Nový výzkum naznačuje, že přibližně 40 % chronických bolestí dolní části zad (CLBP) mohou způsobovat bakterie a že značné procento lidí s bolestmi dolní části zad po hernii disku a otoku páteře by mohlo najít úlevu při užívání antibiotik.

Výzkumníci z výzkumného oddělení Páteřního centra jižního Dánska na Univerzitě jižního Dánska v Odense pod vedením doktorky Hanne B. Albertové dospěli k závěru, že antibiotika lze u pacientů s chronickou bolestí dolní části zad zvážit jako možnost léčby, ale s opatrností.

Autoři doporučují, aby dlouhodobá antibiotika nebyla předepisována „bez náležitého zvážení“. Píší, že bolesti dolní části zad jsou ve společnosti tak časté, že by mohlo dojít k nebezpečí, pokud by se používaly bez rozdílu.

„Protože však mnoho pacientů, jako v této studii, je v pracovní neschopnosti s rizikem ztráty zaměstnání a mají vysokou spotřebu analgetik, navrhujeme, že antibiotika, pokud jsou aplikována podle tohoto protokolu MAST, mohou být vhodná v této podskupině, tj. u CLBP se změnami typu 1 podle Modica. Nepodporujeme tvrzení, že všichni pacienti s bolestí bederní páteře by měli podstoupit zkušební léčbu antibiotiky.“

Jejich výsledky, publikované ve 2 článcích, 1 randomizovaná studie antibiotik u bolesti bederní páteře, jsou zveřejněny v dubnovém čísle časopisu European Spine Journal.

Pozitivní kultury

Odhaduje se, že 80 % Američanů má někdy v životě bolesti zad, píší autoři, a bolesti zad jsou nejčastějším důvodem absence na pracovišti.

První ze dvou studií ukazuje, že u pacientů s anaerobně infikovaným diskem se po herniaci disku častěji objevují Modicovy změny (MC) (kostní edém) v přilehlých obratlích, což naznačuje roli bakterií při vzniku Modicových změn.

Studie zahrnovala 61 dospělých (průměrný věk 46,4 let; 27 % žen), kteří měli MRI potvrzenou herniaci bederního disku a byli operováni. Všichni pacienti byli imunokompetentní. Žádný pacient nedostal předchozí epidurální steroidní injekci ani neprodělal předchozí operaci zad.

Při použití přísných antiseptických sterilních protokolů odebrali vědci od každého pacienta 5 vzorků tkáně. Celkově byly mikrobiologické kultivace pozitivní u 46 % pacientů. Anaerobní kultivace byly pozitivní u 43 % pacientů a z nich 7 % mělo duální mikrobiální infekci, obsahující 1 aerobní a 1 anaerobní kulturu. Žádný vzorek tkáně neobsahoval více než 2 typy bakterií.

Anaerobní mikroorganismus Propionibacterium acnes byl nalezen u 40 % z celkového souboru a u 86 % pacientů s pozitivní mikrobiologií. Tyto bakterie obvykle žijí v lidské kůži a vlasových folikulech a dásních.

Výsledky ukázaly, že u disků s jádrem s anaerobními bakteriemi se v 80 % vyvinula nová MC v obratlích sousedících s předchozí hernií disku. Naproti tomu u žádného z pacientů s aerobními bakteriemi a pouze u 44 % pacientů s negativní kultivací se vyvinuly nové MC.

Spojitost mezi anaerobní kultivací a novými MC byla vysoce statisticky významná (P = .0038), s poměrem šancí 5,60 (95% interval spolehlivosti, 1,51 – 21,95).

Autoři uvedli, že zjištěné bakterie nejsou pravděpodobně důsledkem intraoperační kontaminace kůže. Poukázali na to, že zákroky byly prováděny za nejpřísnějších sterilních podmínek. Stejně tak, pokud by byla příčinou infekce kontaminace kůže, byl by pozorován vzorec mnohočetných kultur kožních bakterií, což se nestalo.

Proč by se u některých pacientů vyvinula MC, když v jejich herniované jaderné tkáni nejsou přítomny žádné mikroorganismy? Autoři spekulují, že by to mohlo být způsobeno biochemickým účinkem odrážejícím edém sekundárně vzniklý v důsledku mikrotrhlin a následného zánětu nebo v důsledku zánětlivého procesu způsobeného prozánětlivými chemickými látkami pronikajícími přes mikrotrhliny z nucleus pulposus.

Randomizovaná studie s antibiotiky

Druhá studie, dvojitě zaslepená, randomizovaná studie, ukázala, že antibiotický protokol byl významně účinnější než placebo při snižování bolesti a invalidity. Tato studie zahrnovala 162 dospělých osob, které trpěly chronickou bolestí dolní části zad, která se objevila po předchozí herniaci disku a trvala déle než 6 měsíců

Tito pacienti měli také edém kostí, což se projevilo změnami Modicova typu 1 v obratlích sousedících s předchozí herniací. Takové změny na obratlích se vyskytují u 6 % běžné populace a u 35 % až 40 % pacientů s bolestmi zad.

Pacienti byli náhodně zařazeni k léčbě amoxicilin-klavulanátem (500 mg/125 mg; Bioclavid) nebo identickým placebem 3krát denně po dobu 100 dnů a byli slepě hodnoceni na začátku, na konci léčby a po 1 roce.

Analýza zahrnovala 144 pacientů, kteří dokončili roční sledování. Ve skupině užívající antibiotika došlo ke zlepšení všech primárních cílových ukazatelů, včetně skóre specifického pro dané onemocnění v dotazníku Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) a bolesti v bederní oblasti. Zlepšení pokračovalo od 100denního sledování až do 1 roku sledování.

Zlepšení ve skupině s antibiotiky bylo vysoce statisticky významné ve všech měřených výsledcích, mimo jiné včetně sekundárních výsledků bolesti nohou, počtu hodin s bolestí v posledních 4 týdnech, globálně vnímaného zdraví a dnů s pracovní neschopností.

Například na začátku, po 100 dnech a po 1 roce bylo skóre specifické pro onemocnění-RMDQ u skupiny s antibiotiky 15,0, 11,5 a 7,0 a u placeba 15,0, 14,0 a 14,0 (P = .0001 pro rozdíl mezi placebovou a antibiotickou skupinou po 1 roce sledování). V případě bolesti zad byly hodnoty pro skupinu s antibiotiky 6,7, 5,0 a 3,7 a pro skupinu s placebem 6,3, 6,3 a 6,3. V případě bolesti zad byly hodnoty pro skupinu s antibiotiky 6,0, 5,0 a 3,7. (P = .0001 pro rozdíl).

Pro bolest v dolní části zad, kterou pociťovali všichni pacienti na začátku studie, uvádělo tuto bolest po 1 roce 67,5 % pacientů ze skupiny s antibiotiky ve srovnání s 94,0 % pacientů ze skupiny s placebem (P = .0001 pro rozdíl). Procento osob s trvalou bolestí se snížilo ze 73,5 % na 19,5 % ve skupině s antibiotiky a ze 73,1 % na 67,2 % ve skupině s placebem (P = .0001 pro rozdíl).

Byla zjištěna tendence ke vztahu mezi dávkou a odpovědí, přičemž dvojnásobná dávka antibiotik byla účinnější; to však nebylo statisticky významné, protože studie nebyla pro toto srovnání dostatečně silná.

Nežádoucí příhody byly častější ve skupině s antibiotiky (65 % účastníků) než ve skupině s placebem (23 %).

Chirurgické prostředí

V redakčním článku doprovázejícím publikaci doktor Max Aebi z Výzkumného centra MEM pro ortopedickou chirurgii, Institutu pro hodnotící výzkum v ortopedické chirurgii, Bernské univerzity ve Švýcarsku a šéfredaktor časopisu European Spine Journal upozorňuje, že předchozí studie ukázaly, že MC I se v populaci s bolestmi dolní části zad vyskytuje 6krát častěji než v běžné populaci. Tento vztah může být mechanický, píše, „ale za určitých okolností mohou hrát klíčovou roli nízké virulentní infekce.“

Tyto nové práce nejenže prokazují, že u pacientů s herniovaným materiálem jádra anaerobními bakteriemi při herniaci bederní ploténky dochází k rozvoji nové MC I v přilehlých obratlích, ale také že u pacientů s bolestmi dolní části zad a MC I po herniaci bederní ploténky došlo k významnému zlepšení při použití antibiotického protokolu, uvádí dr. Aebi píše.

„To silně naznačuje, že jednou z příčin bolestí dolní části zad v kombinaci s MC I je infekční povaha nízkého stupně v případě předchozí herniace disku,“ uvedl.

Upozorňuje však, že z etického hlediska není možné odebrat bioptické vzorky všem těmto pacientům; to by bylo možné provést pouze u těch, kteří podstoupili operaci po herniaci disku. Autoři si kladou „zřejmou klíčovou otázku“, zda bakterie nalezené v jaderném materiálu jsou důsledkem infekce, nebo by mohly být způsobeny intraoperační kontaminací, píše, a poté poskytují „věrohodnou“ odpověď, proč je taková kontaminace „vysoce nepravděpodobná“.

„Nicméně,“ píše Dr. Aebi, „je nutný další výzkum, který by ukázal, co přesně se děje u pacientů s herniací disku, u nichž se vyvinula MC I a bolest dolní části zad a kteří nebyli operováni. Jak bychom mohli prokázat, že u této části pacientů může dojít ke stejnému počtu anaerobních infekcí materiálu jádra? Pomocí markerů anaerobních bakterií nebo specifické infekční tkáně, které by bylo možné zviditelnit při zobrazování? Pomocí biopsie tenkou jehlou?“

Znalost těchto odpovědí by učinila výsledky současné studie „ještě výbušnějšími“ z hlediska lepšího pochopení bolestí dolní části zad a odpovídajících změn na MRI, řekl Dr. Aebi. „Rádi bychom se dočkali dalšího inovativního výzkumu v této oblasti.“

Autoři nezveřejnili žádné relevantní finanční vztahy.

Eur Spine J. 2013;22:690-696, 697-707, 689. [

Eur Spine J. 2013;22:690-696, 697-707, 689. Abstrakt Abstrakt Editorial