Tuomo Määttä, Tuula Tervo-Määttä, Anja Taanila, Markus Kaski a Matti Iivanainen

Duševní zdraví, adaptivní chování a intelektové schopnosti osob s Downovým syndromem (n=129) byly hodnoceny v populačním průzkumu sociálních a zdravotních záznamů. Ženy měly lepší kognitivní schopnosti a produkci řeči ve srovnání s muži. Muži měli více problémů s chováním než ženy. V dětství se často vyskytovalo chování naznačující poruchu pozornosti s hyperaktivitou. Deprese byla diagnostikována především u dospělých s lehkým až středně těžkým mentálním postižením. Autistické chování bylo nejčastější u jedinců s hlubokým mentálním postižením. U starších osob se často projevoval pokles adaptivního chování související s Alzheimerovou chorobou. Popisy případů jsou uvedeny pro ilustraci množství problémů v oblasti duševního zdraví a chování pozorovaných od dětství až po stáří u této populace.

Määttä, T, Tervo-Määttä, T, Taanila, A, Kaski, M, and Iivanainen, M. (2006) Mental health, behavior and intellectual abilities of people with Down syndrome. Down Syndrome Research and Practice, 11(1), 37-43. doi:10.3104/reports.313.

Úvod

U jedinců s Downovým syndromem je

Osoby s Downovým syndromem vykazují výrazné individuální rozdíly v kognitivních schopnostech a dovednostech. Na těchto rozdílech se podílejí jak genetické vlivy, tak vlivy prostředí. Vysoká úroveň vzdělání matky koreluje s vyššími vývojovými výsledky u doma vychovávaných dětí s Downovým syndromem (Sharav et al., 1985). Dospělé ženy s Downovým syndromem dosahují vyšších výsledků než muži (Nagumo, 1994). Průměrný věk zahájení chůze je u skupiny s nízkým ve srovnání s vysokým inteligenčním kvocientem opožděn o šest a více měsíců (Nagumo, 1994). Libb a kol, (1983) uvedli, že skóre adaptivního chování dětí s Downovým syndromem narozených starším rodičům bylo významně nižší než skóre dětí s Downovým syndromem narozených mladším rodičům. Věk modifikuje zdraví, dovednosti a chování. Funkce centrální nervové soustavy mají zásadní význam pro procesy učení a vývoje. Po učení a získávání dovedností v mládí může následovat postupná ztráta schopností v pozdějším věku.

Ačkoli děti s Downovým syndromem mají nižší riziko psychopatologie než ostatní děti s mentálním postižením (Haveman et al., 1994), vykazují více problémů než typicky se vyvíjející děti (Dykens et al., 2002). Starší adolescenti s Downovým syndromem vykazují ve srovnání s mladšími méně externalizujících příznaků a jemný nárůst abstinenčních příznaků (Dykens et al., 2002). Myers a Pueschel (1991) zjistili 22% výskyt psychických poruch u osob s Downovým syndromem. Narušující chování, úzkostné poruchy a repetitivní chování byly časté u osob mladších 20 let, stejně jako deprese u mladých dospělých a demence u starších osob. Kompulzivní chování (včetně rituálních návyků a perfekcionistického chování) bylo častější a nápadnější u dětí s Downovým syndromem ve srovnání s mentálními kontrolami odpovídajícími věku, což naznačuje, že některé repetitivní chování může patřit k behaviorálnímu fenotypu jedinců s Downovým syndromem (Evans & Gray, 2000). Dětské poruchy u jedinců s Downovým syndromem mají dobrou časnou prognózu s malými známkami přetrvávání do dospělosti (McCarthy & Boyd, 2001).

Collacott et al. (1992) srovnávali dospělé s Downovým syndromem a dospělé s mentálním postižením způsobeným jinou etiologií. U stejné části každé skupiny byla stanovena diagnóza autismu. U osob s Downovým syndromem byla častěji diagnostikována deprese a demence, zatímco u kontrolních osob byla častěji diagnostikována porucha chování, porucha osobnosti nebo schizofrenie/paranoidní stav.

Deprese u osob s Downovým syndromem je zřídka verbalizována a běžně se projevuje pláčem, depresivním vzhledem nebo labilitou nálady. Výrazné jsou vegetativní příznaky nezájmu s těžkou uzavřeností a mutismem, psychomotorická retardace, snížená chuť k jídlu, hubnutí a nespavost. Verbální projevy zabývání se sebevraždou, smrtí, sebepodceňováním a pocitem viny jsou vzácné. Výrazné mohou být halucinace. Tento vzorec vegetativní symptomatologie s malým počtem verbálních stížností a výraznými halucinacemi může souviset spíše se středně těžkým mentálním postižením než specificky s Downovým syndromem (Myers & Pueschel, 1995).

Starší lidé s Downovým syndromem mají méně psychických problémů než ostatní lidé s mentálním postižením. Vysoké skóre psychických problémů odpovídá lékařské diagnóze demence (Haveman et al., 1994). Collacott et al, (1998) porovnávali behaviorální profily dospělých s Downovým syndromem a dospělých s mentálním postižením jiné etiologie. Navzdory stejnému věku a vývojovému kvocientu vykazovala skupina s Downovým syndromem menší pravděpodobnost maladaptivního chování. Deprese a lhostejnost, stejně jako následné problémy v jazykových funkcích, jsou u dospělých s Downovým syndromem spojeny s neurologickými změnami (atrofie mozku při MRI a přítomnost patologických reflexů při fyzikálním neurologickém vyšetření). Primární emoční změnou je pokles společenského diskurzu, např. konverzačního stylu, doslovného porozumění a verbálního projevu v sociálních kontextech, zatímco problémy se špatným pragmatickým fungováním jazyka se objevují později v průběhu podezření na Alzheimerovu chorobu (Nelson et al., 2001).

Cooper a Prasher (1998) porovnávali behaviorální příznaky demence u skupiny s Downovým syndromem a skupiny s mentálním postižením z jiných příčin. Ve skupině s Downovým syndromem se častěji vyskytovala špatná nálada, neklid nebo hyperaktivita, poruchy spánku, nadměrná nespolupráce a sluchové halucinace. Agresivita se častěji vyskytovala u osob s mentálním postižením z jiných příčin. Cosgrave et al, (1999) uvedli, že přítomnost demence nepředpovídá agresivitu nebo maladaptivní chování. Úroveň adaptivního chování je však nižší u subjektů s demencí.

Cílem tohoto článku je přehled duševního zdraví a adaptivního chování u osob s Downovým syndromem a korelace chování a duševního zdraví s intelektovými schopnostmi a pohlavím. Výsledky populačníhozaložených na průzkumu záznamů a popisu případů

Metoda

Byly zjišťovány záznamy o sociálních a zdravotních službách všech identifikovaných osob s Downovým syndromem v populaci čítající přibližně 90 000 osob. Byly identifikovány a analyzovány záznamy o případech osob s Downovým syndromem (n=129) v registru specializovaných služeb v Kainuu. Záznamy obsahovaly opakovaná psychologická, pedagogická, lékařská a sociální vyšetření z let 1970 až 2004 ve věku 0-66,7 let. Průměrný věk při poslední návštěvě byl u 53 žen 35 let a u 76 mužů 29 let. (Tabulka 1.)

Etická komise okresní nemocnice Kainuu schválila plán studie. Finské ministerstvo sociálních věcí a zdravotnictví udělilo souhlas s propojením údajů ze sociálního a zdravotního registru potřebných ve studii.

Problémy v oblasti chování a duševního zdraví byly samostatně hodnoceny podle závažnosti od 0 (žádné problémy) do 4 (velmi závažné problémy s velkými obtížemi při zvládání) následujícím způsobem. Duševní zdraví (nálada, úzkost): žádné problémy 0, mírná deprese nebo stažení 1, středně těžká deprese, úzkost nebo obavy 2, těžká deprese, úzkost, somatické příznaky 3, velmi těžká deprese, psychotické příznaky nebo těžké sebepoškozování 4. Chování: bez problémů 0, občasné potíže 1, občasné agresivní výbuchy, ničení hmotných předmětů 2, silná podrážděnost, rušivé chování, napadání druhých 3, obtížně zvladatelné, nebezpečné pro druhé 4.

Intelektuální postižení bylo stanoveno opakovaným psychologickým posouzením na základě diagnostických kritérií Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (MKN-10, Světová zdravotnická organizace, 1992). Kritéria MKN-10 pro mentální postižení zahrnují kromě kognitivních schopností také adaptivní chování. Závažnost mentálního postižení byla hodnocena od 1 do 4 podle nejlepší dosažené úrovně u každého jedince takto: lehké (IQ 50-69) 1, středně těžké (IQ 35-49) 2, těžké (IQ 20-34) 3, hluboké mentální postižení (IQ < 20) 4.

Údaje byly analyzovány pomocí softwarových balíků Microsoft Excel a SPSS 11.5 for Windows. Byla použita popisná statistika, křížové tabulky s Chi-kvadrát testem (Chi2-test) pro statistickou významnost a neparametrická korelace (Spearman) a parciální korelace pro kontrolu vlivu věku.

Údaje dostupné v sociálních a lékařských záznamech se během více než třicetiletého sledovaného období značně lišily. U většiny osob byly k dispozici pečlivě zaznamenané opakované odborné sociální, psychologické a lékařské posudky.

Intelektuální postižení bylo lehké u 23 (19 %), středně těžké u 36 (30 %), těžké u 40 (33 %) a hluboké u 22 (18 %) posuzovaných osob (n=121). U zbývajících 8 osob zůstal stupeň mentálního postižení neurčen. Děti a dospívající měli ve srovnání s dospělými častěji lehké mentální postižení. Osoby hodnocené do 20 let věku měly častěji lehké nebo středně těžké mentální postižení (71 %) než osoby hodnocené ve věku 20 až 39 let (44 %) nebo po 40. roce věku (33 %).

Ženy měly lepší kognitivní schopnosti než muži (p=0,05). Padesát tři procent žen mělo lehké nebo středně těžké mentální postižení ve srovnání se 46 % mužů. Hluboké mentální postižení se vyskytovalo u 10 % žen a u 24 % mužů. (Tabulka 2.)

Téměř 80 % hodnocených po raném dětství produkovalo řeč: jednotlivá mluvená slova (35 %) nebo alespoň krátké věty (44 %). Produkce řeči byla statisticky významně lepší u žen než u mužů (p<0,05). Mezi věkovými skupinami nebyly pozorovány žádné rozdíly v řeči. (Tabulka 3.)

Psychické zdraví (deprese/úzkost) a chování na základě zaznamenaných údajů bylo možné hodnotit u 108 osob (83,7 % z celkového počtu 129 osob). U 48 osob (44 % ze 108 hodnocených) nebyly zaznamenány žádné problémy související s chováním, zatímco u 36 osob (33 %) se vyskytly občasné potíže, u 10 osob (9 %) se projevily občasné agresivní výbuchy a ničení hmotných předmětů, dalších 10 osob (9 %) vykazovalo silnou podrážděnost a rušivé chování a fyzicky napadalo ostatní a 4 osoby (4 %) byly obtížně zvladatelné nebo dokonce nebezpečné pro ostatní.

Závažné problémy s chováním byly statisticky významně častější u mužů než u žen (p<0,05) (tabulka 4.).

U 66 osob (61 % ze 108 hodnocených) nebyly zaznamenány žádné problémy související s náladou nebo úzkostí, zatímco 18 (17 %) mělo mírnou depresi/odtažitost, 12 (11 %) středně těžkou depresi, úzkost nebo obavy, 9 (8 %) těžkou depresi, úzkost a somatické příznaky a 3 (3 %) těžkou depresi, psychotické příznaky nebo těžké sebepoškozování. Mezi muži a ženami nebyly pozorovány žádné rozdíly v duševním zdraví.

Jedenáct z 33 pacientů (33 %) s opakovaným psychologickým vyšetřením v dětství mělo chování naznačující poruchu pozornosti s hyperaktivitou. Žádný z nich nebyl léčen stimulancii. Deprese byla zjištěna a léčena především u osob s lehkým až středně těžkým postižením. Závažné sebepoškozující chování a agresivní chování bylo někdy velmi obtížně léčitelné. Autistické chování bylo pozorováno u 9 osob (8 mužů, 1 žena) s hlubokým mentálním postižením. Psychotické epizody byly diagnostikovány a léčeny pouze u jedné vysoce funkční osoby. Změny chování byly časté u dospělých s časnými stádii Alzheimerovy choroby.

Závažnost mentálního postižení korelovala s poruchou řeči a věkem (p<0,01). Porucha řeči měla negativní korelaci se skóre deprese/úzkosti (p<0,05). (Tabulka 5.)

Po úpravě o vliv věku a roku narození a při použití parciálních korelací se objevily stejné korelace, jaké byly popsány výše, s výjimkou korelace závažnosti mentálního postižení s problémy v chování (p<0,05). (Tabulka 6.)

Popisy případů

Následujících pět případů bylo vybráno tak, aby reprezentovaly problémy s chováním a duševním zdravím, které se vyskytují u lidí s Downovým syndromem od dětství až do dospělosti.

Případ 1: Porucha pozornosti s hyperaktivitou

Bill je pětiletý chlapec s Downovým syndromem, druhé ze dvou dětí mladých rodičů. Bill je navzdory vrozené srdeční vadě v dobré fyzické kondici a nemá žádné příznaky ani při namáhavých činnostech. Bill má potravinovou alergii na obiloviny a mléko. Od tří let trpí opakovanými infekcemi dýchacích cest a vleklým zánětem středního ucha. Když je Bill zdravý, dobře spí. Na svůj věk má výborné sebeobslužné dovednosti a dokonce napodobuje domácí práce. Bill od dvou let chodí a od tří let běhá. Bill je stále aktivní a bez obav šplhá. Má dobré receptivní jazykové schopnosti, ale produkce řeči je omezena na několik slov. Při komunikaci používá znaky. Bill navštěvuje denní stacionář s osobním asistentem. Má krátkou dobu pozornosti. Jeho chování je hyperaktivní a impulzivní. Přijímá pokyny, ale kvůli bezpečnosti potřebuje neustálý pečlivý dohled.

Případ 2: Deprese, obsedantně-kompulzivní porucha, sebepoškozující chování

Paul je 25letý muž s Downovým syndromem, nejmladší ze čtyř dětí starších rodičů. Paul měl před operací srdce (uzavření tepenného řečiště v 7 letech) časté infekce dýchacích cest a dodnes má záněty uší. V důsledku perforace ušních bubínků se u něj vyvinula lehká převodní nedoslýchavost. Produkce řeči byla velmi omezená. Kognitivní porucha byla mírná až středně těžká. Paul se aktivně účastnil některých domácích prací a chráněných prací, v těchto činnostech byl vždy velmi spolehlivý a dochvilný. Paul měl jen několik stálých přátel. Ve věku 22 let u něj došlo k výraznému rychlému úbytku hmotnosti, ztrátě chuti k jídlu, ztrátě zájmu a zhoršení spánku s denní únavou a omezením aktivit. Půl roku předtím mu zemřel dědeček. Začalo u něj narůstat rituální a obsedantní chování a dokonce i sebepoškozující chování a občasné agresivní výbuchy. Při důkladném vyšetření v nemocnici nebylo zjištěno žádné somatické onemocnění. Byla nasazena antidepresivní medikace s mimořádně pomalou odezvou při vysoké dávce (60 mg citalopramu denně). Deprese se zmírnila, ale rituály a porucha spánku přetrvávaly i po 3 letech léčby.

Případ 3: Psychóza

Helen je 30letá žena s trizomií 21, lehkým mentálním postižením a dobrými komunikačními schopnostmi včetně plynulé řeči. Od 4 let věku je léčena tyroxinem pro hypotyreózu. Její celkový zdravotní stav je dobrý. Má dobré dovednosti v činnostech denního života. Žije se svou starší matkou. Během matčiny dovolené před dvěma lety se Helen stala extrémně úzkostnou a bojácnou. Nemohla pořádně spát, přestala jíst a začala být psychotická s bludy a zrakovými halucinacemi. Byla hospitalizována a léčena vhodnými léky. Její příznaky během měsíce ustoupily a ona se s léky vrátila domů.

Případ 4: Sebepoškozující chování

Anton je 38letý muž s Downovým syndromem a těžkým mentálním postižením. Anton se od dětství účastnil každodenních aktivit. Jeho řeč byla omezena na několik výrazů, ale dokázal vyjádřit svá přání gesty a ukazováním. Anton měl až do rané dospělosti opakované akutní ušní infekce. Ve 22 letech mu byly kvůli pokročilému zubnímu kazu vytrhány všechny zbývající zuby. Ve věku 25 let se stalo velkým problémem sebepoškozování bez zjevné příčiny. Anton se bil a dráždil si uši a hlavu, což mu způsobovalo opakované hluboké rány, kožní infekce a nakonec trvalou deformaci uší. Aby bylo umožněno hojení uší, bylo dráždění zabráněno spoutáním rukou. Anton začal kopat ošetřovatele, když se k němu přiblížili. Anton nyní strávil mnoho let s neustále znehybněnými končetinami a tělem, aby nemohl zranit sebe ani pečovatele. Ve 33 letech byl Antonovi odstraněn chronicky zanícený žlučník s kameny. Všechny pokusy o jeho uvolnění byly dosud neúspěšné. Anton se zdá být spokojený a klidný, když je spoutaný. Jakmile je některá končetina uvolněna, udeří nebo kopne své ošetřovatele nebo sám sebe.

Případ 5: Deprese, Alzheimerova choroba

Tom je 51letý muž s trizomií 21 a středně těžkým až těžkým mentálním postižením. Tom vyrůstal se svou matkou a sestrou. Tomova deprese začala ve 20 letech a od 25 let se léčí antidepresivy. Hypotyreóza byla diagnostikována ve věku 39 let. Ve 47 letech mu byl extrahován šedý zákal a podstoupil také operaci žlučových kamenů. V posledních 5 letech byla pozorována rostoucí zapomnětlivost, podrážděnost, uzavřenost, občasné agresivní výbuchy a zhoršující se schopnost sebeobsluhy. Alzheimerova choroba byla diagnostikována ve věku 49 let. Na magnetické rezonanci mozku byly zjištěny malé hipokampální oblasti. Před 3 lety byla zahájena léčba risperidonem v dávce 0,5-1 mg denně s dobrou odezvou na behaviorální symptomy. Epileptické záchvaty začaly před dvěma a půl lety, ale během léčby valproátem sodným se křeče nevyskytly. Při opakovaném hodnocení na škále adaptivního chování byl pozorován další pokles schopností. Léčba donepezilem v dávce 5 mg denně byla zahájena před 2 lety. Ošetřovatelé popsali příznivou odezvu: zlepšení nálady, zvýšení aktivity a oživení zájmu. Tom se stále účastní každodenních aktivit, poznává známé lidi a rád poslouchá písničky. Řeč a pohyblivost jsou zachovány.

Diskuse

Předkládaná studie zkoumala intelektové schopnosti, chování a duševní zdraví u neselektovaného populačního souboru osob s Downovým syndromem. Behaviorální symptomy vyskytující se v kterémkoli věku po dětství byly běžné a často závažné. V této populaci se vyskytuje velké množství tělesných onemocnění a příznaků chování. Při hodnocení změn chování je třeba vždy zvážit možnost tělesných onemocnění a smyslových poruch.

Ženy vykazovaly mírnější stupeň mentálního postižení, rozvinutější řeč a méně náročné chování ve srovnání s muži. Lidé s lehkým až středně těžkým mentálním postižením a lepší řečí jsou často schopni verbálně vyjádřit své pocity, což může napomoci adaptaci.

V záznamech dětí byla opakovaně pozorována a popsána krátká pozornost. Porucha pozornosti s hyperaktivitou však nebyla diagnostikována ani medikamentózně léčena. O problémech s pozorností u lidí s Downovým syndromem je překvapivě málo publikované literatury a zatím neexistují žádná doporučení založená na důkazech pro jejich léčbu.

Deprese byla hlavním psychickým problémem pozorovaným u mladých dospělých v této studii, stejně jako tomu bylo i v dřívějších studiích (Myers & Pueschel, 1991, Collacott et al., 1992). Deprese byla rozpoznána především u osob s lehkým až středně těžkým mentálním postižením. Jedním z možných vysvětlení je obtížná diagnostika duševních problémů u osob s těžkým až hlubokým mentálním postižením. Osoby s lepšími kognitivními schopnostmi mohou žít s menší podporou a zažívat stres.

Mnoho výzkumníků se zabývalo možnou souvislostí mezi depresí a Alzheimerovou chorobou. Deprese i Alzheimerova choroba jsou u lidí s Downovým syndromem časté. Úpadek adaptivního chování často postihuje lidi s Downovým syndromem po padesátce. Burt a další, (1992) zjistili, že závažnost deprese koreluje s nižším mentálním věkem, horší pamětí a nižší úrovní adaptivních funkcí u dospělých osob s Downovým syndromem, ale ne u osob s mentálním postižením z jiných příčin. Jejich výsledky naznačují, že demence a deprese jsou u Downova syndromu spojeny.

Učení a adaptivní chování jsou různě postiženy u všech lidí s Downovým syndromem. Velmi časté jsou také smyslové poruchy, které mohou ovlivňovat učení a kognitivní vývoj. Deprese je u lidí s Downovým syndromem běžným léčitelným stavem. U dospělých s Downovým syndromem byl zjištěn pokles adaptivního chování související s věkem. V mnoha případech se ukázalo, že experimentální léčba antidepresivy a inhibitory cholinesterázy pomáhá i v případech, kdy se nepodařilo potvrdit diagnózu deprese nebo Alzheimerovy choroby.

Předkládaná studie ukazuje, že problémy v oblasti duševního zdraví a chování, včetně poruchy pozornosti s hyperaktivitou, obsedantně-kompulzivní poruchy, sebepoškozujícího chování, deprese a Alzheimerovy choroby, postihují značnou část osob s Downovým syndromem. Dosud bylo dostatečně vyhodnoceno a optimálně zavedeno pouze několik dostupných léčebných postupů pro zlepšení zdraví, učení a adaptace. Proto je třeba provést další studie o terapeutických a preventivních strategiích použitelných při problémech s chováním u osob s Downovým syndromem. Zvládání problémů s chováním a s duševním zdravím by mělo mít v dostupných službách vysokou prioritu, protože bude přínosem nejen pro jedince, kterému je poskytována služba, ale také pro pohodu rodiny (McIntyre et al., 2002). Při poskytování podpory je třeba zohlednit možný pokles adaptačních schopností s postupujícím věkem.

Poděkování

Studie byla podpořena granty Finské kulturní nadace a výzkumné nadace Rinnekoti.

Korespondence

Tuomo Määttä – Centrum služeb Kuusanmäki, 87250 Kajaani, Finsko – Tel: +358 8 61562905 – fax: +Burt, D.B., Loveland, K.A. & Lewis, K.R. (1992). Deprese a nástup demence u dospělých osob s mentální retardací. American Journal of Mental Retardation, 96(5), 502-11.

Chapman, R.S. & Hesketh, L.J. (2000). Behavioral phenotype of individuals with Down syndrome [Fenotyp chování jedinců s Downovým syndromem]. Mental Retardation and Developmental Disability Research Review, 6(2), 84-95.

Collacott, R.A., Cooper, S.A. & McGrother, C. (1992). Differential rates of psychiatric disorders in adults with Down’s syndrome compared with other mentally handicapped adults [Rozdílná míra psychických poruch u dospělých s Downovým syndromem ve srovnání s ostatními mentálně postiženými dospělými]. British Journal of Psychiatry, 161, 671-4.

Collacott, R.A., Cooper, S.A., Branford, D. & McGrother, C. (1998). Fenotyp chování u Downova syndromu. British Journal of Psychiatry, 172, 85-9.

Cooper, S.A. & Prasher, V.P. (1998). Maladaptivní chování a příznaky demence u dospělých s Downovým syndromem ve srovnání s dospělými s mentálním postižením jiné etiologie. Journal of Intellectual Disability Research, 42 (Pt 4), 293-300.

Cosgrave, M.P., Tyrrell, J., McCarron, M., Gill, M. & Lawlor, B.A. (1999). Determinanty agrese a adaptivního a maladaptivního chování u starších osob s Downovým syndromem s demencí a bez demence. Journal of Intellectual Disability Research, 43(Pt 5), 393-9.

Dykens, E.M., Shah, B., Sagun, J., Beck, T. & King, B.H. (2002). Maladaptivní chování u dětí a dospívajících s Downovým syndromem. Journal of Intellectual Disability Research, 46(Pt 6), 484-92.

Evans, D.W. & Gray, F.L. (2000). Compulsive-like behavior in individuals with Down syndrome: its relation to mental age level, adaptive and maladaptive behavior (Kompulzivní chování u jedinců s Downovým syndromem: jeho vztah k úrovni mentálního věku, adaptivnímu a maladaptivnímu chování). Child Development, 71(2), 288-300.

Haveman, M.J., Maaskant, M.A., van Schrojenstein Lantman, H.M., Urlings, H.F. & Kessels, A.G. (1994). Psychické problémy u starších lidí s Downovým syndromem a bez něj. Journal of Intellectual Disability Research, 38(Pt 3), 341-55.

Libb, J.W., Myers, G.J., Graham, E. & Bell, B. (1983). Koreláty inteligence a adaptivního chování u Downova syndromu. Journal of Mental Deficiency Research, 27(Pt 3), 205-10.

McCarthy, J. & Boyd, J. (2001). Psychopatologie a mladí lidé s Downovým syndromem: prediktory v dětství a výsledky poruchy v dospělosti. Journal of Intellectual Disability Research, 45(Pt 2), 99-105.

McIntyre, L.L., Blacher, J.M. & Baker, B.L. (2002). Behaviour/mental health problems in young adults with intellectual disability: the impact on families (Problémy s chováním/mentálním zdravím u mladých dospělých s mentálním postižením: dopad na rodiny). Journal of Intellectual Disability Research, 46(Pt 3), 239-249.

Myers, B.A. & Pueschel, S.M. (1991). Psychiatrické poruchy u osob s Downovým syndromem. The Journal of Nervous and Mental Disease, 179(10), 609-13.

Myers, B.A., Pueschel, S.M. (1995). Velká deprese u malé skupiny dospělých s Downovým syndromem. Research of Developmental Disability, 16(4), 285-99.

Nagumo, N. (1994). Shinrigaku Kenkyu, 65(3), 240-5

Nelson, L.D., Orme, D., Osann, K. & Lott, I.T. (2001). Neurologické změny a emoční fungování u dospělých s Downovým syndromem. Journal of Intellectual Disability Research, 45(Pt 5), 450-6.

Sharav, T., Collins, R. & Shlomo, L. (1985). Vliv vzdělání matky na prognózu vývoje u dětí s Downovým syndromem. Pediatrics, 76(3), 387-91.

Světová zdravotnická organizace (WHO) (1992). Mezinárodní klasifikace nemocí – 10. revize (MKN-10). Světová zdravotnická organizace, Ženeva.

.