Tabulka I.

Neoperační (u asymptomatických ganglií)	Operační (u symptomatických ganglií)
Pozorování	Otevřená excize
Aspirace s instilací lokálního anestetika a. kortikosteroidem	Artroskopická excize
Samotná excize

Optimální terapeutický přístup k tomuto onemocnění

Pokud je potvrzena diagnóza gangliové cysty a útvar je asymptomatický, pak je preferovanou léčbou pozorování. Gangliové cysty spontánně odezní v 50 % případů během dlouhodobého sledování; u dětí může být míra spontánního odeznění vyšší.

Pacienti často potřebují ujištění, že cysta nemá maligní potenciál. Aspirace je užitečná pro diagnostiku, ale ne pro léčbu. Aspirace s instilací lokálního anestetika a kortikosteroidu snižuje riziko recidivy ve srovnání se samotnou aspirací a může zmírnit nepříjemné pocity ze symptomatického ganglia. Otevřená chirurgická excize je nejvhodnějším způsobem léčby symptomatické gangliové cysty a má nejnižší míru recidivy ze všech způsobů léčby.

Artroskopická excize gangliové cysty je nová technika, která získává na popularitě. K chirurgickému zákroku je indikováno odeslání ke školenému chirurgovi ruky.

Pacienti se mohou dotazovat na uzavřenou rupturu, a to buď pevnou masáží, nebo úderem do cysty knihou, například Biblí (zdroj historického termínu „biblická cysta“). Tuto alternativu léčby je třeba odsoudit, protože může vést k významnému tupému poranění ruky a zápěstí.

Péče o pacienta

Pacienti, kteří přicházejí ke klinikům s gangliovými cystami, jsou často znepokojeni nepříjemným vzhledem útvaru nebo možností vzniku malignity. Ujištění je prvním krokem v managementu těchto pacientů.

Jelikož gangliové cysty nenesou žádné riziko maligního onemocnění a jsou často asymptomatické, je ujištění s následnou kontrolou podle potřeby rozumným přístupem, s nímž je až 50 % pacientů spokojeno. Definitivní zákrok je opodstatněný v případě přetrvávajících nebo progredujících symptomů a/nebo nespokojenosti pacienta se vzhledem těchto lézí.

Ačkoli aspirace není z dlouhodobého hlediska úspěšná, pokud jde o celkovou recidivu, může pacientovi přinést úlevu od symptomů a zmenšit objem cysty na velikost, která je nenápadná. Aspirace s instilací lokálního anestetika a rozpustného kortikosteroidu (5-10 mg dexametazonu smíchaného s 1% prostým lidokainem v celkovém objemu 3 ml) snižuje riziko recidivy ve srovnání se samotnou aspirací. Vzhledem ke špatným výsledkům a možnému poškození se instilace sklerotizujících látek nedoporučuje.

V případě symptomatických gangliových cyst se doporučuje odeslání ke specialistovi na ruce za účelem chirurgické excize. Dorzální gangliony zápěstí jsou nejčastější (60-70 %) a obvykle vznikají ze skafolunátního vazu. Otevřená excize cysty, spojovací stopky a další manžety kloubního pouzdra vede k nejnižšímu riziku recidivy (obr. 3).

Volární gangliony zápěstí jsou další nejčastější (18-20 %) a typicky vycházejí z radiokarpálního a interkarpálního vazu. Ačkoli je technika excize podobná, důležité struktury, jako je radiální tepna, jsou často úzce spojeny se stopkou a pouzdrem (obr. 4), což činí aspirační techniky stále rizikovějšími. Nebylo prokázáno, že by imobilizace zápěstí měla nějaký přínos pro míru recidivy, ale může poskytnout pacientovi pohodlí v časném pooperačním období.

Excize gangliové cysty je mimořádně bezpečný zákrok, který nabízí nejlepší šanci na vyléčení; lze jej provést v lokální anestezii s velmi malou morbiditou a vede k několika málo, pokud vůbec nějakým, dnům zameškání práce.

Neobvyklé klinické scénáře, které je třeba zvážit při léčbě pacientů

Ačkoli jsou neobvyklé, podezření na okultní gangliové cysty by mělo být vysloveno při bolestech zápěstí neznámé etiologie. Fyzikální vyšetření je často neprůkazné a v tomto případě může být užitečné vyšetření magnetickou rezonancí (MRI), počítačovou tomografií (CT) nebo ultrazvukem. Ačkoli je magnetická rezonance z těchto tří metod nejdražší, obvykle poskytuje nejvíce klinicky relevantních informací a může být také diagnostická pro mnoho poruch souvisejících s vazy, šlachami a nervy.

Periferní neuropatie spojená s gangliovými cystami zápěstí, ačkoli je vzácná, byla popsána v distribuci radiálního senzitivního, loketního a středového nervu a předpokládá se, že je důsledkem mechanické komprese nervu gangliovou cystou. Ve vzácných případech jsou maligní měkké nádory ruky chybně diagnostikovány jako gangliové cysty. V případě nejasností kolem diagnózy by měl být neprodleně odeslán ke kvalifikovanému specialistovi na ruce.

Stav více gangliových cyst u jednoho pacienta byl označen jako „cystická ganglionóza“. Zprávy v literatuře popisují jedince s vícenásobnými gangliovými cystami zápěstí a rukou, jakož i temporomandibulárního a atlantoaxiálního kloubu.

Jaké jsou důkazy?

Dias, JJ, Dhukaram, V, Kumar, P. „The natural history of untreated dorsal wrist ganglia and patient reported outcome 6 years after intervention“. J Hand Surg Eur. vol. 32. 2007. s. 502-8. (Přehledový článek o gangliových cystách, které byly léčeny, s uvedením míry recidivy a míry clearance po 6 letech)

Green, DP, Hotchkiss, RN. „Operative Hand Surgery“ (Operační chirurgie ruky). Gangliony a slizniční cysty. 1. díl. 2005. s. 2221-37.

Guitton, TG. „Nutnost rutinního patologického vyšetření po rutinní chirurgické excizi ganglií zápěstí“. J Hand Surg. vol. Jun;35. 2010. s. 905-8. (Popisuje význam histologického hodnocení všech gangliových cyst, aby bylo jisté, že se nejedná o jinou histologickou diagnózu)

Hooper, G, Bogumill, GP, Fleegler, EJ. „Cystické zduření“. Tumory ruky a horní končetiny. 10. díl. 1993. s. 172-82.

Korman, J, Pearl, R, Hentz, V. „Účinnost imobilizace po aspiraci karpálních a digitálních ganglií“. J of Hand Surg. vol. 17. 1992. s. 1097-9. (Popsané terapeutické možnosti u gangliových cyst)

Richman, JA, Gelberman, RH, Engber, WD, Salamon, PB, Bean, DJ. „Gangliony zápěstí a číslic: výsledky léčby aspirací a punkcí stěny cysty“. J Hand Surg. vol. 12. 1987. s. 1041-3. (Pojednává o chirurgických terapeutických modalitách léčby gangliových cyst)

Thornburg, LE. „Gangliony ruky a zápěstí“. J Am Acad Orthop Surg. vol. 7. 1999. s. 231-8. (Celkově vynikající přehledový článek o gangliových cystách. Pojednává o diagnostice, epidimiologii a terapii.“

Varley, GW, Needoff, M, Davis, TRC, Clay, NR. „Konzervativní léčba ganglií zápěstí. Aspirace vs steroidní infiltrace“. Jl Hand Surg. vol. 22B. 1997. s. 636-7. (V článku jsou diskutována různá konzervativní terapeutická opatření)

.