První čtyři měsíce své stáže na urgentním příjmu jsem se pomalu, ale vytrvale připravoval na nervozitu. Ne kvůli stresu z toho, že jsem mladý lékař, ne kvůli blížící se zkáze, kterou pro mě znamenalo splácení dluhu ze studentské půjčky, a dokonce ani ne proto, že jsem byl kluk z jihu vržený do velkoměsta (New Yorku). Ale proto, že – ač se to stydím přiznat – jsem neuměl intubovat. Po čtyřech dlouhých týdnech strávených na operačním sále to však už neplatilo. Aktivně jsem se zapojil do EMS a rozhodl jsem se napsat tento článek, abych vám pomohl intubovat a vyhnout se stresu, kterému jsem čelil první týden zkoumání dýchacích cest.

Co vám řeknou anesteziologové: Otevřete ústa. Pokud používáte Macintoshovu (zakřivenou) čepel, odsuňte jazyk z cesty, špičku čepele zapíchněte do valekuly, zvedněte struktury nahoru a směrem ke vzdálenému rohu místnosti, zviditelněte šňůry a zapíchněte hadičku mezi šňůry (viz „žObrázek 1 v horní části stránky).

Co budete ve skutečnosti dělat, je: Otevřete ústa, strčte čepel dovnitř, zvedněte ji a neuvidíte nic jiného než hromadu zbytečné, nepřehledné, růžové tkáně. V mém případě jsem si pomyslel: „ŽMožná bych měl zvedat silněji. Takže budete napínat a napínat a napínat, čímž nějakému nebohému pacientovi způsobíte ukrutný výron v krku a neskončíte ani o kousek blíž k provazcům.

Anesteziolog také řekne: Ë™V pořádku, pojďte ven.Ë“ Jednou nakoukne a šoupne to tam dolů, zatímco vy budete stát jako idiot (a chirurg možná dokonce řekne něco jako: Ë™Jaký idiot!

Je to neuvěřitelně frustrující, protože jakmile se podíváte na vnitřek pacientových dýchacích cest, nevíte, jestli jít hlouběji, mělčeji, doleva nebo doprava, zvednout víc, zvednout míň nebo použít krikoidní tlak. Jako začátečník nemáte tušení, protože nevidíte nic než růžovou kaši.

Zapomeňte si tedy tuto první intubační perlu: Vaším počátečním cílem není najít šňůry. Je jím najít epiglottis. Pokud budete zavádět čepel do úst extrémně pomalu (asi po 1 cm), bude postup následující: jazyk, jazyk, jazyk, jazyk, jazyk, jazyk, špička epiglottis.

Tato záměrně pomalá technika zavádění čepele vám dává nejlepší příležitost zasunout čepel do valekuly, protože pokud zavedete čepel příliš rychle a minete valekulu třeba jen o 1 cm.0Ã1,5 cm (což jsem udělal asi desetkrát), budete se dívat do jícnu a ne do průdušnice!

Pokud vidíte jen růžovou kaši, která není jazyk, stáhněte se. Každý ví, jak vypadá jazyk, a epiglottis je samozřejmě epiglottis. Takže jediná kašovitá věc, která tam je, je jícen (a technicky zadní část hltanu, ale pokud jste dostatečně hluboko, abyste už neviděli jazyk, a zároveň dostatečně mělce, abyste stále viděli zadní část hltanu, bude epiglottis také vidět při všech intubacích kromě těch anatomicky nejnáročnějších).

Pokud minete epiglottis, díváte se buď na průdušnici – což je zřejmé, protože má hlasivky, které jsou bílé, a je to velká otevřená jeskyně (protože tracheální prstence se nezalamují) – nebo jste propašovali špičku nože do jícnu. A mějte na paměti, že jakmile jícen zvednete, otevře se stejně velký jako průdušnice a vypadá podobně jako průdušnice bez hlasivek.

PŘESUNUTÍ JÍCNKU Z CESTY
Při použití Millerovy (rovné) čepele, pokud vám jazyk plandá ve výhledu, stačí posunout čepel trochu doprava od středové linie jazyka. Tím jazyk vyskočí doleva a nebude vám překážet. U čepele Macintosh, pokud se vám podaří otevřít ústa dostatečně široce, vložte čepel na zcela pravou stranu úst pacienta a otočte rukojeť čepele o 90º tak, aby rukojeť téměř směřovala k jeho levému uchu. Poté ji posuňte jen přibližně do hloubky epiglottis a otočte ji zpět do normální polohy (kolmo k zubům a směřující do vzdáleného rohu místnosti). Při této technice se jazyk nabalí jako konzerva sardinek.

JAK SI UDĚLAT LHÁŘE
Tady je to, co byste neměli dělat: Vezměte čepel laryngoskopu, nejlépe Millerovu, zasuňte ji za jazyk, za epiglottis a do jícnu. Podívejte se. Nic nevidíte. Zvedněte se co nejsilněji a napněte se, až vám prasknou cévy v hlavě. Jícen se obvykle zvedne kolem lopatky a po stranách se skloní dolů přesně ve stejném tvaru jako hlasivky. Anesteziolog se vás zeptá: „Vidíte hlasivky?“ Odpovíte: „Ano, vidím.“ Prostrčíte hadičku mezi oběma stranami jícnu a nafouknete žaludek, jakmile budete pacienta ventilovat. Reakce anesteziologa bude obvykle odpovídat jednomu z následujících vzorců:

A) Odstrčí vás, vytrhne hadičku, několikrát ji zabalí a sám si ji podá. (K tomu dochází asi v 90 % případů.)

B) Vyvádějí, křičí na vás, ubližují vám a říkají něco jako: „Je mi jedno, že nic nevidíte, ale nelžete a neříkejte, že vidíte šňůry, když je nevidíte.“ Řeknete něco duchaplného (jako já, což bylo „B-bb- b“) a pak se omámeně potácíte pryč.

C) Nebo, a na to musíš být vždy připraven: Budou se na vás dívat prázdným pohledem a nic neřeknou. Budou čekat, až si uvědomíte, že jste to zvorali, a donutí vás vyjmout hadičku a začít pacienta znovu balit. Udělejte to rychle. Vy jste ten, kdo to má na starosti. Nevěřte nikomu, že to udělá za vás.

Jste uvnitř?“
Když se učíte intubovat v požehnaném tichu operačního sálu, může se zdát, že jediné, co potřebujete k potvrzení, že jste v trachee, je váš příruční stetoskop. Koneckonců, jakmile zavedete rourku, posloucháte každou plíci a můžete rychle rozlišit mezi dokonalou intubací, intubací pravým kmenem nebo intubací jícnu. Ale na zadním sedadle sanitky nebo na kraji dálnice se zapnutými sirénami a křikem kolemjdoucích, když se snažíte intubovat přes krev a zvratky, budete rádi, když uslyšíte svého partnera, natož zvuky dechu. I kdybyste dechové zvuky slyšeli, vaše uši vám budou lhát. Pokud intubujete jícen a roztahujete žaludek vzduchem, budou se zvuky postupně se rozšiřujícího žaludku přenášet celým hrudním košem s každým dalším vakem, takže to bude vypadat, jako by šlo o oboustranné dechové zvuky. Navíc morbidně obézní nebo pacienti s pneumotoraxem či emfyzémem nebudou mít dechové zvuky vůbec žádné, i když budete v průdušnici. Ve chvíli, kdy jejich pulzní oxymetrie klesne a napoví vám, že jste se dostali do jícnu, je pacient často blízko zástavě (možná z litrů vzduchu, které se mu natlačily do žaludku). Řešením je samozřejmě kapnografie. Jakmile do průdušnice zavedete trubičku, při každém výdechu z ní začne proudit CO2. Pokud máte kvantitativní kapnometr, okamžitě získáte hladinu CO2 ve třicítce nebo čtyřicítce. Pokud máte kvalitativní kapnometr (fialový uzávěr, který nasadíte na konec ET trubice), přepne se z fialové barvy na žlutou v okamžiku, kdy jste v průdušnici, ale DÁVEJTE POZOR. Vaše oči vám mohou lhát. Pokud byl pacient zabalen a část vydechovaného CO2 byla vytlačena do žaludku, když zavedete ET hadičku do žaludku, čepička změní barvu, protože zbývající CO2 je vylučován. To však nebude pokračovat. Při dalších vdechnutích kapnometr rychle přestane měnit barvu a vybledne do matně fialové. To je vaše vodítko, že jste v žaludku. Vyjděte ven a znovu začněte s pytlováním.

UMĚNÍ PYTLOVÁNÍ
Pytlování není snadné. Vypadá to snadno a spousta lidí si myslí, že je to snadné, ale obvykle je to proto, že dělají pohyby, ale ve skutečnosti nedostanou do plic dostatek vzduchu. Pytlování není o přitisknutí masky na obličej. Pokud mi nevěříte, zkuste tohle: Lehněte si na záda. Vezměte pravou ruku a přitiskněte si ji na bradu směrem k hrudníku. Nyní se snažte dýchat. Pokud vůbec můžete dýchat, máte štěstí – a jste vzhůru. Ale přimáčkněte takhle někomu obličej, když je v narkóze, a budete mít větší štěstí, když ho budete větrat přes břicho (což jsem zkoušel a zjistil jsem, že to taky moc nefunguje). Klíčem k ventilaci je technika c-svorky, kterou vám ukazovali na hodinách, ale ujistěte se, že bradu táhnete nahoru do masky. Netlačte masku dolů na obličej. Zahákněte bradu jedním z prstů a zatlačte ji nahoru do masky. Nejsnadněji to uděláte, když položíte malíček na úhel jejich čelisti a vytáhnete nahoru. Důležitým trikem je přiložit prst pouze na vnější stranu kosti, nikoli do měkké tkáně pod bradou (Vyzkoušejte si to na sobě. Nemůžete dýchat, když vám někdo tlačí dovnitř na měkké tkáně pod bradou.“)

SUMMARY
Postup při intubaci, který jsem se naučil během měsíčního školení, je následující: 1. Jděte po jazyku 1 cm dolů, dokud neuvidíte epiglottis (s Macem). 2. Jděte po jazyku 1 cm dolů. Pokud jsem se podíval dovnitř a neviděl nic než růžovou, vytáhl jsem ji a pomalu se vrátil zpět. 2. Když jsem zviditelnil epiglottis, zasunul jsem čepel do valekuly a pak ji zvedl nahoru a dopředu. Pokud jsem v tomto okamžiku neviděl provazy, mírně jsem vysunul hlavu pacienta, čímž jsem v devíti z deseti případů hrtan zviditelnil. 3. Pokud bych hlasivky stále neviděl, požádal bych o tlak na štítnou žlázu nebo krikoidy. Pokud bych ani po zadním tlaku neviděl hlasivky, zvedl bych je silně směrem do vzdáleného rohu místnosti. Pokud bych ani v této fázi pokusů o intubaci neviděl hlasivky, řekl bych: „Jsou hodně vpředu,“ (anesteziologická fráze) a dal bych anesteziologovi optiku.

KONKURZ
Při obtížně intubovatelných případech jsem viděl, jak zkušení anesteziologové intubují jícen, trhají rty a vylamují zuby. Proto buďte opatrní. Buďte velmi opatrní, kdykoli se pokoušíte pacienta intubovat, a uvědomte si, že i když to dělají odborníci, intubace není neškodný zákrok a může dojít ke komplikacím – kosmetickým i jiným. Pokud provedete každý z těchto diskutovaných tipů a přesto nevidíte hlasivky, váš pacient je oprávněně „tvrdý tubus“ a je třeba, aby se o intubaci pokusil někdo jiný, nebo zkuste jiné záchranné dýchací cesty. JEMS

Graham E. Snyder, MD, je lékařským ředitelem lékařského simulačního centra WakeMed Health and Hospitals a zástupcem ředitele programu rezidenčního studia urgentní medicíny UNC. Kontaktujte ho na adrese [email protected].

.