec 2010;3(1):15-20.

20. Arendt EA. Stresové zlomeniny a sportovkyně. Clin Orthop 2000;372:131-138.

21. Nattiv A. Stresové zlomeniny a zdraví kostí u atletů. J Sci Med Sport 2000;3(3):268-279.

22. Brukner P. Bolesti dolních končetin související s cvičením: kosti. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S15-S26.

23. Bennell KL, Brukner PD. Epidemiologie a specifičnost místa vzniku stresových zlomenin. Clin Sports Med 1997;16(2):179-196.

24. Johnson AW, Weiss CB Jr, Wheeler DL. Stresové zlomeniny femorálního dříku u sportovců – častější, než se očekávalo. Nový klinický test. Am J Sports Med 1994;22(2):248-256.

25. Goldberg B, Pecora C. Stress fractures: a risk of increased training in freshmen. The Phys Sportsmed 1994;22(3):68-78.

26. Nattiv A, Armsey TD Jr. Stresové poranění kostí u sportovkyň. Clin Sports Med 1997;16(2):197-224.

27. Nelson BJ, Arciero RA. Stresové zlomeniny u sportovkyň. Sports Medicine and Arthroscopy Review. 2002;10:83-90.

29. Bennell K, Matheson G, Meeuwisse W, Brukner P. Risk factors for stress fractures. Sports Med 1999;28(2):91-122.

30. Shaffer SW, Uhl TL. Prevence a léčba stresových reakcí a zlomenin dolních končetin u dospělých. J Athl Train 2006;41(4):466-469.

31. Blackman PG. Přehled chronického námahového kompartment syndromu dolní končetiny. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S4-S10.

32. Hutchinson MR, Ireland ML. Chronický námahový kompartment syndrom: měření tlaku. Phys Sportsmed 1999;27(5):90-92.

33. Blackman PG, Simmons LR, Crossley KM. Léčba chronického námahového předního kompartment syndromu pomocí masáže: pilotní studie. Clin J Sports Med 1998;8(1):14-17.

34. Black KP, Taylor DE. Současné koncepty léčby běžných kompartmentových syndromů u sportovců. Sports Med 1993;15(6):408-418.

36. Curwin S, Stanish WD. Tendonitis: Její etiologie a léčba. Lexington, MA: DC Heath & Co; 1984.

37. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med 1998;26(3):360-366.

38. Fyfe I, Stanish WD. Využití excentrického tréninku a strečinku při léčbě a prevenci zranění šlach. Clin Sports Med 1992;11(3):601-624.

39. Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Excentrický trénink u pacientů s chronickou Achillovou šlachou: normalizace struktury šlachy a snížení její tloušťky při následném sledování. Br J Sports Med 2004;38(1):8-11.

40. Purdam CR, Jonsson P, Alfredson H, et al. Pilotní studie excentrického dřepu při léčbě bolestivé chronické patelární tendinopatie. Br J Sports Med 2004;38(4):395-397.

43. Young MA, Cook JL, Purdam CR, et al. Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players. Br J Sports Med 2005;39(2):102-105.

45. Bennett JE, Reinking MF, Pluemer B, et al. Faktory přispívající k rozvoji mediálního tibiálního stresového syndromu u středoškolských běžců. J Orthop Sports Phys Ther 2001;31(9):504-510.

46. Reinking MF. Exercise-related leg pain in female collegiate athletes: influence of intrinsic and extrinsic factors [Bolesti nohou související s cvičením u vysokoškolaček: vliv vnitřních a vnějších faktorů]. Am J Sports Med 2006;34(9):1500-1507.

47. Reinking MF, Austin TM, Hayes AM. Exercise-related leg pain in collegiate cross-country athletes: extrinsic and intrinsic risk factors [Bolesti nohou související s cvičením u vysokoškolských atletů: vnější a vnitřní rizikové faktory]. J Orthop Sports Phys Ther 2007;37(11):670-678.

49. Reinking MF, Hayes AM. Exercise related lower leg pain in collegiate cross country runners [Bolesti dolních končetin související s cvičením u vysokoškolských běžců]. J Orthop Sports Phys Ther 2003;33(2):Abstract PL-10:A49-A50.

50. Reinking MF, Hayes AM. Intrinsic factors associated with exercise-related leg pain in collegiate cross-country runners [Vnitřní faktory spojené s bolestí nohou související s cvičením u vysokoškolských běžců]. Clin J Sport Med 2006;16(1):10-14.

.