Směrnice Oddělení mikrobiologie pro bakteriémie

Tento dokument poskytuje lékařům pokyny pro léčbu pacientů s potvrzenou bakteriémií (kultivace krve). Tento dokument doplňuje antimikrobiální pokyny a měl by být používán společně s nimi.

Rychlá referenční příručka:

• Cíl
• Základní informace
• Bakteriologická diferenciální diagnóza
• Klinická diferenciální diagnóza
• Technické otázky
• Antimikrobiální léčba

Nález gramnegativního koka nebo kokobacila v krevní kultuře je neobvyklý. Diferenciální diagnostika zejména gramnegativních kokobacilů je rozsáhlá a vyžaduje důkladné systémové vyšetření pacienta. V případě potřeby se obraťte na mikrobiologii, aby vám poradila ohledně dalších vyšetření a/nebo léčby po systémovém vyšetření.

Zpět na začátek

Barvení podle Grama: Gramnegativní koky &kokobacily

Cílem tohoto pokynu je:

• Poskytnout vzdělání mladším registrátorům mikrobiologie
• Podpořit sdělování výsledků barvení podle Grama od mikrobiologů lékařům oddělení
• Podpořit lékaře oddělení při léčbě a vyšetřování pacientů s bakteriemií

Zpět na začátek

Základní informace

Proces kultivace krve: Načasování kultivace, identifikace, testy citlivosti a klinický kontakt
Jak používat tento pokyn: Podpora součinnosti s mikrobiologickým personálem (nenahrazuje součinnost s mikrobiologickým personálem).

Zpět na začátek

Bakteriologická diferenciální diagnóza (pouze Gramův pokyn)

Gram negativní koky a kokobacily jsou neobvyklým nálezem v krevních kulturách a mohou představovat širokou škálu možných infekcí, pokud jsou pozorovány.

Možné bakteriální diagnózy:

Neiserria spp: Gramnegativní koky, které se vyskytují jednotlivě nebo častěji ve dvojicích. Největší obavy by vzbuzovala neiserria meningitidis3

Moraxella spp:

Pasturella spp.: gramnegativní kokobacily, které rostou v párech nebo v krátkých řetězcích4:

Haemophilus spp.: gramnegativní buňky, které mohou být oválné, kulovité nebo tyčinkovité, které se vyskytují jednotlivě, v párech nebo krátkých řetězcích5.

Haemophilus spp: Gramnegativní pleomorfní buňky, které mohou být kulovité, oválné nebo různě dlouhé tyčinky6.

Kingella spp: Krátké gramnegativní tyčinky, které často rostou v párech nebo krátkých řetězcích6

Aggregatibacter spp: Gramnegativní kokobacily nebo krátké tyčinky, i když tyčinky často převažují. Vyskytují se jednotlivě nebo v párech a vzácněji v krátkých řetízcích. Často se barví nepravidelně. Některé druhy vytvářejí vláknité formy6.

Cardiobacterium spp: Nepravidelně se barvící pleomorfní nebo přímé tyčinky různé délky se zaoblenými konci, někdy vytvářející dlouhá vlákna. Vyskytují se jednotlivě, v párech, krátkých řetízcích a rozetových shlucích6.

Eikenella spp: Malé, štíhlé gramnegativní tyčinky, které mohou být kokobacily6.

Acinetobacter spp: Tyto bakterie jsou gramnegativní kokobacily, které si mohou zachovat barvení krystalovou violetí (grampozitivní), a tak se jeví jako gramvariabilní. Mohou být pleomorfní a mohou se stát kokoidními a vypadat jako diplokoky7.

Zpět na začátek

Klinická diferenciální diagnóza

Tyto organismy mohou způsobovat širokou škálu infekcí od hlavy až k patě, včetně meningitidy, infekční endokarditidy, pneumonie, epiglotitidy (a dalších infekcí horních cest dýchacích), septické artritidy, osteomyelitidy a infekcí kůže a měkkých tkání.

Neiserria meningitidis je původcem meningokokové sepse a meningitidy.

Další Neiserria spp jsou lidské komenzální organismy i potenciální patogeny3.

Moraxella spp jsou nejčastěji patogeny horních a dolních cest dýchacích, i když jsou zřídka izolovány z krevních kultur. Imunokompromitovaní pacienti jsou ohroženi bakteriémií v souvislosti s pneumonií nebo infekcí horních cest dýchacích těmito organismy. Byly hlášeny vzácné případy intravaskulární protetické infekce a infekční endokarditidy4.

Pasturella spp. jsou nejčastěji spojovány s infekcemi kůže a měkkých tkání a vzácněji s osteomyelitidou nebo septickou artritidou po kontaktu se psími nebo kočičími slinami (mj.

Haemophilus spp. jsou spojovány s celou řadou infekcí, včetně infekcí horních a dolních cest dýchacích (včetně epiglotitidy), infekcí skeletu, meningitidy a puerperální sepse. Haemophilus influenzae je nejčastějším patogenním druhem hemofilů a je zdaleka nejčastěji izolován z krevních kultur. Imunizace proti HiB snížila výskyt mnoha z těchto infekcí: je třeba zjistit anamnézu imunizace, zejména u dětí, které jsou vystaveny zvýšenému riziku6.

Haemophilus spp, zejména H. parainfluenzae, jsou běžnými komenzály dýchacích cest.

Jiné Haemophilus spp jsou známé jako původci infekční endokarditidy a jsou součástí skupiny organismů HACEK*6.

Kingella spp jsou nejčastějším patogenem dětí do 5 let, způsobují infekce kostí a kloubů a bakteriemie (50 % má ložiska ve skeletu a 50 % má okultní zdroj, předpokládá se, že je to respirační trakt). Kingella kingae je nejčastějším zástupcem druhu, který způsobuje infekce skeletu, přičemž nejčastější je septická artritida velkých nosných kloubů (koleno, kotník).

Endokarditida způsobená Kingella spp se může vyskytovat u všech věkových kategorií (HACEK*). Kazuistiky dokumentují různé infekce včetně pneumonie, epiglotitidy, meningitidy, infekcí měkkých tkání a očních infekcí6.

Aggregatibacter actinomycetemcomitans, aphrophilus a segnis jsou členy skupiny organismů HACEK*, které způsobují endokarditidu, nejčastěji u pacientů se základním onemocněním srdečních chlopní. Jedná se o pomalu rostoucí organismy, které jsou zřídka izolovány v krevních kulturách a mohou být příčinou „kultivačně negativní“ endokarditidy. Aggregatibacter spp jsou úzce příbuzné Haemophilus spp6.

Cardiobacterium spp (C. hominis & C. valvarum) téměř výhradně způsobují infekční endokarditidu (HACEK*), nejčastěji u pacientů se základní anatomickou vadou. Jsou součástí normální flóry nosu, úst a hrdla a příležitostně se vyskytují i na jiných sliznicích a v trávicím traktu6.

Eikenella corrodens je součástí normální flóry ústní dutiny a horních cest dýchacích a může se vyskytovat i na jiných sliznicích. Nejčastěji je součástí smíšené infekce (běžně se streptokoky). Infekce mohou být spojeny se základními malignitami hlavy a krku. Je také spojován s ranami po kousnutí člověka a infekcemi horních cest dýchacích. Infekce kůže a měkkých tkání mohou být závažné a mohou být spojeny se základní osteomyelitidou. Jedná se o dalšího člena skupiny HACEK*, který je obvykle spojen s indolentní infekční endokarditidou, ačkoli byly hlášeny i akutní případy. Endokarditida se nejčastěji vyskytuje u osob, které si aplikují drogy, nebo u osob s abnormálními srdečními chlopněmi6.

Acinetobacter species
Tyto organismy jsou saprofyty vyskytující se v půdě a vodě a mohou kolonizovat vlhkou kůži. V prostředí zůstávají životaschopné po dlouhou dobu a byly izolovány z neživých předmětů v prostředí pacientů. Acinetobacter baumanii je uznáván jako oportunní nemocniční infekce, nejčastěji postihující pacienty na jednotkách intenzivní péče nebo pacienty s popáleninami, která může způsobit bakteriémii. Nejčastějším zdrojem jsou linky a dýchací cesty. A. baumanii jsou multirezistentní a volba léčby by měla být přezkoumána s ohledem na testování citlivosti a identifikaci organismu. Z krevních kultur jsou někdy izolovány jiné, citlivější druhy Acinetobacterů, které mohou často představovat kontaminaci flórou prostředí v době odběru kultur (je nutná klinická korelace)7,8.

*HACEK zahrnuje skupinu morfologicky podobných aerobních a fakultativně anaerobních gramnegativních organismů, o kterých je známo, že způsobují infekční endokarditidu. Jsou to běžné komenzální organismy orofaryngu a horních cest dýchacích.

Zpět na začátek

Technické problémy

Specifičnost/běžné bakteriologické chybné diagnózy:

Všechna barvení podle Grama poskytují předběžnou představu o identifikaci organismu a pro úplnou identifikaci vyžadují růst organismu. Tyto organismy představují neobvyklé nálezy na gramových skvrnách vzorků krevních kultur. Mnohé z nich existují ve více než jedné formě a/nebo se barví nepravidelně, a proto mohou být nesprávně identifikovány jako jiné. Růst kultivace umožňuje další biochemické a molekulární testování za účelem potvrzení identifikace.

Některé organismy jsou známé jako „gram-variabilní“, to znamená, že jejich absorpce a retence barviva není konzistentní. Jedním z takových organismů je Acinetobacter, který se někdy jeví jako gramnegativní kokobacil (více informací viz výše).

Krátké a tlusté gramnegativní tyčinky mohou být někdy nesprávně interpretovány jako kokobacily, což může zahrnovat běžně se vyskytující skupinu „koliformních bakterií“.

Interpretace barvení podle Grama je otevřená variabilitě uživatelů v popisech použitých pro pozorované organismy. Vzhledem k jejich „mezi“ (ani kokovitému, ani bacilárnímu) tvaru a často se vyskytujícímu pleomorfismu jsou organismy, které mají kokovitý charakter, často předmětem popisných variací v závislosti na osobě, která je popisuje.

Další dostupné laboratorní testy:

• Při podezření na meningitidu lze odeslat krev na meningokokovou/pneumokokovou PCR
• Při podezření na septickou artritidu by měl být získán aspirát synoviální tekutiny a odeslán na MC&S
• Pokud při následné kultivaci nedojde k růstu, lze provést 16s PCR na bakteriální DNA za účelem identifikace organismu (po projednání s mikrobiologií)

Omezení testu:
Barvení pozitivních lahviček s krevní kulturou poskytuje pouze předběžné vodítko. Neposkytují přesnou identifikaci organismů ani citlivost, obojí závisí na kultivaci. Některé gramnegativní organismy mohou při barvení odolávat odbarvení, a proto mohou být mylně považovány za grampozitivní organismy, zatímco grampozitivní organismy mohou být někdy příliš odbarvené a mohou být mylně považovány za gramnegativní.

Zpět na začátek

Antimikrobiální léčba

.

.

Tabulka 1: Klinické diagnózy spojené s bakteriemií GNCB a odkazy na antimikrobiální pokyny.
Klinické diagnózy	Pravděpodobná bakteriologická diagnóza	Empirická léčba
Meningitida (+/- Septikemie)	Neisseria Haemophilus	Viz příslušný pokyn
Infekční endokarditida	Organismy HACEK	Viz příslušný pokyn
Septická artritida (zejména u dětí)	Kingella, Haemophilus	Viz pokyn
Epiglotitida	Haemophilus	Viz pokyn
Kůže & měkká tkáně spojené s pokousáním zvířaty	Pasturella	Viz příslušný pokyn
Puerperální sepse	Haemophilus	Podle potřeby projednat s mikrobiology
Pneumonie	Haemophilus Moraxella	Viz příslušné pokyny
Liniové infekce	Acinetobacter	Viz příslušný pokyn

Zpět na začátek

.