Klinický význam

Nic nenahradí pečlivou anamnézu typu, vzniku, lokalizace a průběhu bolestí břicha, protože tyto příznaky úzce odpovídají patogenezi každého chorobného procesu v břiše. To je spolu s pochopením splanchnické a cerebrospinální inervace břišních vnitřností nezbytné pro stanovení přesné diagnózy u pacientů s bolestmi břicha.

Rozdíly v lokalizaci a rychlosti progrese lézí v dutině břišní lze shrnout, jak je nastínil Smith (1961), do pěti možných složek.

1. Samotná viscerální bolest je symetrická bolest lokalizovaná ve střední čáře vpředu, s přidruženými vazomotorickými fenomény nebo bez nich.
2. Při rychlém nástupu a velké intenzitě viscerální bolesti se může příležitostně na úrovni míchy „přelévat“ viscerosenzorickými a visceromotorickými reflexy do příslušných cerebrospinálních drah a vyvolávat somatické nálezy bez patologického postižení somatických receptorů.
3. Viscerální a somatická bolest se často kombinují, když příčinná léze postupuje z viscerální oblasti a zasahuje přilehlé somatické nervy. Viscerální bolest může pokračovat, ale přidává se nová a odlišná bolest.
4. Somatická bolest může být tak silná, že zastíní viscerální bolest, která má původ v postiženém visku, což ztěžuje přesnou diagnózu.
5. Referenční bolest způsobená podrážděním frenického, obturátorového a genitofemorálního nervu jsou jedinečné a diagnosticky důležité nálezy vzdálené od břicha, které mohou poskytnout vodítko ke zdroji bolesti břicha.

Klinický význam drah a podnětů odpovědných za vznik bolesti břicha lze snad nejlépe ocenit analýzou patogeneze akutní apendicitidy, neboť tento chorobný proces koreluje s příznaky a fyzikálními nálezy společnými pro toto onemocnění.

Iniciační událostí, která zahajuje patogenezi nejčastějšího typu apendicitidy, je obstrukce lumen apendixu kalcifikovanou konkrecí fekálního materiálu zvanou fekolit. Při obstrukci lumen apendixu dochází k pokračující produkci velkého množství hlenu z bohaté koncentrace pohárkových buněk v Lieberkuhnových kryptách, které apendix roztahují. V této fázi patogeneze apendicitidy je patologickou diagnózou akutní mukokéla apendixu. Vzhledem k tomu, že roztažení a distenze jsou jedinými podněty oceňovanými splanchnickými (viscerálními) nervy, začíná charakteristická středová, horní břišní viscerální bolest distenze dutého visku embryonálního původu od střední čáry, klasická periumbilikální bolest časné apendicitidy. Ačkoli se apendix může nacházet téměř kdekoli v dutině břišní nebo pánevní vzhledem ke své variabilní délce i rotaci středního střeva, je důležité si uvědomit, že epigastrická nebo periumbilikální viscerální bolest vyvolaná distenzí bude vždy ve stejné středové horní části břicha.

Protože peristaltika v apendixu chybí nebo je v nejlepším případě neúčinná, což dokazuje přítomnost fekolitu, který by jinak byl vytlačen z lumen, viscerální bolest při distenzi apendixu je charakteristicky stálá, tupá, bolestivá bolest bez přerušovaných vln intenzity.

V diagnostice bolesti břicha je velmi cenné pokusit se stanovit jak patologickou, tak anatomickou diagnózu. Například patologická diagnóza „akutní apendicitida“ nemá zdaleka takový význam jako patologicko-anatomická diagnóza, například „akutní hnisavá apendicitida pravé kyčelní jamky“. Pochopení cest bolesti a typů podnětů zodpovědných za iniciaci bolestivých reakcí z břicha umožňuje přesnou patologickou a anatomickou diagnózu.

Viscerální bolest v horní části břicha při časné apendicitidě nadále postupně nabývá na intenzitě, protože stálá produkce hlenu způsobuje další distenzi obturovaného lumen slepého střeva. Intraluminální tlak postupuje, až dojde k ucpání žil v submukóze apendixu v důsledku sevření mezi sliznicí a tuhou, nepoddajnou lamina propria ve stěně apendixu. V této fázi patogeneze rychle dochází k edému stěny sekundárně způsobenému okluzí žilního odtoku. Tento otok, kromě hromadění edémové tekutiny, způsobuje poměrně rychlé, prudké zvýšení roztažnosti stěny apendixu. To má za následek výrazné zvýšení intenzity viscerální bolesti. Tento bod v progresi onemocnění často přiměje pacienta k vyhledání lékařské pomoci. Patologické stadium se v době maximálního otoku stěny mění z akutní mukokély na tzv. akutní katarální apendicitidu. Protože v této době neprobíhá v apendixu žádný zánětlivý proces, je snadno pochopitelné, proč nedochází ke zvýšení počtu bílých krvinek ani ke zvýšení tělesné teploty.

Při dalším zvyšování tlaků v lumen a ve stěně apendixu dochází k interferenci s arteriálním průtokem krve v submukóze. V této fázi začínají buňky ve stěně apendixu spolu se slizniční výstelkou lumen odumírat. Nyní je připravena půda pro invazi stěny apendixu organismy z lumen a začíná nástup akutní hnisavé apendicitidy.

Je zřejmé, že s odumíráním stěny apendixu s paciniánskými tělísky citlivými na protažení mizí tupá, bolestivá, intenzivní bolest v horní polovině břicha přenášená z těchto nervových zakončení.

Další průběh bolesti při apendicitidě nyní závisí na jejím anatomickém umístění. Bylo řečeno, že neexistuje žádná charakteristická symptomatologie akutní apendicitidy. Není tomu tak: Příznaky apendicitidy jsou charakteristické pro každou fázi vývoje patologického procesu a pro každé z anatomických míst, v nichž se apendix může nacházet.

Prodrom, vyvolaný časnými patologickými změnami v apendixu a charakterizovaný viscerální bolestí při distenzi, je stejný bez ohledu na to, kde se apendix nachází, ale příznaky hnisání a pokračující patologická progrese vedoucí ke gangréně, ruptuře, tvorbě abscesu a lokální nebo generalizované peritonitidě se výrazně liší v závislosti na anatomickém umístění apendixu.

Apendix jako součást středního střeva, která během embryologického vývoje rotuje mimo dutinu břišní, se může nacházet nejméně v devíti lokalizacích: pravá kyčelní jamka, retrocekální, paraileální, retroileální, interloop, pánevní, pravý horní kvadrant, levý horní kvadrant a levá kyčelní jamka.

Nejčastější umístění apendixu je v pravé kyčelní jamce. V této lokalizaci zánětlivý proces v hnisajícím apendixu zahrnuje přilehlé parietální peritoneum. Tehdy začíná nová bolest, zcela odlišná od viscerální bolesti v časných stadiích a zprostředkovaná po zcela jiné nervové dráze. Je to ostrá, dobře lokalizovaná somatická bolest způsobená podrážděním parietálního peritonea, která se prostřednictvím mezižeberních nervů přenáší do hřbetního kořene. Pacient ukazuje jedním prstem na místo bolesti a trhnutí nebo jakýkoli jiný nápor (hluboký nádech, vyvolání přímé nebo nepřímé odrazové citlivosti) zvyšuje lokální intenzitu bolesti.

Další patognomonické znaky akutní apendicitidy v pravé jámě kyčelní zahrnují přímé motorické a senzorické reflexní oblouky, které vyvolávají mimovolní střežení nad dotčeným podrážděným dermatomem, stejně jako podobně rozloženou hyperestezii.

Ačkoli se často uvádí, že se periumbilikální bolest při apendicitidě „přesouvá“ do pravého dolního kvadrantu, je poučné zdůraznit, že bolest v pravém dolním kvadrantu je nová a zcela jiná bolest. Je iniciována drážděním somatických nervových zakončení, přenáší se jinými nervovými drahami a vyvolává ostře lokalizované příznaky a nálezy, což je ve výrazném kontrastu s difuzním charakterem viscerální bolesti.

Vyšetření příznaků a nálezů akutní hnisavé apendicitidy v retrovezikální lokalizaci, což je další častá poloha, slouží k dalšímu zdůraznění důležitosti pochopení nejen anatomie a inervace peritoneální dutiny, ale také retroperitonea a pánve.

Jak již bylo uvedeno, viscerální peritoneum nemá somatickou inervaci. Pokud je například apendix umístěn retrocekálně, je nutné si uvědomit, že v této poloze je retroperitoneální, a tudíž nemá sousedství ani s viscerální, ani s parietální peritoneální serózou.

Raná bolest břicha vyvolaná natažením je přítomna ve své charakteristické lokalizaci v horní části břicha, ale jakmile začne docházet k hnisání, nedochází k zánětlivému postižení parietálních peritoneálních povrchů, jako je tomu u apendicitidy v kyčelní jamce, a v důsledku toho není přítomna lokalizovaná bolest v pravém dolním kvadrantu. Důvod absence somatické bolesti při retrocekálním apendixu je zřejmý.

Při pokračujícím zánětlivém procesu retrocekální apendicitidy může dojít k postižení psoas, obturátorových svalů, močovodu a genitofemorálního nervu. Dráždění těchto struktur je zodpovědné za vznik pozitivního psoas nebo obturátorového příznaku, bílých krvinek v moči a referované bolesti v distribuci větví genitofemorálního nervu. Ta se projevuje bolestí varlete, dříku penisu nebo stydkých pysků vpravo.

Pokud se apendix nachází v pánvi, je třeba mít na paměti, že pánev není součástí břišní dutiny a že pánevní parietální peritoneum dostává svou somatickou inervaci spíše z lumbosakrálních než z mezižeberních nervů. V souladu s tím není podráždění pánevního parietálního peritonea pacientem rozpoznáno v lokalizované distribuci břišní stěnou.

Je užitečné připomenout, že podráždění pánevního parietálního peritonea obvykle vyvolává lokalizovanou bolest ve střední čáře suprapubicky, bez ohledu na umístění zánětlivého procesu.

Předchozí podrobná diskuse o některých charakteristických vzorcích bolesti pozorovaných u apendicitidy a o patologii, která je za ně zodpovědná, slouží k ilustraci diagnostického významu přesné interpretace bolesti břicha na základě anatomie a patologie.

.