PÍŠE Sarita Arteaga, DMD, FAGD
Demineralizace a remineralizace mají zásadní vliv na tvrdost a pevnost zubní skloviny. Boj o udržení silných a zdravých zubů závisí na poměru mezi demineralizací a remineralizací. K demineralizaci dochází při nízkém pH, kdy je ústní prostředí nenasycené minerálními ionty v poměru k obsahu minerálů v zubu. Krystal skloviny, který se skládá z karbonátového apatitu, je rozpouštěn organickými kyselinami (mléčnou a octovou), které vznikají buněčným působením bakterií plaku za přítomnosti sacharidů v potravě. Remineralizace umožňuje následnou ztrátu vápenatých, fosfátových a fluoridových iontů, které jsou nahrazeny krystaly fluorapatitu.1,2 Tyto krystaly jsou odolnější vůči rozpouštění kyselinami a jsou podstatně větší než původní krystaly, čímž poskytují příznivější (menší) poměr povrchu k objemu. Větší krystaly apatitu v remineralizované sklovině jsou tedy odolnější vůči rozkladu skloviny rezidentními organickými kyselinami.
Ve vývoji zubního kazu je vztah mezi demineralizací a remineralizací ovlivněn přítomností slin, které usnadňují transport iontů, ústních bakterií a fermentovatelných sacharidů na exponované povrchy zubů. Právě tomuto složitému vzájemnému vztahu musíme lépe porozumět, abychom mohli bojovat v bitvě o zachování integrity zubů.
Tento článek pojednává o současných kalciumfosfátových technologiích a dalších faktorech ovlivňujících nerovnováhu s poměrem mineralizace.
Sliny
Sliny obsahují přesycený roztok vápníku a fosfátu, který neutralizuje kyseliny. Množství a kvalitu slin může ovlivňovat mnoho faktorů, o čemž svědčí řada dostupných nástrojů pro diagnostiku slin, například Saliva-Check společnosti GC America, Inc. Tvorbu slin mohou ovlivňovat systémová onemocnění, která poškozují slinné žlázy, jako je sarkoidóza a Sjögrenův syndrom; léčebné ozařování hlavy a krku, které způsobuje atrofii a fibrózu slinných žláz; a léky na předpis.
Každý z nich může mít dlouhodobý nebo krátkodobý vliv na tvorbu slin. Mezi četné léky, které způsobují xerostomii jako vedlejší účinek, patří léky používané při Parkinsonově chorobě, některé léky na hypertenzi, antihistaminika a léky používané k léčbě psychiatrických stavů. Mezi léky, které mohou pomoci při chronických stavech xerostomie tím, že napodobují účinek acetylcholinu na muskarinové receptory, patří pilokarpin HCl (Salagen), ale jeho použití je omezené. Pacientům s xerostomickými stavy se doporučuje hydratace vodou nebo nekariogenními nápoji nebo používání náhražky slin, aby se doplnilo klidové pH v ústech a obnovil se správný poměr remineralizace.
Antimikrobiální látky
Antimikrobiální látky jsou účinné proti infekčnímu procesu zubního kazu. Chlorhexidin (CHX) (PerioGard, Colgate Oral Pharmaceuticals, Peridex OMNII Products, PerioRx, Discus Dental) se hojně používá jako ústní voda ke snížení bakteriální zátěže intraorálně. Silné kationtové vlastnosti biguanidů umožňují jejich přilnutí k většině intraorálních povrchů. To umožňuje dlouhodobé uvolňování (substantivitu) léčiva, které v konečném důsledku narušuje bakteriální buněčnou membránu. Pacient je poučen, aby si před spaním po dobu 30 sekund po dobu 14 nocí vyplachoval zuby 0,12 až 0,2 % roztokem CHX.3 Obavy týkající se výplachů na bázi alkoholu byly vyřešeny vytvořením účinného výplachu CHX bez alkoholu, ale se stejnou účinností (GUM® Brand CHX Rinse, Sunstar Butler). Žvýkačky s obsahem xylitolu (Spry Xlear Inc., Epic Industries) stimulují tvorbu slin, potlačují tvorbu zubního plaku a jsou pětiuhlíkatým cukrem-alkoholem, který kariogenní bakterie nemohou využít k produkci energie.3 Tyto systémy dodávané pacientům jsou závislé na jejich compliance. Fluorid je preventivním opatřením č. 1 v oblasti veřejného zdraví. Má antimikrobiální účinek na bakterie, které způsobují zubní kaz, a hraje roli při naklonění poměru směrem k remineralizaci a vytváření kyselinovzdorné struktury zubu. Při kyselém pH 5,0 je fluorid především ionizovaná molekula HF, která může procházet buněčnou membránou bakterií a ovlivňovat metabolické procesy v buňce. Bylo zjištěno, že nízké dávky fluoridu (1 000 až 11 100 ppm) v zubní pastě snižují výskyt zubního kazu tím, že při každodenním používání udržují nízkou koncentraci fluoridu ve slinách, která je k dispozici pro remineralizaci.4 Ústní vody (0,05 % fluoridu sodného), které jsou k dostání ve volném prodeji, se také udržují ve slinách a zubním plaku a při každodenním nebo týdenním používání pomáhají předcházet zubnímu kazu.
Naneštěstí se tato hladina fluoridu z ústní dutiny rychle odstraňuje. Fluorid na předpis je k dispozici ve vyšší síle (5 000 ppm zubní pasty nebo 2,0 % NaF výplach) a poskytuje pacientovi dodatečnou ochranu proti zubnímu kazu, ale je také závislý na compliance pacienta. Profesionálně aplikovaný lokální fluorid ve formě okyseleného fosfátového fluoridu (1,23 %) poskytuje dlouhodobý zdroj s nízkým uvolňováním fluoridu z fluoridu vápenatého. Dokáže pomalu uvolňovat fluorid a udržuje hladinu fluoridu ve slinách. Laky, jako je Cavity Shield od společnosti OMNII Products, Duraflor od společnosti Medicom, Duraphat od společnosti Colgate Oral Pharmaceuticals a FlorOpal od společnosti Ultradent Products, Inc. nabízejí vysokou koncentraci (5 procent fluoridu sodného o koncentraci 22, 600 ppm) fluoridu, který přilne ke struktuře zubu, aplikuje se profesionálně a vytvoří film CaF, který se pak časově uvolňuje. Nevýhody v barvě a chuti těchto laků byly nedávno změněny novými formulacemi bílých laků (Vanish®, OMNII Products) s různými příchutěmi.
Technologie fosforečnanu vápenatého
Existují nové technologie, které vytvářejí remineralizaci různými způsoby dodávání vápníku a fosfátu do slin, čímž se mění rovnováha poměru směrem k remineralizaci. NovaMin® je „syntetický minerál složený z vápníku, sodíku, fosforu a oxidu křemičitého, který se váže na povrch zubu a uvolňuje rychlé a kontinuální ukládání přírodního krystalického hydroxylkarbonátu. „5 Najdete ho v pastě Oravive Revitalizing a v produktech Butler NuCare. Recaldent® (kaseinový fosfopeptid a amorfní fosforečnan vápenatý CCP-ACP) „je peptid mléčného původu vázaný na amorfní fosforečnan vápenatý, který se váže na strukturu zubu a uvolňuje se během kyselých výzev. „5 Je k dispozici jako pasta Prospec™ MI Paste® (GC America) a žvýkačka Trident Gum® (Cadbury Adams). Ve studiích bylo prokázáno, že je „účinná při remineralizaci kazových lézí a narušuje adhezi některých bakterií k povrchu zubu“.6 Sensistat® (GC America) je „arginin bikarbonát, komplex aminokyselin, který se váže na uhličitan vápenatý, pomalu se rozpouští a uvolňuje vápník i fosfát“.5 Mezi produkty na trhu patří Denclude® (Ortek), který se prodává jako pasta na citlivost vydávaná zubním lékařem. ACP (amorfní fosforečnan vápenatý) se „vyrábí spojením rozpustných solí vápníku a fosforu, které se vysrážejí na povrchu zubu. „5 Zubní pasta Arm & Hammer Enamel Care® (Church & Dwight) má ACP jako jednu ze složek. Tvrdí se o ní, že je to „tekutý vápník, který vyplňuje povrch zubu a obnovuje jeho lesk. „5
Závěr
Demineralizace zubu je stav, který je ovlivněn stravou, bakteriemi a omezeným používáním ochranných látek obsažených ve fluoridu, slinných pufrech a antimikrobiálních látkách. S jasnějším pochopením implementace těchto účinných látek a nových technologií dostupných zubním lékařům můžeme vytvořit příznivější vztah, ve kterém bude remineralizace probíhat častěji než demineralizace.
1 http://www.mizar5.com/demin.htm
2 Margeas R. Remineralizace s unikátním systémem podání. Inside Dentistry, květen 2006; s. 863.
3 Anderson MH, Bratthall D, Einwag J, Eldertom RJ, Ernst C-P, Levin RP, Tynelius-Bratthall G, Willershausen-Zonnchen B. Professional Prevention in Dentistry. Williams & Wilkins, 1994.
4 Wolfgang HA. Vliv fluoridových zubních past na demineralizaci skloviny. BMC Oral Health, 2006, 6:8
5 http://www.dentist.net/amorphous-calcium-phosphate.asp
6 Reynolds EC. Remineralizace podpovrchových lézí skloviny pomocí roztoků fosfopeptidu stabilizovaného kaseinem a fosforečnanem vápenatým. J Dent Res. 76:1587-1595, 1997.
7 Itthagarun A, King NM, Yiu C, Dawes C. The effect of chewing gums containing calcium phosphates on remineralization of artificial caries-like lesions in situ. Caries Research, 2005; 39:251-254.
null
.