Obrázek : „Lidský organismus vyžaduje minimální příjem vody, aby byl schopen udržet se při životě, než dojde k mírné a posléze těžké dehydrataci.“ Panamerická zdravotnická organizace. Licence: CC BY-ND 2.0

Přehled

Dehydratace je definována jako nadměrná ztráta vody z těla. Rovnováha mezi příjmem tekutin a jejich ztrátou z těla je při dehydrataci značně disproporční. Závažnost dehydratace se pohybuje od mírné po těžkou a dehydratace může být smrtelná, pokud ztráta tekutin přesáhne více než 15 % celkové tělesné vody.

Hypovolemie je definována jako snížení cirkulačního objemu v důsledku ztráty krve nebo plazmy.

Patofyziologie dehydratace

Celková tělesná voda je rozdělena do extracelulárního a intracelulárního kompartmentu. Extracelulární kompartment obsahuje jednu třetinu celkové tělesné vody a skládá se z intravaskulárního, intersticiálního a transcelulárního prostoru. Intracelulární kompartment obsahuje dvě třetiny celkové tělesné vody a skládá se z tekutiny uvnitř tělesných buněk. Při dehydrataci se nejprve vyčerpá tekutina z extracelulárního prostoru a poté tekutina z intracelulárního prostoru. Ztráta tekutin z intracelulárního prostoru má za následek smršťování buněk a metabolickou dysfunkci.

Dehydratace nastává v důsledku sníženého příjmu vody, zvýšené ztráty tekutin nebo obojího. U starších osob jsou častými příčinami sníženého příjmu vody porucha pocitu žízně, chronické onemocnění, horečka a nemoc. Mezi běžné příčiny zvýšené ztráty tekutin patří zvracení, průjem, diuréza a pocení. Další častou příčinou dehydratace je práce v horkém počasí bez náhrady vody a elektrolytů.

Dehydrataci lze klasifikovat podle koncentrace sodíku v séru na hypernatremickou, hyponatremickou nebo izonatremickou dehydrataci.

• Pokud je ztráta vody větší ve srovnání se ztrátou sodíku, pak se zvyšuje koncentrace sodíku v séru, což vede k hypernatremické (nebo hypertonické) dehydrataci.
• Je-li ztráta vody doprovázena nadměrnou ztrátou sodíku, pak koncentrace sodíku v séru klesá, což vede k hyponatremické (nebo hypotonické) dehydrataci.
• Je-li ztráta vody a sodíku stejná, pak koncentrace sodíku v séru zůstává stejná. To se nazývá izonatremická (nebo izotonická) dehydratace.

Kromě hypernatrémie a hyponatrémie se mohou vyskytnout i další elektrolytové dysbalance:

• Hyperkalémie, která se vyskytuje u diabetes mellitus závislého na inzulínu, Addisonovy choroby a selhání ledvin.
• Hypokalémie, která je důsledkem zvýšených ztrát draslíku při těžkých průjmech a zvracení.
• Hypermagnezémie a hyperfosfatemie se mohou vyskytnout také v důsledku zvýšené koncentrace hořčíku, resp. fosfátu.

Vyhodnocení celkového tělesného sodíku

1. Snížení celkového tělesného sodíku vyvolává známky deplece objemu, včetně:

• Suché sliznice
• Snížený kožní turgor (napínání kůže při stlačení kůže)
• Snížený krevní tlak a zvýšený puls (reflexní tachykardie) při posazení z polohy vleže (tj. vsedě).e., pozitivní náklonový test)

1. Zvýšený celkový obsah sodíku v těle může způsobit výpotek v tělní dutině (ascites) a jámový edém.

• Závislý jámový edém je způsoben nadbytkem tekutiny obsahující sodík v intersticiálním prostoru (nad 2-3 l).
  • • Příčinou je nízký obsah bílkovin v edémové tekutině
    • Tekutina se řídí gravitačním zákonem a přesouvá se do nejvíce závislé části těla (kotníky při stání).
• Starlingova rovnice popisuje síly, které regulují produkci intersticiální tekutiny; v situaci zvýšeného celkového obsahu sodíku v těle. Starlingovy tlaky jsou změněny tak, že vznikají jamkové otoky a tělesné výpotky.
• Zvýšení celkového tělesného sodíku zvyšuje hydrostatický tlak plazmy v důsledku zvýšení objemu plazmy.
• Zvýšení celkového tělesného sodíku zvyšuje hmotnost pacienta a je nejčastější příčinou zvýšení hmotnosti u hospitalizovaného pacienta.

1. Normální celkový tělesný sodík je spojen s normálním turgorem kůže a hydratací.

• Přesun tekutin přes stěnu kapiláry do intersticiálního prostoru je řízen Starlingovými tlaky (nikoli osmózou).
• Čistý směr pohybu tekutin závisí na tom, který Starlingův tlak je dominantní.
• Zvýšení hydrostatického tlaku plazmy nebo snížení onkotického tlaku plazmy (tj. sérového albuminu) způsobuje difúzi tekutiny z kapilár a venul do intersticiálního prostoru, což má za následek závislý pittingový edém a výpotky v tělní dutině.

Znaky a příznaky dehydratace

Většina pacientů s dehydratací se projevuje:

• Žízní
• Bolestmi hlavy
• Únavou

Mezi příznaky mírné dehydratace patří:

• Žízeň
• Bolesti hlavy
• Únava

:

• Zácpa
• Sucho v ústech
• Závratě
• Malý objem moči (pokud není příčinou dehydratace polyurie)

Mezi příznaky těžší dehydratace patří:

• Suchá kůže
• Podrážděné oči
• Suché sliznice
• Zmatenost
• Závratě
• Hypotenze
• Tachykardie
• Horečka
• .
• Slabá elasticita kůže
• Letargie
• Oligurie
• Záchvaty
• Šok
• Koma
• Smrt

Mohou být přítomny i příznaky hypovolemie, včetně:

• Tachykardie
• Ortostatická hypotenze
• Ploché krční žíly

Dehydratace je klinicky zřejmější u starších osob, zejména v horkém počasí, v důsledku zhoršeného vnímání žízně. U starších nebo hospitalizovaných pacientů se projevují známky podrážděnosti a příležitostně deliria.

Izotonická dehydratace

Izotonická dehydratace je stav, kdy dochází k proporcionálním ztrátám vody i sodíku a koncentrace sodíku v séru udržuje normální sérovou osmolalitu. Sérová osmolalita určuje pohyb tekutin a elektrolytů přes membrány. Normální osmolalita séra je 285-295 mOsm/kg.

Obrázek: „Elektronové mikrofotografie virů, které způsobují gastroenteritidu u lidí. A = Rotavirus (Rotavirus), B = Adenovirus (Adenoviridae), C = Norovirus (Norovirus) a D = Astrovirus (Astroviridae). Jsou zobrazeny při stejném zvětšení přibližně x 200 000.“ Dr. Graham Beards na en.wikipedia. Licence: CC BY 3.0

Příčiny izotonické dehydratace

• Zvracení a průjem: těžký vodnatý průjem a zvracení mohou být život ohrožující stavy, zejména u dětí. Lidé s gastroenteritidou mohou během krátké doby ztratit pozoruhodné množství tekutin a elektrolytů a jejich perorální náhrada je omezená kvůli opakovanému zvracení, což může vést k těžké dehydrataci.

• Nadměrné pocení: intenzivní cvičení, zejména za vlhkého počasí, zvýší pocení a vede ke ztrátě tekutin a elektrolytů.

Pokud se dehydratace neupraví, vede k poškození ledvin v důsledku rozpadu svalů a laktátové acidóze.

Laboratorní hodnoty při izotonické dehydrataci

Izotonická dehydratace bude vykazovat normální laboratorní hodnoty v séru, včetně normální osmolality (285-295 mOsm/kg) a normálních hodnot sodíku v séru (135-145 mmol/l).

Objem moči bude snížený s nízkou frakční exkrecí sodíku a zvýšenou specifickou hmotností.

Izotonická dehydratace může mít za následek zvýšení jaterních a pankreatických enzymů a snížení rychlosti glomerulární filtrace. Dehydratace může také vést k různým elektrolytovým dysbalancím, které ovlivní klinický obraz a prognózu.

Hypertonická dehydratace

Hypertonická dehydratace nastává, když vylučování vody z těla převyšuje vylučování sodíku, což vede ke zvýšené koncentraci sodíku v extracelulární tekutině (hypernatrémie). Zvýší se osmolalita krve, což způsobí přesun vody z intracelulárního do extracelulárního prostoru.

Příčiny hypertonické dehydratace

• Horečka: Horečka zvyšuje dechovou frekvenci, a tím i ztráty vody. Zvyšuje se také pocení, aby se snížila tělesná teplota. Během horečky se běžně snižuje příjem vody, což dehydrataci ještě zhorší.

Obrázek: „Mikrofotografie tělísek spironolaktonu. H&E stain.“ by Nephron – Vlastní zpracování. Licence: CC BY-SA 3.0

• Polyurie: Zvýšené ztráty vody močí způsobují hypertonickou dehydrataci a mohou se vyskytnout při diabetes mellitus, diabetes insipidus nebo při užívání diuretik.
• Snížený příjem vody
• Přílišné pocení
• Konečné stadium onemocnění ledvin
• Pití moči nebo mořské vody pro přežití

Laboratorní hodnoty při hypertonické dehydrataci

Osmolalita séra překročí 300 mOsm/kg a sérový sodík překročí 150 mEq/l.

Objem moči se sníží, pokud není příčinou dehydratace polyurie nebo užívání diuretik.

Specifická hmotnost bude vysoká a zvýší se také frakční vylučování sodíku.

ECF, extracelulární tekutina; ICF, intracelulární tekutina; TBNa+, celkový tělesný sodík; TBW, celková tělesná voda

Hypotonická dehydratace

Hypotonická dehydratace nastává, když jsou ztráty sodíku větší než ztráty vody, což vede ke snížení osmolality séra. To způsobuje přesun vody z extracelulárního prostoru do prostoru intracelulárního. Buňky otékají a může dojít k otoku mozku.

Hyponatrémie může být akutní nebo chronická. Pokud ztráta sodíku trvá déle než 48 hodin, stává se chronickou hyponatremií a organismus se může na tento stav adaptovat. Nerovnováha sodíku se projevuje především neurologickými příznaky od bolestí hlavy, nevolnosti, letargie až po potenciální zmatenost, kóma a smrt.

V případě dehydratace je třeba používat termín hyponatrémie s opatrností, protože většina případů hyponatrémie znamená spíše nadměrnou retenci vody než dehydrataci.

Příčiny hypotonické dehydratace

Obrázek: „Zdravotní problémy při cystické fibróze“ od pracovníků Blausen.com. „Galerie Blausen 2014“. Lékařský časopis Wikiverzita. DOI:10.15347/wjm/2014.010. Licence: CC BY 3.0

• Addisonova choroba
• Renální tubulární acidóza
• Iatrogenní příčiny: hypotonické tekutiny nebo běžný fyziologický roztok používaný k intravenózní hydrataci u pacientů s úpalem nebo průjmem
• Diuretika: diuretika: kličková, thiazidová a osmotická, zejména při dlouhodobém užívání
• Cystická fibróza

Laboratorní hodnoty při hypotonické dehydrataci

Sodík v séru a osmolalita séra budou nižší než normální rozmezí.

Specifická hmotnost moči bude snížená

Vylučování sodíku močí bude snížené.

Izotonické a hypotonické poruchy tekutin: Souhrn

.

ECF, extracelulární tekutina; ICF, intracelulární tekutina; TBNa+, celkový sodík v těle; TBW, celková voda v těle

Komplikace dehydratace:

• Hypovolemický šok: Těžká dehydratace vede k nízkému objemu krve a hypovolemickému šoku. Může vést k závažnému poškození koncových orgánů v důsledku acidózy a může způsobit akutní poškození ledvin, které může být fatální.
• Záchvaty: Nerovnováha sodíku může způsobit abnormální neuronální excitabilitu, což vede ke zmatenosti, záchvatům, deliriu a kómatu. Záchvaty u dehydratovaných pacientů mohou být iatrogenní nebo způsobené rychlou korekcí základních abnormalit sérového sodíku. Hypotonický fyziologický roztok, pokud je použit u hypernatremických pacientů, rychle sníží osmolalitu plazmy a voda se přesune do intracelulárního prostoru, což vede k edému mozku a záchvatům.
• Srdeční arytmie: Nerovnováha draslíku způsobená dehydratací může ovlivnit svaly a způsobit život ohrožující srdeční arytmii, únavu, slabost a rozpad svalů.
• Úpal:
• Selhání ledvin: Během cvičení nebo při práci v horkém prostředí se doporučuje příjem tekutin, aby se předešlo vyčerpání z horka nebo dokonce úpalu:
• Trombóza: Zvýšená viskozita krve v důsledku dehydratace vede k žilní trombóze. U pacientů se může projevit DVT, trombóza portální žíly nebo pankreatitida. Horečka rovněž zvýší riziko trombózy a omezí příjem vody.
• Kóma a smrt: Nízký krevní tlak při těžké dehydrataci sníží přívod krve do mozku a může způsobit kóma nebo smrt, zejména u starších pacientů.

Prevence dehydratace

Při všech aktivitách se doporučuje dostatečná hydratace, aby se zabránilo dehydrataci. Příjem vody je klíčový pro nahrazení tekutin ztracených během cvičení, v horkém počasí, během hospitalizace a u starších pacientů s poruchou pocitu žízně.

Hospitalizovaní pacienti by měli být pečlivě monitorováni z hlediska příjmu vody a celkového výdeje tekutin pro včasné odhalení jakékoli nerovnováhy tekutin.

Dětem se zvracením a průjmem by neměla být podávána obyčejná voda k náhradě ztracených tekutin, protože by to mohlo vést k hyponatremii a intoxikaci vodou.

U pacientů v bezvědomí s těžkou dehydratací lze k náhradě tekutin použít intravenózní tekutiny, zatímco k prevenci a léčbě mírné dehydratace se používá obyčejná voda, sportovní nápoje s elektrolyty a perorální rehydratační roztoky. U pacientů užívajících dlouhodobě diuretika je povinné monitorování elektrolytů.

Léčba dehydratace

Přístupy k léčbě se liší podle věku pacienta a závažnosti dehydratace.

Vždy je třeba zvážit léčbu příčiny spolu s léčbou příznaků a náhradou tekutin. U hospitalizovaných pacientů by měl být monitorován výdej moči jako ukazatel účinnosti léčby a zotavení renálních funkcí.

Při těžké dehydrataci je hlavním cílem obnovení krevního objemu, kterého se dosahuje bolusem tekutin 20 ml/kg izotonického fyziologického roztoku nebo Ringerova laktátu. Dospělí mohou použít perorální tekutiny, pokud jsou při vědomí a schopni pít, jinak by měly být použity intravenózní tekutiny. Následovat by měla korekce elektrolytových abnormalit.

Kojenci a děti s dehydratací

Děti jsou vůči účinkům dehydratace zranitelné. Nedostatek vody může komplikovat gastroenteritidu nebo horečku a může vést k těžké dehydrataci s neurologickými projevy a elektrolytovou nerovnováhou.

Možnosti léčby zahrnují perorální náhradu tekutin, pokud je dítě při vědomí a schopno pít. Lze použít vodu, tekutiny a perorální rehydratační roztok. V závažných případech by měly být použity intravenózní tekutiny.

Kojení a normální strava by měly pokračovat, pokud léčba náhradou tekutin zabrání úbytku hmotnosti nebo opoždění vývoje kojenců.

Léčba izonatremické dehydratace

K obnovení objemu krve by měl být podán bolus tekutin podle závažnosti, následovaný udržovací léčbou 0,9% fyziologickým roztokem; k obnovení hydratace se podává 20 ml/kg izotonického sodíku nebo Ringerova laktátu. Perorální příjem by měl být podpořen co nejdříve.

Léčba hyponatrémie

Obrázek: „Ztráta myelinizovaných vláken v basis pontis v mozkovém kmeni (Luxol-Fast blue stain)“ od Jensflorian – vlastní tvorba. Licence: CC BY-SA 3.0

Pacienti mohou mít akutní edém mozku. Časné kroky by měly zahrnovat stabilizaci pacienta, zajištění dýchacích cest a udržení dýchání a oběhu.

V závažných akutních případech zahrnujících záchvaty a kóma se hyponatrémie zvládne pomocí 3% hypertonického roztoku. Korekce hyponatrémie by měla začít rychlostí 4-6 mEq/L/hod.

Při chronické hyponatremii by měla být korekce koncentrace sodíku prováděna pomocí 0,9% fyziologického roztoku rychlostí 10-12 mEq/L/den během prvních 2 dnů. Rychlá korekce hyponatrémie povede k centrální pontinní myelinolýze, což má za následek trvalé poškození mozkového kmene, kvadruplegii a paralýzu kraniálních nervů.

Pro výpočet deficitu sodíku:

Deficit sodíku = (normální hladina sodíku – hladina v séru) × distribuční objem × hmotnost

Léčba hypernatrémie

Prvním krokem při léčbě hypernatrémie je obnovení objemu izotonickým fyziologickým roztokem nebo Ringerovým laktátem.

Následuje pomalá korekce hypernatrémie rychlostí 10 mEq/L/24 hodin, aby se předešlo komplikacím (edém mozku a smrt). Lze použít 5% dextrózu v 0,9% chloridu sodném s častým monitorováním sérového sodíku každé 4 hodiny.

Hyperglykémie a hypokalcemie příležitostně následují po hypernatremické dehydrataci; proto je třeba pečlivě monitorovat sérové hladiny glukózy a vápníku.

Poznámka: V této situaci je třeba se vyvarovat podávání léků proti průjmu, běžných antibiotik a antiemetik, protože mohou stav zhoršit.