Úvod: Léčba rituximabem zlepšila výsledky pacientů s B-buněčnou prekurzorovou ALL (B-ALL) a je konvenčně omezena na pacienty s expresí CD20 na leukemických blastech nad úrovní 20 %. Není však známo, zda je tato arbitrární hranice biologicky smysluplná, nebo zda z léčby rituximabem profitují i pacienti s nižšími hladinami exprese CD20. Hladiny exprese CD20 se navíc mohou lišit mezi jednotlivými kompartmenty a mohou se měnit v průběhu časné léčby. Proto je v současné německé multicentrické studii akutní lymfoblastické leukemie (GMALL) 08/2013 Rituximab aplikován všem BCR-ABL1 negativním pacientům s B-ALL během indukce a časné konsolidace bez ohledu na počáteční blastickou expresi CD20. V této studii je důkladně charakterizována exprese CD20 na blastických buňkách při diagnóze a po pětidenní předfázi s dexametazonem a korelována s odpovědí na MRD po indukci I včetně jedné dávky rituximabu, aby se zhodnotil její vliv na odpověď na rituximab.
Metody: Byla provedena srovnávací kvantifikace hladin exprese CD20 při diagnóze (krev a kostní dřeň (KD)) a na konci prefáze (krev) a korelována s odpovědí na minimální reziduální nemoc (MRD) po časné léčbě Rituximabem. Vzorky byly podrobeny standardizovaným postupům barvení, lyzování a promývání a nastavení přístroje EuroFlow (van Dongen et al., 2012) a obarveny pomocí třízkumavkového osmibarevného panelu obsahujícího markery CD45, CD20, CD10, CD66c, CD3, CD19, CD71, CD9, CD13+33, CD34, CD22, CD11a a CD38. Byl měřen medián intenzity fluorescence CD20 (CD20-MFI) a procento CD20+ blastů B-ALL mezi všemi blasty (%CD20+). MRD byla kvantifikována 22. den po indukci I pomocí kvantitativní PCR v reálném čase klonálních přestaveb imunitních genů. Odpověď MRD po indukci byla definována jako pokles MRD na úroveň pod 10-4, perzistence MRD jako detekce kvantifikovatelné MRD ≥10-4.
Výsledky: Byly vyhodnoceny výsledky FCM celkem 166 vzorků 84 pacientů s B-ALL. Exprese CD20 cirkulujících blastů se významně zvýšila po 5denní prefázi u běžné/pre-B-ALL (c/pre-B), ale ne u pro-B-ALL v kohortě 36 párových vzorků periferní krve (obr. 1 A-B, n=8 pro-B-ALL, párový t-test CD20-MFI a %CD20: p=,1016 a p=,1660, obr. 2 A-B, n=28 c/pre-B-ALL, p=,0029 a p=0,0060). Zajímavé je, že zvýšení exprese CD20 u blastů B-ALL kontrastovalo s expresí u zralých normálních B-buněk, kde došlo k poklesu u vzorků pro-B-ALL a c/pre-B-ALL v 6. den (párový t-test: p=.0485 a p<.0001) (obr. 1).A, 2A).
V 24 párových vzorcích krve/BM před léčbou bylo procento CD20+ blastů v krvi významně vyšší u c/pre-B-ALL (n=19: párový t-test: p=,0009), ale ne u pro-B-ALL (n=5: párový t-test: p=,095) (obr. 1C, 2C). Hladiny významnosti nebylo důsledně dosaženo pro srovnání CD20-MFI. Nicméně ukazujeme, že u 3/24 (12,5 %) pacientů nedosáhlo procento CD20+ B-ALL blastů v BM arbitrární hraniční hodnoty 20 %, zatímco v odpovídající diagnostické krvi ano.
Nakonec byly hodnoceny hladiny exprese CD20 z 25 vzorků BM a 30 vzorků krve před léčbou a 38 vzorků krve po dexametazonové prefázi od 54 pacientů (celkem 93 vzorků). V dalších výpočtech jsme korelovali hodnoty MRD odpovědi po jedné dávce rituximabu s hladinami exprese CD20 na blastech. Podrobně byla porovnána nejvyšší naměřená procentuální hodnota %CD20 na pacienta ve skupině MRD respondérů s nejvyšší naměřenou hodnotou %CD20 na pacienta ve skupině MRD perzistentů. Hladiny exprese CD20 byly významně nižší u 33 MRD perzistentů ve srovnání s 21 MRD respondéry (obr. 3, p=,0336). Tento rozdíl byl způsoben především vysokou frekvencí MRD perzistentů u pro-B-ALL ve srovnání s c/pre-B-ALL (MRD perzistence u pro-B-ALL 8/9 (89 %) ve srovnání s 25/45 (56 %) u c/pre-B-ALL).
Závěr: Naměřili jsme významné rozdíly v hladinách exprese CD20 na leukemických blastech (i) mezi krví před léčbou a BM a (ii) mezi krví před léčbou a krví po prefázi u pacientů s c/pre-B-ALL zpochybňujících konvenční kritéria způsobilosti pro cílenou léčbu CD20. MRD respondéři měli tendenci mít vyšší hladiny exprese CD20 ve srovnání s MRD perzistéry. Probíhá rozšiřování souboru pacientů, aby se toto pozorování potvrdilo. Dále budeme analyzovat vliv 3 aplikací rituximabu po indukční fázi II.
Ritgen:abbvie: Financování výzkumu; Roche: honoráře, financování výzkumu. Viardot: Gilead Kite: Konzultace, honoráře; Roche: konzultace, honoráře; Pfizer: Konzultace, honoráře; BMS: konzultace, honoráře; Amgen: Konzultace: honoráře. Kneba:Roche: Konzultace, honoráře; AbbVie: Konzultace, honoráře. Goekbuget: Kite / Gilead: Konzultace; Celgene: Konzultace; Novartis: Konzultace, ostatní: Pfizer: Konzultace: Podpora na cesty, Financování výzkumu; Pfizer: Konzultace: Podpora na cesty, Financování výzkumu: Pfizer: Konzultace, Ostatní: Amgen: Konzultace: Cestovní podpora, Financování výzkumu; Amgen: Konzultace, Ostatní: Podpora na cesty, Financování výzkumu. Brüggemann: Incyte: Incyte: Konzultace; Amgen: PRMA: Konzultace; Affimed: Konzultace; Ingenemy: Financování výzkumu, Speakers Bureau: Financování výzkumu; Regeneron: Pfizer: Regeneron: financování výzkumu; Regeneron: financování výzkumu; Pfizer: financování výzkumu:
Pfizer: Speakers Bureau; Roche: Speakers Bureau.