K VYDAVATELI V roce 2005 jsme informovali o krátkodobém výsledku léčby kolitidy vyvolané Clostridium difficile (CDAD) metronidazolem u 207 pacientů. Devadesát dní po ukončení léčby se 103 pacientů (50 %) jevilo jako vyléčených, u 46 pacientů (22 %) léčba selhala a u 58 pacientů (28 %) došlo k recidivě onemocnění . Pepin a kol. současně informovali o téměř identických zkušenostech v Kanadě. Naše průběžné klinické zkušenosti však naznačují, že CDAD je chroničtější onemocnění, než jsme si dříve mysleli, a že má tendenci se vracet u osob, které splňují krátkodobé definice zjevného vyléčení. V souladu s tím jsme využili vynikajícího sledování pacientů a plně počítačových lékařských záznamů v Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center (Houston, TX) k přezkoumání dlouhodobých výsledků u pacientů, o kterých jsme informovali jako o vyléčených.

Původně jsme považovali 103 pacientů za vyléčené, protože dokončili léčbu, vykazovali dobrou klinickou odpověď za <9 dní a zůstali bez recidivujících příznaků po dobu ⩾90 dní po ukončení léčby nebo do smrti, pokud k ní došlo během této doby . Z těchto 103 pacientů se u 79 (77 %) nevyskytlo žádné další průjmové onemocnění (obrázek 1), ale 42 (53 %) z těchto 79 pacientů zemřelo (medián doby do úmrtí 3 měsíce a 10 dní). U 20 pacientů (19 %) byla dokumentována ⩾1 pozdní recidiva CDAD, z nichž 13 zemřelo (medián doby do úmrtí 5 měsíců a 23 dní); u 4 pacientů (3 %) došlo k recidivě průjmového onemocnění s ⩾3 negativními výsledky testů na toxin C. difficile; 2 z těchto pacientů zemřeli.

Pokud bychom použili nově navržené definice pro sledování CDAD , které definují nový případ jako recidivu příznaků a pozitivní výsledek toxinového testu >8 týdnů po posledním pozitivním výsledku fekálního toxinového testu, 16 dalších pacientů by bylo považováno za pacienty s časným zjevným vyléčením. Mezi těmito 119 pacienty by byla míra trvalého vyléčení, recidivy CDAD a recidivy průjmového onemocnění 66 %, 30 % a 3 %.

Celkové zatížení kolitidou způsobenou C. difficile je tedy obrovské. Pacienti s CDAD jsou ohroženi nejen selháním léčby a/nebo časnou recidivou , ale, jak zde ukazujeme, také dlouhodobým, vysilujícím, recidivujícím onemocněním a úmrtím. Konečně naše (nepublikované) výsledky sledování 760 pacientů, kteří byli infikováni v období od října 2003 do března 2007, ukazují, že 55 pacientů (7 %) zemřelo ⩽1 týden po posledním pozitivním výsledku fekálního toxinového testu, 90 (12 %) zemřelo během 1-4 týdnů po výsledku a 111 (15 %) během 1-6 měsíců po výsledku, což dává celkovou související úmrtnost 34 % během 6 měsíců.

Omezením této následné studie je absence kultivace stolice a molekulární analýzy, která by určila, zda se jednalo o relaps nebo reinfekci. Dřívější zprávy uvádějí nové infikující kmeny u 13-60 % případů recidivujícího onemocnění . Velmi vysoká míra recidivy onemocnění u našich pacientů může hovořit ve prospěch relapsu nebo reinfekce. Recidiva je pravděpodobná, protože koncentrace metronidazolu v tlustém střevě rychle klesá s ústupem průjmu a sporulující formy C. difficile jsou schopny perzistovat. Reinfekce je pravděpodobná, protože někteří z našich pacientů byli propuštěni do pečovatelských zařízení, kde se C. difficile může vyskytovat v prostředí, a ti, kteří byli propuštěni domů, mohli kontaminovat své domácí prostředí sporami C. difficile; v tomto druhém případě by ani bakteriální fingerprinting nerozlišil relaps od reinfekce. Dohromady se zdá, že tato pozorování posilují náš všudypřítomný důraz na prevenci – spíše než na léčbu infekce C. difficile.

Poděkování

Finanční podpora. ministerstvo pro záležitosti veteránů prostřednictvím programu Merit Review.

Potenciální střety zájmů: V době, kdy probíhala tato studie, získalo oddělení infekčních onemocnění Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center finanční prostředky od společností Romark Pharmaceuticals, Salix a Genzyme na studium léků používaných k léčbě kolitidy způsobené C. difficile. Všichni autoři: bez konfliktů.