Nejdůležitějším důsledkem nálezu atypické duktální hyperplazie (ADH) nebo lobulární neoplazie – atypické lobulární hyperplazie (ALH) nebo lobulárního karcinomu in situ (LCIS) – je, že pacientka má výrazně zvýšené celoživotní riziko vzniku karcinomu prsu (1-2 % ročně u ADH nebo ALH a přibližně 2 % ročně u LCIS).1-3

Tyto pacientky by měly být důkladně informovány o riziku vzniku karcinomu prsu a o vhodných strategiích sledování a snižování rizika, které by měly zahrnovat zvážení preventivní léčby, která prokazatelně snižuje riziko vzniku karcinomu prsu až o 70 procent u žen s těmito vysoce rizikovými lézemi prsu.2

Další důležitou otázkou pro chirurga je, kdy chirurgicky vyříznout oblast ADH nebo lobulární neoplazie nalezenou při core needle biopsy (CNB), aby bylo možné zhodnotit potenciální upstaging do malignity.

Lobulární neoplazie: ALH a LCIS

Lobulární neoplazie je termín, který zahrnuje jak ALH, tak klasický LCIS, přičemž rozdíl spočívá pouze v procentuálním podílu postižení terminální duktální lobulární jednotky (větší u LCIS než u ALH). Riziko vzniku karcinomu prsu – invazivního a duktálního karcinomu in situ (DCIS) – je zvýšené u obou, přibližně čtyř- až pětinásobně zvýšené riziko u ALH a osmi- až devítinásobně zvýšené riziko u LCIS, přičemž zvýšené riziko se týká obou prsů. Nejnovější odhady absolutního rizika naznačují 1-2 % ročně pro ALH a 2 % ročně pro LCIS.1-5

Počet upgradů ALH a klasického LCIS na CNB v retrospektivních studiích byl v prvních studiích široký, ale současnější studie s konzistentními velkými core biopsiemi prokazují jednociferný počet upgradů pro čistou lobulární neoplazii bez masivní léze na zobrazení. Nejnovější studie, které rozlišují ALH od LCIS, ukazují vyšší míru upgradu u LCIS (7-28 %) ve srovnání s ALH (0-9 %).6-8

Převaha důkazů tedy naznačuje, že u pacientek bez masivní léze a s čistou ALH na CNB není rutinní excize nutná; u pacientek s čistou LCIS (bez masivní léze) by měla být excize zvážena v klinickém kontextu pacientky. Jedna studie zaznamenala vyšší míru upgrade lobulární neoplazie identifikované pomocí screeningové magnetické rezonance (MRI), zejména u žen s předchozí anamnézou karcinomu.9 LCIS s komedo-nekrózou a pleomorfní LCIS mají až 40% míru upgrade na invazivní karcinom a měly by být excidovány.10-11

ADH

ADH a DCIS nízkého stupně mají identický histologický fenotyp a rozlišení se provádí především na základě množství přítomných atypií. Protože lineární rozsah atypií je kritériem pro rozlišení mezi ADH a DCIS a protože četné studie prokázaly u ADH na CNB míru upgradu 10-30 %, je zavedeným standardem péče chirurgická excize.12 Protože chirurgická excize je nákladná a pro pacientku představuje zátěž, probíhající výzkum je zaměřen na identifikaci podskupiny ADH s nižší mírou upgradu, kde by bylo možné bezpečně upustit od excizní biopsie. Několik studií hodnotilo faktory spojené s upgradem ve snaze identifikovat podskupinu s nízkým rizikem upgradu.13,14 Mezi společné faktory identifikované v těchto studiích patří: žádná masivní léze, odstranění velké většiny (alespoň 50 %) mamograficky viditelné léze, žádná nekróza a ADH zahrnující pouze jednu nebo dvě terminální duktální lobulární jednotky.

U žen s ADH, které splňovaly tato kritéria, byla míra upgradu pouze 3-5 %. Prospektivní ověření těchto kritérií však chybí, a proto zůstává chirurgická excize standardem péče u ADH zjištěných na CNB.

Pokud by se podařilo stanovit bezpečnost vynechání chirurgické excize u podskupiny ADH s nízkým rizikem, více než 3 000 žen ročně by mohlo být ušetřeno operace, z níž nemají žádný užitek. Jakkoli je tento cíl přesvědčivý, bylo by předčasné vynechat chirurgickou excizi u ADH na CNB mimo klinickou studii.

Závěr

Obě lobulární neoplazie a ADH přinášejí dlouhodobě zvýšené riziko karcinomu prsu a měly by vyvolat diskusi o strategiích snižování rizika a sledování. Chirurgická excize je standardem péče v případě ADH zjištěné při core biopsii, ačkoli současné výzkumné úsilí se zaměřuje na identifikaci podskupiny, u níž by bylo možné od excize bezpečně upustit. Chirurgická excize se doporučuje také u „neklasických“ LCIS, jako jsou pleomorfní LCIS a LCIS s komedo-nekrózou, a u LCIS zjištěných při core biopsii enhancujících lézí na MRI. U ALH přibývající důkazy podporují vynechání chirurgické excize, pokud není přítomna masivní léze, není doprovodná ADH a biopsie byla provedena velkou core biopsií s vakuovou asistencí s vynikajícím odběrem vzorků a shodou s cílovým obrazem. U LCIS by měla být chirurgická excize zvážena s ohledem na klinický kontext a cíle pacientky (viz tabulka 1)

Tabulka 1. Doporučení pro excizní biopsii

.

.

1. Degnim AC, Dupont WD, Radisky DC, et al. Rozsah atypické hyperplazie stratifikuje riziko rakoviny prsu u 2 nezávislých kohort žen. Cancer. 2016;122(19):2971-2978.
2. Coopey SB, Mazzola E, Buckley JM, et al. The role of chemoprevention in modifying risk of breast cancer in women with atypical breast lesions. Breast Cancer Res Treat. 2012;136(3):627-633.
3. Menes TS, Kerlikowske K, Lange J, et al. Subsequent breast cancer risk following diagnosis of atypical ductal hyperplasia on needle biopsy. JAMA Oncol. 2017;3(1):36-41.
4. Chuba PJ, Hamre MR, Yap J, et al. Bilaterální riziko následného karcinomu prsu po lobulárním karcinomu in situ: Analýza údajů ze sledování, epidemiologie a konečných výsledků. J Clin Oncol. 2005;23(24):5534-5541.
5. King TA, Pilewskie M, Muhsen S, et al. Lobulární karcinom in situ: 29letá longitudinální zkušenost hodnotící klinicko-patologické rysy a riziko vzniku karcinomu prsu. J Clin Oncol. 2015;33(33):3945-3952.
6. Mooney KL, Bassett LW, Apple SK. Upgrade rates of high-risk breast lesions diagnosed on core needle biopsy: A single institution experience and literature review. Mod Pathol. 2016;29(12):1471-1484.
7. Sen LQ, Berg WA, Hooley RJ, Carter GJ, Desouki MM, Sumkin JH. Core biopsie prsu prokazující lobulární karcinom in situ by měla být excidována a sledování je přiměřené v případě atypické lobulární hyperplazie. AJR Am J Roentgenol. 2016;207(5):1132-1145.
8. Nakhlis F, Gilmore L, Gelman R, et al. Incidence sousedního synchronního invazivního karcinomu a/nebo duktálního karcinomu in situ u pacientek s lobulární neoplazií: Výsledky prospektivního multiinstitucionálního registru (TBCRC 020). AJR Am J Roentgenol. 2016;23(3):722-728.
9. Khoury T, Kumar PR, Li Z, et al. Lobulární neoplazie detekovaná při MRI-guided core biopsy carries high risk for upgrade: A study of 63 cases from four different institutions (Studie 63 případů ze čtyř různých institucí). Mod Pathol. 2016;29(1):25-33.
10. Wazir U, Wazir A, Wells C, Mokbel K. Pleomorfní lobulární karcinom in situ: Current evidence and a systematic review. Oncol Lett. 2016;12(6):4863-4868.
11. Flanagan MR, Rendi MH, Calhoun KE, Anderson BO, Javid SH. Pleomorphic lobular carcinoma in situ: Radiologicko-patologické rysy a klinický management. Ann Surg Oncol. 2015;22(13):4263-4269.
12. Bahl M, Barzilay R, Yedidia AB, Locascio NJ, Yu L, Lehman CD. Vysoce rizikové léze prsu: A machine learning model to predict pathologic upgrade and reduce unnecessary surgical excision. Radiology. October 17, 2017 .
13. Nguyen CV, Albarracin CT, Whitman GJ, Lopez A, Sneige N. Atypical ductal hyperplasia in directional vacuum-assisted biopsy of breast microcalcifications: Úvahy o chirurgické excizi. Ann Surg Oncol. 2011;18(3):752-761.
14. Pena A, Shah SS, Fazzio RT, et al. Multivariační model k identifikaci žen s nízkým rizikem upgradu karcinomu po diagnóze atypické duktální hyperplazie při core needle biopsii. Breast Cancer Res Treat. 2017;164(2):295-304.