Abstrakt
Základní informace. Cholecystektomie nezbavuje břišních symptomů až 40 % pacientů. Při počtu 700 000 cholecystektomií provedených v USA ročně zůstává přibližně 280 000 pacientů s příznaky, což představuje závažný problém. Provedli jsme systematický přehled s cílem určit různé etiologie dlouhodobých postcholecystektomických symptomů s cílem poskytnout vodítko pro lékaře, kteří tyto pacienty léčí. Metody. Systematická rešerše literatury byla provedena pomocí databází MEDLINE, EMBASE a Web of Science. Do tohoto přehledu byly zahrnuty články popisující alespoň jednu možnou etiologii dlouhodobých symptomů po laparoskopické cholecystektomii. Dlouhodobé příznaky byly definovány jako břišní příznaky, které byly přítomny nejméně čtyři týdny po cholecystektomii, a to buď trvalé, nebo incidentální. Jsou uvedeny etiologie přetrvávajících a incidentálních symptomů po LC a mechanismus nebo hypotézy, které za těmito etiologiemi stojí. Pokud je k dispozici, je uvedena prevalence diskutované etiologie. Výsledky. Na základě rešeršní strategie bylo identifikováno 3320 článků, z nichž bylo zařazeno 130 článků. Etiologií přetrvávajících symptomů byly reziduální a nově vytvořené žlučové kameny (41 studií, prevalence se pohybovala od 0,2 do 23 %), koexistující onemocnění (64 studií, prevalence 1-65 %) a psychické potíže (13 studií, prevalence nebyla uvedena). Etiologií incidentálních symptomů byly chirurgické komplikace (21 studií, prevalence 1-3 %) a fyziologické změny (39 studií, prevalence 16-58 %). Dysfunkce Oddiho svěrače (SOD) byla uváděna jako etiologie přetrvávajících i incidentálních symptomů (21 studií, prevalence 3-40 %). Závěr. Dlouhodobé postcholecystektomické symptomy se u jednotlivých pacientů liší, vznikají na základě různých etiologií a vyžadují specifické diagnostické a léčebné strategie. Zdá se, že většina symptomů po cholecystektomii je způsobena koexistujícími onemocněními a fyziologickými změnami způsobenými cholecystektomií. Výsledky tohoto výzkumu jsou shrnuty v rozhodovacím stromu, který má poskytnout klinické vodítko pro léčbu pacientů se symptomy po cholecystektomii.
1. Úvod
Ve Spojených státech (USA) je každoročně diagnostikováno přibližně 1,8 milionu pacientů se žlučovými kameny . U většiny pacientů zůstanou žlučové kameny asymptomatické. Přibližně u 20 % pacientů se objeví příznaky, jako je žlučová kolika, u které je preferovanou léčbou laparoskopická cholecystektomie (LC) . V důsledku toho je LC jednou z nejčastěji prováděných elektivních břišních operací na celém světě, přičemž v USA bylo provedeno přibližně 700 000 LC .
Ačkoli je LC preferovanou léčbou ke zmírnění symptomů, předchozí studie ukazují, že dlouhodobé břišní symptomy jsou přítomny až u 40 % pacientů po LC . To odpovídá ročnímu nárůstu o 280 000 případů s břišními symptomy po LC v USA. Pacienti trpí příznaky, jako jsou průjem, nadýmání, nevolnost, zvracení, žloutenka nebo bolesti břicha. Tyto příznaky po LC představují značnou zátěž pro systémy zdravotní péče, protože 56 % pacientů potřebuje další zdravotní péči pro diagnostiku a léčbu, přičemž přímé průměrné náklady na nemocnici činí 555 USD ročně na jednoho pacienta. Kromě toho nemocenská a ztráta výroby u zaměstnaných pacientů přidávají dalších 361 USD ročně na jednoho pacienta na náklady spojené s prací .
Břišní příznaky po LC se často shrnují jako „postcholecystektomický syndrom“. Postcholecystektomický syndrom je však arbitrární termín, který volně popisuje přítomnost symptomů po LC a skládá se z mnoha přetrvávajících a incidentálních symptomů . Abychom mohli pacientům s abdominálními symptomy po LC pomoci, je třeba stanovit specifickou diagnózu nebo etiologii obtíží, aby bylo možné poskytnout cílenou léčbu. Cílem tohoto systematického přehledu je proto poskytnout přehled literatury o etiologii břišních symptomů po LC a v konečném důsledku pomoci klinickým lékařům při identifikaci příčiny symptomů pacientů po LC a optimalizaci léčby.
2. Metody
Při provádění tohoto systematického přehledu byl použit pokyn PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) .
2.1. Metody
Při provádění systematického přehledu byl použit pokyn PRISMA. Strategie vyhledávání
Systematické vyhledávání literatury bylo provedeno v elektronických databázích MEDLINE (1946-červen 2018), Web of Science (1945-červen 2018) a EMBASE (1980-červen 2018). Vyhledávání bylo provedeno pomocí vyhledávací strategie, která zahrnovala termíny „(postcholecystektomické) abdominální symptomy“, „cholecystektomie“ a „cholecystolitiáza“ (úplná vyhledávací strategie je uvedena v doplňkové tabulce 1).
2.2. Výběr studií
Dva recenzenti (C.L. a S.W.) nezávisle na sobě prošli názvy a abstrakty identifikovaných článků, aby vybrali potenciálně relevantní studie. Do výběru byly zařazeny studie o abdominálních symptomech po LC u nekomplikované cholecystolitiázy v letech, které uváděly alespoň jednu potenciální etiologii dlouhodobých symptomů. Dlouhodobé symptomy po LC byly definovány jako jakýkoli typ břišních symptomů, které byly přítomny nejméně čtyři týdny po LC. Vyloučeny byly kazuistiky, série případů, redakční články a studie v jiném než anglickém, nizozemském nebo německém jazyce. Studie zahrnující pacienty po otevřené cholecystektomii byly vyloučeny, protože to neodráží současnou chirurgickou praxi . Rozpory mezi recenzenty byly řešeny diskusí a konsensem. V případě překrývajících se údajů byla zahrnuta nejnovější studie s největší kohortou.
2.3. V případě, že se údaje překrývaly, byla zahrnuta nejnovější studie s největší kohortou. Extrakce a syntéza dat
Data byla extrahována nezávisle na sobě dvěma recenzenty (C.L. a S.W.) za použití předem definovaného formuláře pro extrakci dat. Byly extrahovány všechny popsané etiologie dlouhodobých postcholecystektomických symptomů a prevalence těchto etiologií (pokud byly ve studii uvedeny). Další extrahované údaje zahrnovaly následující charakteristiky studie: autor, rok publikace, země, design studie, velikost vzorku a doba sledování a další údaje o věku a pohlaví pacientů a dlouhodobých postcholecystektomických symptomech. Rozpory mezi recenzenty byly opět vyřešeny diskusí a konsensem.
Následně byly všechny etiologie kategorizovány jako etiologie pro „přetrvávající symptomy“ nebo „incidentní symptomy“ po LC a uvedeny v podskupinách pro jednotlivé kategorie. Přetrvávající symptomy byly definovány jako symptomy, které jsou podobné předoperačním symptomům pacientů. Incidentální symptomy byly definovány jako symptomy, které nebyly přítomny před LC. Primárními výsledky tohoto přehledu byly etiologie přetrvávajících a incidenčních symptomů po LC; bylo uvedeno rozmezí prevalence jednotlivých etiologií v zahrnutých studiích.
3. Výsledky
3.1. Příznaky po LC Vybrané studie
Strategie vyhledávání identifikovala 3320 článků. Po odstranění duplicit byly zkontrolovány názvy a abstrakty 2226 článků a k hodnocení plných textů bylo vybráno 269 článků. Nakonec bylo do tohoto přehledu zahrnuto 130 článků, jak ukazuje obrázek 1.
3.2. Charakteristika studií
Zařazené studie se skládaly ze 77 prospektivních kohortových studií, 24 retrospektivních kohortových studií, 20 přehledů, pěti randomizovaných kontrolovaných studií a čtyř systematických přehledů. Většina studií byla provedena v Evropě a Severní Americe. Doba pooperačního sledování se v zahrnutých studiích pohybovala od čtyř týdnů do 18 let po LC. Úplné charakteristiky studií jsou shrnuty v tabulce S2 v doplňkových souborech
3.3. Uváděné etiologie dlouhodobých příznaků po LC
V recenzované literatuře byly uváděny následující příznaky: bolesti žlučníku, záchvaty bolesti, nepřetržitá bolest, bolest související s jídlem, funkční dyspepsie, nevolnost, zvracení, nadýmání břicha, reflux, průjem, zácpa, funkční střevní potíže, horečka a žloutenka.
Přetrvávající příznaky po LC byly shrnuty do čtyř podskupin: „reziduální a nově vytvořené žlučové kameny“, „koexistující onemocnění“, „psychické potíže“ a „dysfunkce Oddiho svěrače“. Byly stanoveny tři podskupiny pro etiologii incidentálních symptomů po LC: „dysfunkce Oddiho svěrače“, „chirurgické komplikace“ a „fyziologické změny“ (obrázek 2). Dysfunkce Oddiho svěrače (SOD) může způsobovat přetrvávající příznaky, nejčastěji však vzniká po LC. Etiologie uváděné v jednotlivých zahrnutých studiích, a pokud je uvedeno procento pacientů s určitou etiologií jako příčinou symptomů po LC, jsou shrnuty v tabulce S2.
4. Přetrvávající symptomy
4.1. Přetrvávající symptomy
. Reziduální a nově vzniklé žlučové kameny
Ve 41 studiích byly jako etiologie dlouhodobě přetrvávajících břišních příznaků po LC uváděny reziduální nebo nově vzniklé žlučové kameny. Celkem 23 studií uvedlo prevalenci reziduálních a nově vytvořených žlučových kamenů jako příčinu symptomů v rozmezí od 0,2 % do 23 %. Reziduální kameny jsou nejčastěji diagnostikovány jako zadržené kameny ve společném žlučovodu (choledocholitiáza), kameny nebo kal ve zbytku cystického vývodu nebo kameny ve zbytku žlučníku v důsledku subtotální cholecystektomie v obtížných chirurgických případech. Reziduální kameny v cystickém vývodu nebo ve zbytku žlučníku mohou mít za následek recidivující biliární koliky . Obvykle jsou tyto příznaky samy o sobě omezující. Choledocholitiáza po LC je spojena s bolestí v epigastriu, zvýšenou hladinou ALT a AST a někdy se žloutenkou . Další ultrazvukové vyšetření břicha může ukázat rozšířený společný žlučovod . Kromě toho se po LC mohou ve žlučových cestách nebo ve zbytcích žlučníku tvořit nové žlučové kameny. V závislosti na umístění ve žlučových cestách budou příznaky podobné jako u kamenů v cystických kanálech nebo ve zbytcích žlučníku nebo u choledocholitiázy .
4.2. Žlučové kameny v žlučových cestách Koexistující onemocnění
Šedesát čtyři studií uvádí jako etiologii dlouhodobě přetrvávajících břišních symptomů po LC koexistující onemocnění. Osmnáct studií uvedlo prevalenci koexistujících onemocnění po LC v rozmezí od 1 % do 65 %. Koexistující onemocnění u pacientů se žlučovými kameny jsou častá a převážně nebiliární: gastroezofageální reflux, peptický vřed, hiátová hernie, gastritida, zácpa, IBS, syndrom předního kožního nervu (ACNES), tukové onemocnění jater, chronická obstrukční plicní nemoc nebo ischemická choroba srdeční . Předoperační rozlišení příznaků způsobených koexistujícími chorobami a žlučovými kameny je náročné . Nesprávná interpretace příznaků a neoptimální indikace k LC vyústí v přetrvávající příznaky po operaci . I když byla indikace k LC provedena správně a žlučové příznaky jsou vyřešeny, příznaky koexistujícího onemocnění se mohou stát výraznějšími a mohou být považovány za přetrvávající příznaky po LC .
4.3 . Psychické potíže
Třináct studií uvádí psychické potíže jako etiologii dlouhodobě přetrvávajících břišních symptomů po LC. Žádná z těchto studií neuvedla prevalenci psychického distresu jako příčiny symptomů po LC. Existuje několik hypotéz, proč se u pacientů v psychické nepohodě častěji vyskytují přetrvávající symptomy po LC. Zaprvé, pacienti v psychické nepohodě mají tendenci pociťovat více funkčních gastrointestinálních symptomů, které nejsou LC zmírněny . Za druhé, psychický distres může vyvolávat viscerální hyperalgezii, která zhoršuje subjektivní vnímání bolesti jak předoperačně, tak pooperačně . Za třetí, tito pacienti jsou náchylní k somatizačním příznakům, které mohou způsobit nadměrné udávání příznaků . Somatizační příznaky se také s menší pravděpodobností zmírní operací . S ohledem na rozdílné vnímání a interpretace jsou pacienti s psychickým strádáním více ohroženi špatným rozhodováním .
4.4. Vnímání a interpretace pooperačních stavů . Dysfunkce Oddiho svěrače
V sedmnácti studiích byla jako etiologie dlouhodobých abdominálních symptomů po LC uvedena dysfunkce Oddiho svěrače (SOD). Prevalence SOD po LC byla zaznamenána ve čtyřech studiích a pohybovala se od 3 % do 40 %. SOD se projevuje především bolestí v pravém horním kvadrantu (žlučníku) a není snadné ji odlišit od symptomatické cholecystolitiázy, syndromu dráždivého tračníku nebo funkční dyspepsie . Pokud byly příznaky SOD nesprávně přisuzovány žlučovým kamenům, přetrvávají příznaky i po LC . SOD však nejčastěji začíná po LC jako incidentální příznaky, kdy přerušené nervové dráhy mezi dvanáctníkem, žlučníkem a Oddiho svěračem po operaci vedou ke spazmům Oddiho svěrače nebo SOD . SOD lze rozdělit na tři typy: typ I (bolesti žlučníku, abnormální jaterní testy a dilatovaný žlučovod), typ II (bolesti žlučníku a abnormální jaterní testy nebo dilatovaný žlučovod) a typ III (pouze bolesti žlučníku) .
5 . Incidentální příznaky
5.1. Chirurgické komplikace
Dvacet jedna studií uvádělo chirurgické komplikace jako etiologii dlouhodobých symptomů po LC. Prevalence dlouhodobých symptomů po LC způsobených chirurgickými komplikacemi byla uvedena v osmi studiích a pohybovala se od 1 % do 3 %. Poranění žlučových cest je nejobávanější chirurgickou komplikací . U pacientů se může objevit bolest horní části břicha se žloutenkou, horečka a případně sepse . I když je poranění žlučových cest léčeno chirurgickým nebo endoskopickým zákrokem, striktury nebo úniky mohou mít za následek dlouhodobé příznaky bolesti a obstrukci žlučových cest .
Další komplikací spojenou s dlouhodobou pooperační bolestí je únik žlučových kamenů do peritoneální dutiny, což může vést k abscesům, celkové peritonitidě, adhezi a píštělím, a to i několik let po operaci . Většina odpadlých žlučových kamenů však zůstává klinicky němá .
Bolest nebo nepříjemné pocity v důsledku pozdních pooperačních komplikací mohou vzniknout v důsledku infekcí, problémů s hojením rány nebo kýly v místě trokaru .
5.2. Bolest nebo nepohodlí v důsledku pozdních pooperačních komplikací. Fyziologické změny
Třicet devět studií uvádí jako etiologii příhodných břišních symptomů po LC fyziologické změny po operaci. Prevalence fyziologických změn po LC byla popsána v 17 studiích a pohybovala se od 16 % do 58 %. Dlouhodobé účinky LC na metabolismus žlučových kyselin byly popsány v několika studiích . Před LC se žlučové kyseliny ukládají ve žlučníku a žlučové kyseliny se uvolňují v duodenu intermitentními kontrakcemi vyvolanými jídlem. LC vede ke ztrátě zásobní funkce žlučníku a ke změně metabolismu žluči. Patofyziologie zvýšeného průtoku žluči není zcela objasněna. Kontinuální tok žlučových kyselin do duodena však způsobuje zvýšený duodenálně-gastrický reflux a může vyvolat příznaky dyspepsie a zvýšené riziko gastritidy . Snížený tlak jícnového svěrače po LC může dále přispívat k dyspepsii a příznakům gastritidy .
Snížená zásoba žlučových solí po LC by také mohla vyvolat subklinickou malabsorpci tuků a vést k průjmu. Stálá přítomnost žlučových kyselin ve střevě, která podporuje sekreci a motilitu, by navíc mohla mít za následek zkrácení doby tranzitu celým střevem, což by přispělo k pooperačnímu průjmu a plynatosti .
5.3. Ostatní
Patnáct studií uvádělo různé další etiologie incidence dlouhodobých břišních symptomů po LC. Změněný příjem stravy, především upuštění od předoperačních dietních omezení, nebo fyzická inaktivita se mohou podílet na vzniku symptomů po LC .
6. Diskuse
Tento systematický přehled poskytuje kvalitativní přehled etiologií dlouhodobých břišních symptomů po LC. Zdá se, že většina symptomů po LC je způsobena koexistujícími onemocněními a fyziologickými změnami v důsledku LC. Na základě etiologií přetrvávajících a incidentálních symptomů po LC uvedených v tomto přehledu jsme sestavili rozhodovací strom, který má lékařům pomoci identifikovat příčinu dlouhodobých symptomů po LC a optimalizovat léčbu těchto pacientů (obr. 3).
„Postcholecystektomický syndrom“ je souhrnný termín pro všechny symptomy po LC. Tento obecný termín není adekvátní diagnózou , protože „postcholecystektomický syndrom“ může způsobit více etiologií vyžadujících odlišnou léčbu. Některé příznaky navíc ani nesouvisí se samotnou LC. Pro stanovení příčiny dlouhodobých symptomů po LC a rozhodnutí o vhodné léčbě ke zmírnění symptomů je třeba sledovat základní etiologii symptomů.
Předchozí přehledy rozdělovaly všechny příčiny symptomů po LC do orgánových systémů (např. biliární příčiny, pankreatické příčiny, jiné gastrointestinální poruchy nebo extraintestinální poruchy) nebo uváděly všechny diagnózy jednotlivě (např. peptická vředová choroba, hiátová hernie, gastroezofageální reflux, reziduální kameny, striktury a SOD) . V druhém případě se jedná o přehled s omezeným dosahem vyhledávání a pouze 21 zařazenými články . V tomto přehledu jsme dlouhodobé pooperační symptomy kategorizovali jako přetrvávající nebo incidentální symptomy po LC, čímž jsme učinili první krok při odvozování příčin dlouhodobých symptomů. Pokud je stanovena přetrvávající nebo incidentální povaha symptomů, jsou kategorie a podskupiny uvedené v tomto přehledu pomůckou pro klinické lékaře při hodnocení dlouhodobých postcholecystektomických symptomů (obr. 3).
Zjistili jsme, že většina přetrvávajících symptomů je pravděpodobně způsobena koexistujícími onemocněními; často se bude jednat o nebiliární symptomy. Podrobná anamnéza a na míru šitá diagnostická vyšetření (např. ultrazvuk, gastroskopie a kolonoskopie) umožní nahlédnout do přítomnosti (funkčních) břišních poruch. Dostupné terapeutické možnosti by měly diagnózu potvrdit nebo vyloučit, například testovací léčbou antacidy nebo laxativy .
Přetrvávající bolesti žlučových cest budou způsobeny především nově vytvořenými nebo reziduálními kameny nebo SOD. Tyto stavy lze diagnostikovat pomocí břišního nebo endoskopického ultrazvuku. Žlučové kameny budou nejčastěji přítomny v CBD a lze je léčit pomocí ERCP s papilotomií a extrakcí kamene. SOD typu I a II lze odlišit od jiných poruch na základě laboratorních výsledků, zobrazovacích metod žlučového stromu a zvýšeného tlaku svěračů při manometrii. SOD typu III je obtížné odlišit od jiných gastrointestinálních poruch, protože jediným kritériem je bolest žlučových cest. V některých publikacích se k léčbě SOD doporučuje endoskopická sfinkterotomie ; nedávno publikované dlouhodobé výsledky studie EPISOD však ukazují, že u SOD typu III nebyla endoskopická sfinkterotomie úspěšnější ve srovnání s falešnou intervencí u pacientů s postcholecystektomickou SOD typu III . Jiná studie doporučuje medikamentózní léčbu, trimebutin a nitráty užívané sublingválně, protože úspěšnost je podobná jako u endoskopické sfinkterotomie .
Nově vzniklé příznaky často začnou krátce po LC, ale mohou přetrvávat a stát se dlouhodobým problémem. Pacienti s chirurgickými komplikacemi by proto měli být sledováni na ambulanci, aby se předešlo přetrvávajícím příznakům, a včas může být zahájena chirurgická, endoskopická nebo medikamentózní léčba (např. chirurgický nebo endoskopický zákrok se stentem nebo dilatací při poškození žlučových cest nebo antibiotika při (nitrobřišních) infekcích). Většina incidentálních příznaků však bude fyziologická. Pacienti s novými refluxními příznaky po LC (v důsledku fyziologických změn v sekreci žluči a metabolismu) mohou být pragmaticky léčeni změnou životního stylu, léky snižujícími sekreci žaludečních kyselin, prokinetiky nebo léky snižujícími relaxaci jícnového svěrače, aby se snížil reflux a zmírnily příznaky. Pacienti s (invalidizujícím) chronickým průjmem mohou být léčeni sekvestranty žlučových kyselin, jako je cholestyramin, kolestipol nebo kolesevelam .
Přestože tato studie poskytuje nástroje pro stanovení a léčbu symptomů, je samozřejmě lepší pooperačním symptomům předcházet. Prospektivní studie ukázala, že 56 % pacientů potřebuje další zdravotní péči a náklady na léčbu a nemocenskou činily přibližně 916 USD ročně na pacienta . Lepší výběr pacientů a předoperační vyšetření pro LC by mohlo zabránit přetrvávajícím břišním symptomům a nákladům.
U pacientů s nespecifickými symptomy žlučových kamenů by se předoperační diagnostická trajektorie měla zaměřit na potvrzení nebo vyloučení jiných příčin symptomů horní části břicha a zvážení alternativních nebo souběžných terapeutických možností. Naše výzkumná skupina v současné době provádí multicentrickou prospektivní studii (Dutch Trial Register: NTR7307) s cílem zjistit prevalenci funkčních gastrointestinálních poruch (FGID) u pacientů se žlučovými kameny. Současná literatura uvádí prevalenci až 60 % . Pokud je takto vysoká prevalence přesná, mohla by být velká část přetrvávajících symptomů po LC vysvětlena koexistujícími FGID a léčba k prevenci přetrvávajících symptomů by mohla být zahájena před operací. Druhá prospektivní studie (NTR7267) se zaměřuje na stanovení břišních symptomů pro vhodnou indikaci LC, aby se předešlo přetrvávajícím symptomům způsobeným nesprávnou indikací k operaci.
Další sdílené rozhodování a větší vliv na výběr jimi preferované léčby může vést ke zlepšení fyzických výsledků a menšímu stresu. To je ilustrováno u pacientů s psychickými potížemi, ale může to velmi dobře platit i pro ostatní pacienty. Dále bychom měli vzít v úvahu, že příznaky před a po LC mohou být přítomny jako součást metabolického syndromu . Metabolický syndrom je popisován jako základní porucha pro vznik žlučových kamenů abnormalitami inzulínové rezistence, které vedou ke zvýšené syntéze žlučového cholesterolu a tvorbě žlučových kamenů . LC je zaměřena na léčbu symptomů žlučových kamenů, ale životní styl a další komorbidity spojené s metabolickým problémem zůstávají neléčeny. Začlenění změny životního stylu a léčba dalších aspektů metabolického syndromu by mohly snížit pooperační symptomy u této kategorie pacientů.
Předkládaný přehled přichází se silnými i slabými stránkami. Silnou stránkou naší studie je široká rešerše a široká kritéria zařazení, která umožňují identifikovat všechny možné etiologie dlouhodobých břišních symptomů po LC. Články týkající se otevřené cholecystektomie byly vyloučeny, aby se předešlo zkreslení etiologií nebo prevalencí (např. vyšší výskyt chirurgických komplikací), které jsou vlastní otevřeným aspektům operace a neodrážejí současnou chirurgickou praxi. Kromě toho bylo provedeno rozlišení mezi incidentálními a perzistujícími symptomy a popisy podskupin etiologií, aby se zlepšila klinická použitelnost výsledků. V konečném důsledku byl lékařům poskytnut klinický návod pro diagnostiku a léčbu pacientů se symptomy po LC.
Mezi omezení patří velká heterogenita zahrnutých studií a následná nemožnost provést hodnocení kvality. Vzhledem k tomu, že pouze omezený počet zahrnutých studií uvedl prevalenci popsaných etiologií, nemohli jsme poskytnout metaanalýzu. Následně jsme mohli uvést pouze rozsah prevalence jednotlivých etiologií, abychom ilustrovali, které etiologie jsou častější a které méně časté.
7. Závěr
Postcholecystektomické příznaky mají více etiologií a lze je rozdělit na přetrvávající a incidentální příznaky. Zdá se, že většina symptomů je způsobena koexistujícími onemocněními a fyziologickými změnami v důsledku LC. Přestože u většiny příčin přetrvávajících symptomů po odstranění žlučníku je k dispozici léčba, optimalizovaná indikace k operaci zůstává klíčová.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.
Příspěvky autorů
Latenstein a Wennmacker se podstatnou měrou podíleli na koncepci a designu; přispěli k získání, analýze a interpretaci dat; vypracovali návrh rukopisu; nakonec schválili verzi určenou k publikaci; a souhlasili s tím, že budou zodpovědní za všechny aspekty práce při zajištění toho, že otázky týkající se přesnosti nebo integrity jakékoli části práce budou náležitě prošetřeny a vyřešeny. de Reuver, Drenth, van Laarhoven a de Jong interpretovali údaje, kriticky revidovali rukopis z hlediska důležitého intelektuálního obsahu, nakonec schválili verzi určenou ke zveřejnění a souhlasili s tím, že budou zodpovědní za všechny aspekty práce při zajištění toho, že otázky týkající se přesnosti nebo integrity jakékoli části práce budou náležitě prozkoumány a vyřešeny.
Přídavné materiály
Tabulka S1: strategie vyhledávání. Tabulka S2: charakteristiky zahrnutých studií. (Doplňkové materiály)