Vhodný výběr lokálních přípravků může snížit nežádoucí účinky a zvýšit compliance pacienta. Naštěstí je většina léků na akné dostupná v několika formách. Krémy a pleťové vody jsou obvykle vyhrazeny pro suchou nebo citlivou pleť, zatímco gely jsou předepisovány pro pleť se sklonem k mastnotě. Během léčby předepsanými léky by pacienti měli používat nevýrazné mycí a hydratační přípravky na obličej.

Retinoidy a analogy retinoidů

Topický tretinoin (Retin-A) je komedolytická látka, která normalizuje deskvamování epitelové výstelky, čímž zabraňuje obstrukci pilosebaceózního vývodu.8 Zdá se, že tato látka má také přímé protizánětlivé účinky.9 Tretinoin, derivát vitaminu A, je k dispozici v krémové, gelové a tekuté formě. V tretinoinové mikrosféře (Retin-A Micro) je tretinoin zapouzdřen v polymeru, který pomalu uvolňuje účinnou látku, což vede k menšímu podráždění než u jiných tretinoinových přípravků.10 U všech retinoidů dochází k viditelnému zlepšení po osmi až 12 týdnech léčby.

Tretinoin je inaktivován ultrafialovým (UV) světlem a oxidován benzoylperoxidem. Proto by se měl aplikovat pouze na noc a nikdy ne společně s benzoylperoxidem. Tretinoin může snižovat množství přirozené ochrany před UV zářením ztenčením rohové vrstvy kůže; proto se doporučuje každodenní používání opalovacího krému. Protože podráždění způsobené tretinoinem je závislé na dávce, léčba by měla být zahájena nízkou dávkou. Pacientům stačí množství přípravku o velikosti hrášku na jednu aplikaci.

Neexistují přesvědčivé důkazy o teratogenitě tretinoinu, který zůstává v kategorii těhotenství C. Studie11 publikovaná v roce 1998 se zaměřila na transdermální absorpci lokálního tretinoinu a zjistila, že absorbovaná koncentrace je nižší než endogenní hladiny retinoidů. Nebylo však dosaženo konečného konsenzu ohledně používání topického tretinoinu v těhotenství. Může být rozumné vyhnout se používání topických retinoidů nebo analogů retinoidů u žen, které mohou během léčby otěhotnět.

Adapalen (Differin) je topický syntetický analog retinoidu, který normalizuje diferenciaci folikulárních epiteliálních buněk a vykazuje přímé protizánětlivé vlastnosti. Dvojitě zaslepené studie prokázaly, že 0,1% adapalen gel je stejně účinný jako 0,025% tretinoin gel.12 Adapalen je lepší než 0,025% tretinoin gel jak ve snášenlivosti, tak v rychlosti účinnosti12 a je rovnocenný v účinnosti s 0,1% tretinoin mikrosférou.13 Adapalen je rozumnou volbou jako topický retinoid první volby; tato látka může být užitečná zejména u pacientů, kteří nesnášejí podráždění způsobené tretinoinem.

Tazaroten (Tazorac) je k dispozici ve formě 0,05 a 0,1% gelu a krému. Jedná se o přípravek kategorie X pro těhotenství. Tazaroten může být dráždivější než jiné retinoidy. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou erytém související s dávkou a pálení. Studie ukázaly, že tazarotenový gel je účinnější keratolytikum než tretinoin 0,025% gel14 a tretinoin 0,1% mikrosférický gel.15 Protože tazaroten může zvyšovat podráždění, je obvykle považován za druhou volbu retinoidů u pacientů, kteří nereagovali na lokální léčbu tretinoinem nebo adapalenem.

Topická antibiotika

Tyto látky jsou dalším základem léčby akné. Lokální antibiotika se běžně používají ve spojení s retinoidy nebo benzoylperoxidem u pacientů s jakýmkoli stupněm zánětlivého akné. Nejčastěji používanými lokálními antibiotiky jsou klindamycin a erytromycin. Tyto léky se obvykle aplikují jednou nebo dvakrát denně.

Kombinace benzoylperoxidu a benzoylperoxidu

Benzoylperoxid je levný a volně prodejný. Má silnější účinek na papuly než tretinoin, ale slabší účinek na komedony.16 Kombinace lokálních antibiotik a benzoylperoxidu zvyšují účinnost a snižují rezistenci na antibiotika u pacientů s kolonizací P. acnes. Tyto přípravky jsou k dispozici ve formě gelu a zahrnují 1 % klindamycin s 5 % benzoylperoxidem (BenzaClin) a 3 % erytromycin s 5 % benzoylperoxidem (Benzamycin). Tyto přípravky jsou při léčbě akné stejně účinné.17 Jedna studie18 srovnávající kombinovaný 1 % klindamycin a 5 % benzoylperoxid se samotným 1 % klindamycinem zjistila, že kombinovaný přípravek je účinnější a P. acnes je méně rezistentní.

Kyselina azelaová

Tato látka je dikarboxylová kyselina, která má bakteriostatické a keratolytické vlastnosti. Kyselina azelaová (Azelex) může být obzvláště účinná při léčbě akné s pozánětlivou hyperpigmentací.19

Další lokální přípravky

Přípravky dostupné bez lékařského předpisu lze použít jako primární nebo doplňkovou léčbu. Mezi další lokální přípravky na předpis patří sulfacetamid (Klaron) a 10 % sulfacetamid s 5 % síry (Sulfacet-R). Přípravky se sulfacetamidem jsou k dispozici v krémovém, gelovém a mycím přípravku. Tyto přípravky obecně nejsou považovány za léčbu první volby, ale lze je použít u pacientů, kteří netolerují jiné lokální přípravky.

SYSTÉMOVÉ LÁTKY

Orální antibiotika

Pokud je akné rezistentní na lokální léčbu, lze použít perorální antibiotika. Perorální antibiotika jsou běžně počáteční léčbou u pacientů se středně závažným až závažným zánětlivým akné. Systémová antibiotika snižují kolonizaci P. acnes a mají vnitřní protizánětlivé účinky. Mezi perorální antibiotika první volby patří tetracyklin a erytromycin. Protože rezistence P. acnes vůči erytromycinu narůstá, stává se toto antibiotikum látkou druhé volby, která se používá v případě, že léčba tetracyklinem nebo jinými makrolidovými antibiotiky selhává nebo není tolerována.20

Tetracyklin se musí užívat nalačno. Doplňky železa a mléčné výrobky snižují systémovou absorpci antibiotika. Vzhledem k riziku změny barvy zubů a inhibice růstu kostry by tetracyklin neměl být užíván u těhotných žen a dětí mladších devíti let. Středně závažná až závažná fototoxicita a gastrointestinální intolerance mohou rovněž omezit použití tetracyklinu.

Doxycyklin (např. Vibramycin, Doryx) se často používá k léčbě středně závažného až závažného akné vulgaris. Související fotosenzitivita však může omezit jeho užitečnost.

Minocyklin (Minocin) je silným lékem na akné, ale léčba tímto antibiotikem je obecně vyhrazena pro pacienty, kteří nereagují na výše uvedené možnosti léčby nebo je netolerují.21 Vzácné, ale závažné nežádoucí účinky jsou u pacientů užívajících minocyklin častější než u pacientů léčených tetracyklinem nebo doxycyklinem.22

Orální antibiotika se musí užívat šest až osm týdnů, než se projeví výsledky, a léčba by měla trvat šest měsíců, aby se zabránilo vzniku mikrobiální rezistence.23 Po odeznění zánětu lze perorální antibiotika vysadit. V další léčbě lze pokračovat lokálními antibiotiky. Někteří pacienti mohou vyžadovat dlouhodobou perorální antibiotickou léčbu, aby zvládli akné a zabránili vzniku jizev. Dávkování, přibližné náklady a nežádoucí účinky systémových léků pro léčbu akné jsou shrnuty v tabulce 3.

Orální antibiotika a perorální antikoncepční pilulky (OCP)

Snížení účinnosti OCP je problémem při současném podávání perorálních antibiotik. Ačkoli tato obava nebyla podpořena výzkumem, některé příbalové letáky obsahují varování před sníženou účinností OCP při současné léčbě ampicilinem nebo tetracyklinem. Přehled farmakokinetických údajů ukázal snížení antikoncepčních steroidních hormonů pouze při současném užívání rifampicinu (Rifadin).24 Přesto může být rozumné informovat pacientky léčené perorálními antibiotiky o možnosti selhání OCP a doporučit jim použití druhé metody antikoncepce.

OCP

Tyto antikoncepční přípravky mohou být cenným doplňkem při léčbě akné u pacientek. OCP snižují množství cirkulujících androgenů, čímž snižují produkci kožního mazu.25 Estrogen obsažený v OCP zvyšuje množství globulinu vázajícího pohlavní hormony, což následně snižuje hladinu volného testosteronu. Estrogen také snižuje sekreci gonadotropinů přední hypofýzou, což má za následek snížení množství androgenů produkovaných vaječníky. Pokud se k léčbě akné používá OCP, měl by lékař předepsat přípravek, který obsahuje progestiny s nízkou androgenní možností.25 Mezi vhodné progestiny patří norethindron (Norlutin), norethindron acetát (Aygestin), ethynodiol diacetát (Zovia) a norgestimát (Ortho-Cyclen). Výběr OCP by měl být nakonec založen na snášenlivosti a compliance.

Izotretinoin

Tento derivát vitaminu A se používá k léčbě závažného, často nodulocystického a zánětlivého akné. Isotretinoin (Accutane) působí proti čtyřem patogenním faktorům, které přispívají ke vzniku akné. Je to jediný lék s potenciálem dlouhodobě potlačit akné. Aby mohl lékař tento lék předepisovat, musí být registrovaným členem programu výrobce System to Manage Accutane-Related Teratogenicity (SMART). Program SMART byl vyvinut ve spolupráci s americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) s cílem minimalizovat počet nechtěných těhotenství a poučit pacienty o možných závažných nežádoucích účincích a teratogenitě izotretinoinu, který patří do kategorie těhotenství X.26

Hepatitida, hypertriglyceridémie, intrakraniální hypertenze, artralgie, myalgie, noční slepota a hyperostózy jsou vzácné nežádoucí účinky léčby isotretinoinem.27 U pacientů užívajících isotretinoin je třeba měsíčně sledovat sérové jaterní testy a hladiny triglyceridů. Pokud je izotretinoin přítomen v období těhotenství, může vést k závažným abnormalitám plodu, které se týkají několika systémů.27 Během léčby izotretinoinem a jeden měsíc po jejím ukončení je proto nutné používat dvě formy antikoncepce. Aby bylo zajištěno, že pacientky nejsou při zahájení léčby těhotné, jsou před předepsáním isotretinoinu vyžadovány dva negativní těhotenské testy z moči. Těhotenský stav se překontroluje při měsíčních návštěvách.26

Souvislost mezi isotretinoinem a depresí je kontroverzní. Metaanalýza publikovaná v roce 2000 přezkoumala údajné riziko depresí, sebevražd nebo psychiatrických poruch u pacientů užívajících izotretinoin a nenašla žádný důkaz, že by tento lék byl spojen se zvýšeným rizikem depresí, sebevražd nebo jiných psychiatrických poruch.28 Několik kazuistik28 a sérií případů28 však popsalo situace, kdy deprese začala při zahájení léčby izotretinoinem.