Z 1,5 milionu srdečních infarktů a 600 000 mozkových příhod, ke kterým každoročně dojde ve Spojených státech, téměř polovina postihne zdánlivě zdravé muže a ženy s normální nebo dokonce nízkou hladinou cholesterolu. K riziku srdečních onemocnění přispívá vyšší věk, kouření, cukrovka a vysoký krevní tlak. Je však možné, že máte v rodině členy nebo přátele, kteří trpí srdečním onemocněním, a přitom mají jen málo těchto tradičních rizikových faktorů, pokud vůbec nějaké.

Ve snaze lépe určit riziko srdečního onemocnění a předcházet klinickým příhodám začalo mnoho lékařů měřit C-reaktivní protein (CRP) jako rutinní součást celkového hodnocení rizika. Tento levný a jednoduchý přístup k hodnocení srdečních onemocnění byl nedávno schválen jak Centrem pro kontrolu a prevenci nemocí, tak Americkou kardiologickou asociací. Při měření pomocí nových „vysoce citlivých“ testů CRP rozlišují hladiny CRP nižší než 1, 1 až 3 a vyšší než 3 mg/l (miligramy na litr) mezi jedinci s nízkým, středním a vysokým rizikem budoucího infarktu a mrtvice. Vyšetření CRP však nenahrazuje hodnocení hladiny cholesterolu. Vyšetření CRP by se spíše mělo používat spolu s cholesterolem a dalšími tradičními rizikovými faktory ke stanovení individuálního rizika. Důkazy také naznačují, že jedinci s vysokou hladinou CRP mají zvýšené riziko vzniku cukrovky. Tato stránka pro kardiologické pacienty vysvětluje klinické využití CRP a navrhuje metody prevence srdečních onemocnění u pacientů, u nichž byla zjištěna zvýšená hladina CRP.

Co je CRP?

CRP je kritickou součástí imunitního systému, komplexního souboru bílkovin, které naše tělo vytváří, když čelí závažné infekci nebo traumatu. CRP byl objeven téměř před 70 lety vědci zkoumajícími lidskou zánětlivou reakci. Úloha, kterou CRP hraje při srdečních onemocněních, však byla odhalena teprve nedávno.

Každý člověk vytváří CRP, ale v různém množství v závislosti na různých faktorech, včetně genetiky i životních návyků. Vysokou hladinu CRP mají v průměru jedinci, kteří kouří, mají vysoký krevní tlak, nadváhu a necvičí, zatímco štíhlí a sportovně založení jedinci ji mají spíše nižší. Nicméně téměř polovina rozdílů v hladinách CRP mezi různými lidmi je dědičná, a odráží tak hladiny, které vám prostřednictvím genů předali vaši rodiče a prarodiče. To není překvapivé vzhledem k zásadní roli, kterou CRP hraje v zánětu, což je nesmírně důležitý proces pro hojení ran, pro odvrácení bakterií a virů a pro mnoho klíčových procesů důležitých pro přežití. Výzkumy v posledním desetiletí ukázaly, že příliš mnoho zánětu může mít za určitých okolností nepříznivé účinky, zejména na cévy, které přivádějí kyslík a živiny do všech tkání v těle. Vědci nyní chápou, že ateroskleróza (proces, který vede k hromadění cholesterolu v tepnách) je v mnoha ohledech zánětlivým onemocněním cév, stejně jako je artritida zánětlivým onemocněním kostí a kloubů.

Mnoho studií zjistilo, že krevní markery, které odrážejí zánětlivý proces, jsou zvýšené u osob s vysokým rizikem budoucího onemocnění srdce. Zánět je důležitý ve všech fázích srdečního onemocnění, včetně časného vzniku aterosklerotických plátů v tepnách i akutního prasknutí těchto plátů, které má za následek srdeční infarkt a příliš často i náhlou smrt. Donedávna nebyly dostupné markery zánětu vhodné pro použití v ordinacích lékařů. Naproti tomu CRP je velmi stabilní a poměrně snadno měřitelný.

CRP a riziko kardiovaskulárních onemocnění

Více než tucet významných studií prokazuje, že výchozí hladiny CRP u zdánlivě zdravých mužů a žen vysoce předpovídají budoucí riziko srdečního infarktu, mozkové mrtvice, náhlé srdeční smrti a rozvoje periferního arteriálního onemocnění. Lékaři také vědí, že hladiny CRP předpovídají opakované koronární příhody u pacientů, kteří již srdečním onemocněním trpí, a že prognóza pacientů v akutní fázi srdečního infarktu úzce souvisí s hladinami CRP. Nejdůležitější současné využití CRP je však v primární prevenci, tj. při odhalování vysokého rizika u jedinců, o kterých se ještě neví, že mají problém.

U jedinců se zvýšenou hladinou CRP je riziko asi 2 až 3krát vyšší než u jedinců s nízkou hladinou. Pokud lékař používá CRP pro účely posouzení kardiovaskulárního rizika, je důležité, aby si vyžádal „vysoce citlivý“ test CRP. Je to proto, že starší testy na CRP, které jsou vhodné pro sledování závažných zánětlivých stavů, nemají schopnost přesně měřit hladiny v rozmezí potřebném pro detekci kardiálního rizika. Aby lékaři tento problém připomněli, mnoho ambulantních laboratoří nyní na žádance o laboratorní vyšetření výslovně uvádí, že nabízený test je na „vysoce citlivý CRP“ nebo „hs-CRP“. Stejně jako test na cholesterol není test na hs-CRP ničím jiným než jednoduchým a levným krevním testem. Nejjednodušší způsob, jak posoudit celkové riziko – a vyhnout se dalšímu vpichu – je jednoduše přidat vyhodnocení CRP v době screeningu cholesterolu.

Proč potřebuji měřit CRP i cholesterol?“

Obojí, cholesterol i CRP, předpovídá riziko, ale nelze předpovědět hladinu CRP na základě hladiny cholesterolu (nebo naopak). Je to proto, že každý z těchto krevních testů zachycuje jinou složku procesu onemocnění. Tento nezávislý a aditivní efekt demonstruje obrázek 1, který ukazuje přežití bez kardiovaskulárních příhod u původně zdravých osob v závislosti na hladinách CRP i takzvaného „zlého cholesterolu“ neboli LDL cholesterolu. Jak je vidět, nejhorší přežití (nejvyšší riziko) mají osoby s vysokou hladinou LDL i CRP, zatímco nejlepší přežití (nejnižší riziko) mají osoby s nízkou hladinou obou markerů. Každý čtvrtý člověk však bude patřit do skupiny s vysokým CRP/nízkým LDL. U těchto osob je riziko vyšší než u osob v kategorii s nízkým CRP/vysokým LDL. Bez vyhodnocení CRP by tito jedinci byli přehlédnuti, pokud by se jejich lékaři spoléhali pouze na screening cholesterolu.

Je důležité si uvědomit, že vysoké hladiny LDL cholesterolu zůstávají kritickým rizikovým faktorem a že agresivní snižování LDL cholesterolu je základním cílem prevence kardiovaskulárních onemocnění. Jak však ukazuje obrázek 2, CRP je ve skutečnosti celkově silnějším prediktorem srdečních onemocnění a mozkové mrtvice než LDL cholesterol. Proto se v poslední době v praxi doporučuje měřit hladinu cholesterolu a CRP společně a při intervencích vycházet z kombinovaných informací, které každý z nich poskytuje (viz níže a obrázek 3).

V mnoha ohledech je rozhodnutí o vyšetření CRP podobné rozhodnutí o vyšetření cholesterolu; vědomí, že hladina je vysoká, by vás mělo motivovat k hubnutí, dietě, cvičení a přestat kouřit. O všech těchto změnách životního stylu je dobře známo, že snižují riziko, že někdy onemocníte srdečním onemocněním, a všechny snižují hladinu CRP.

Jak se CRP srovnává s ostatními „novými rizikovými faktory“?

CRP je silný prediktor rizika, zejména v kombinaci s hodnocením cholesterolu. Někteří lékaři se rozhodli měřit CRP spolu s panelem dalších „nových“ rizikových faktorů, včetně homocysteinu a lipoproteinu(a). Jiní se mohou rozhodnout měřit CRP spolu s dražšími testy, které měří specifické subfrakce cholesterolu. Ve všech přímých srovnáních však byla prediktivní hodnota CRP podstatně vyšší než hodnota pozorovaná u těchto alternativních „nových“ markerů rizika. Dále se ukázalo, že pouze CRP přidává důležité prognostické informace k těm, které jsou již k dispozici ze standardního screeningu cholesterolu.

V některých komunitách se jako screeningové techniky prosazují zobrazovací techniky včetně „celotělového skenování“, které odhaluje kalcifikace v srdečních tepnách a aortě. Přestože přítomnost kalcifikací zvyšuje kardiovaskulární riziko, Americká kardiologická asociace tato vyšetření nedoporučuje a v současné době jsou velmi nákladná. Další obavou v souvislosti s těmito zobrazovacími technikami je, že výsledky jsou často pacienty a lékaři nesprávně interpretovány a mohou vést ke zbytečným koronárním intervencím, včetně angioplastiky a bypassu. Ačkoli bylo prokázáno, že hladina CRP také přidává prognostické informace na všech úrovních koronárního kalcia, tyto informace by měly být využívány především k motivaci rizikových osob k přijetí zdravějšího životního stylu, nikoli k vyhledávání agresivních intervenčních kardiologických zákroků.

Jak CRP ovlivňuje diabetes a metabolický syndrom?

Na rozdíl od LDL cholesterolu předpovídá CRP nejen srdeční onemocnění, ale také riziko vzniku diabetu 2. typu. U osob s hladinou CRP vyšší než 3 mg/l je riziko onemocnění cukrovkou 4 až 6krát vyšší než u osob s nižší hladinou CRP. Souvislost mezi srdečním onemocněním a cukrovkou je částečně způsobena zánětem a u mnoha pacientů je tento zánět zase důsledkem obezity, zejména „centrální obezity“ neboli sklonu k přibírání na váze v oblasti břicha. Je to proto, že tukové buňky neboli „adipocyty“ produkují poselské proteiny, které samy zapínají produkci CRP.

Metabolický syndrom je stav, o kterém je známo, že pacienty předurčuje k cukrovce a srdečním onemocněním. Lékaři klasifikují pacienty jako osoby s metabolickým syndromem, pokud mají alespoň 3 z následujících 5 stavů: nízký HDL cholesterol, centrální obezita, vysoká hladina triglyceridů, zvýšená hladina cukru v krvi a vysoký krevní tlak. Metabolický syndrom však zahrnuje také řadu méně snadno měřitelných abnormalit, mezi které patří inzulinová rezistence a problémy se srážlivostí krve. Hladiny CRP se zvyšují se zvyšujícím se počtem složek metabolického syndromu. Dokonce i u jedinců, o nichž je známo, že mají metabolický syndrom, přidávají hladiny CRP důležité prognostické informace o riziku. Mnoho lékařů proto nyní v rámci procesu definování metabolického syndromu měří také CRP. Tato praxe je stále častější mezi endokrinology a dalšími lékaři, kteří se zajímají o prevenci diabetu i srdečních onemocnění.

Je CRP specifický pro kardiovaskulární onemocnění?“

Protože CRP je „reaktant akutní fáze“ a zvyšuje se při závažných úrazech a infekcích, někteří lékaři se obávají, že by vyšetření CRP mohlo být pro klinické použití příliš nespecifické. Četné studie však ukazují, že CRP je při vhodném měření pomocí vysoce citlivých testů u stabilních jedinců poměrně specifický pro předpověď budoucích kardiovaskulárních příhod. V jedné nedávné studii byla zvýšená hladina CRP spojena s osminásobným zvýšením kardiovaskulární mortality, ale neměla žádnou prediktivní hodnotu pro úmrtí z jiných příčin. Jiné studie ukazují, že hladiny CRP předpovídají srdeční infarkt a mozkovou mrtvici, ale nikoli rakovinu nebo jiná závažná onemocnění. Trvale zvýšená hladina CRP tedy svědčí o riziku srdečních onemocnění a o zrychlené ateroskleróze, která postihuje jedince s diabetem.

V jakém věku bych se měl nechat vyšetřit?

První čas, kdy je třeba zvážit vyhodnocení CRP, je pravděpodobně v polovině 30. roku života, tedy ve stejném věku, kdy většina lékařů kontroluje hladinu cholesterolu. Existují dobré důkazy o tom, že hladina CRP v období dospívání a 20 let velmi dobře předpovídá hladinu v pozdějším věku. Zvýšené hladiny CRP předpovídají riziko v následujících 30 až 40 letech. To je z hlediska prevence dobrá zpráva, protože je k dispozici dostatek času k zavedení změn životního stylu a případně k zahájení farmakologických intervencí k prevenci prvního srdečního infarktu a mozkové mrtvice.

Na rozdíl od vyšetření cholesterolu nevyžaduje hodnocení CRP hladovění a lze je provést kdykoli během dne.

Jaký je nejlepší způsob snížení CRP?“

Úloha CRP jako prediktoru budoucího srdečního infarktu a mozkové mrtvice byla popsána teprve nedávno a je důležité si uvědomit, že zatím neexistují žádné důkazy o tom, že snížení CRP samo o sobě nutně sníží srdeční riziko. Nicméně trvalo téměř 20 let, než definitivní randomizované klinické studie prokázaly, že snížení cholesterolu snižuje srdeční riziko. Vy i váš lékař byste měli sledovat probíhající studie týkající se této důležité problematiky.

Dobrou zprávou je, že nejlepší způsoby, jak snížit CRP, již snižují kardiovaskulární riziko. Patří mezi ně dieta, cvičení, kontrola krevního tlaku a zanechání kouření. Důležitou úlohou hodnocení CRP je tedy nyní identifikace vysoce rizikových osob (i při nízkém cholesterolu) a jejich motivace k intervencím pro zdravé srdce.

Co s aspirinem a „statinovými“ léky?

Aspirin je protidestičkový lék, u kterého bylo prokázáno, že přinejmenším u mužů snižuje riziko prvního infarktu. Aspirin je však také protizánětlivý lék a bylo prokázáno, že velikost přínosu aspirinu z hlediska prevence je největší u osob s vysokou mírou zánětu definovanou zvýšenou hladinou CRP. Každé rozhodnutí o užívání aspirinu musí vyvažovat potenciální rizika a přínosy a mělo by být učiněno po konzultaci s lékařem.

Statinové léky jsou vysoce účinné při snižování rizika prvního infarktu a mozkové mrtvice (primární prevence) i při snižování opakovaných příhod (sekundární prevence). Ačkoli tyto léky působí především snižováním LDL cholesterolu, u mnoha pacientů snižují také hladinu CRP a předpokládá se, že tento další „protizánětlivý“ účinek může mít také klinický přínos. V současné době je léčba statiny opodstatněná u osob se známým srdečním onemocněním, u osob se zvýšenou hladinou LDL cholesterolu (nad 160 mg/dl) a u osob s diabetem. Další informace o statinových lécích naleznete na Gottově stránce pro pacienty v kardiologii (Statins: powerful drugs for lowering cholesterol: advice for patients, Circulation 2002;105:1514-1516).

Zda by jinak zdraví jedinci s nízkou hladinou LDL, ale vysokou hladinou CRP měli být rovněž léčeni statiny, je sporné a právě na tuto otázku byla navržena rozsáhlá klinická studie s názvem JUPITER. Pokud máte zájem o účast v této studii, můžete zavolat na číslo 1-888-660-8254 nebo navštívit http://www.JUPITERstudy.com na internetu.

Kdo by měl být testován na CRP?

Centra pro kontrolu a prevenci nemocí a Americká kardiologická asociace navrhují, aby bylo hodnocení CRP zváženo jako součást celkové predikce celkového rizika u osob, které se obávají cévního rizika. Největší užitečnost má test pravděpodobně u osob se „středním“ rizikem, u nichž další prognostické informace pravděpodobně změní odhad celkového rizika a budou motivovat ke změně životního stylu. Z důvodu efektivity klinické praxe a vyhnutí se zbytečným odběrům krve mnozí lékaři jednoduše přidávají testování CRP ke standardnímu hodnocení cholesterolu. Vyšetření CRP se nepovažuje za povinné, ale mělo by se provádět spíše podle uvážení lékaře.

Centra pro kontrolu a prevenci nemocí a Americká kardiologická asociace rovněž schválily použití hodnocení CRP u osob s předchozím srdečním infarktem a u osob přijatých do nemocnice s akutními syndromy srdečního onemocnění. Na pohotovosti mohou být pacientům přicházejícím se syndromy bolesti na hrudi rovněž vyšetřeny hladiny CRP, aby bylo možné identifikovat osoby s vysokým rizikem koronárního onemocnění.

Jak interpretovat výsledky testu CRP?

Interpretace výsledků CRP je jednoduchá (obrázek 4). Všechny laboratoře by měly uvádět hodnoty v mg/l (miligramy na litr). Hladiny CRP nižší než 1 mg/l jsou žádoucí a odrážejí nízké celkové kardiovaskulární riziko. Hladiny CRP mezi 1 a 3 mg/l svědčí o mírném riziku, zatímco hladiny CRP vyšší než 3 mg/l naznačují poměrně zvýšené cévní riziko. Jak je uvedeno výše a popsáno na obrázcích 1 a 3, může to platit i v případě, že hladina cholesterolu je nízká.

Může se stát, že budete mít hladinu CRP velmi vysokou (nad 10 mg/l). V takovém případě by se měl test opakovat přibližně za 2 až 3 týdny, protože hladiny nad 10 mg/l mohou odrážet přítomnost akutní infekce (proto se doporučuje nechat si vyhodnotit CRP, když se cítíte dobře). Pokud při opakovaném vyšetření zůstává hladina CRP vysoká, patříte s největší pravděpodobností do skupiny s vysokým rizikem.

Ženy po menopauze, které užívají standardní estrogenovou nebo estrogen plus progesteronovou perorální hormonální substituční terapii (HRT), mají tendenci mít zvýšenou hladinu CRP. Ženy v této skupině by měly diskutovat o relativních přínosech a rizicích HRT, protože nedávné studie neprokázaly, že by HRT snižovala kardiovaskulární riziko. Ukončení perorální HRT sníží hladinu CRP. Zdá se, že lokální estrogeny a selektivní modulátory estrogenových receptorů (SERMS) CRP nezvyšují.

Hladiny CRP jsou u mužů a žen podobné. Průměrná hodnota CRP u Američanů středního věku je přibližně 1,5 mg/l. Přibližně 25 % americké populace má hladinu CRP vyšší než 3 mg/l, což je hraniční hodnota pro vysoké riziko.

Poznámky

.