Přímá laryngoskopie závisí na schopnosti vyrovnat 3 osy dýchacích cest, aby bylo možné vidět hrtan. Zakřivené čepele se běžně používají, zejména u začátečníků, protože jsou shovívavější k méně optimálnímu umístění a poskytují více prostoru pro průchod rourky. Je však důležité je používat správně. V tomto článku se budeme zabývat technikou intubace pomocí zahnuté lopatky. Rovné a zakřivené čepele používají různé techniky přiblížení hrtanu. Pojednání o tom, jak používat rovnou čepel, naleznete zde.
Níže uvedené ilustrace pocházejí z knihy Anyone Can Intubate, 5th Edition.
Positioning The Patient
Intubovat můžete v jakékoli poloze. Pokud však máte možnost, umístění hlavy pacienta na úrovni dolního konce hrudní kosti nebo xifoidálního výběžku poskytuje nejlepší mechanickou výhodu. Z této polohy můžete zvedat silou ramen a horní části zad, nejen paží. Stejně jako při správném zvedání těžké krabice chcete používat správnou ergonomii, abyste se vyhnuli osobnímu zranění.
Akt intubace střídá ruce
Intubace začíná polohou hlavy.
Akt intubace pomocí přímé laryngoskopie střídá ruce. Jedna ruka polohuje pacienta pro další úkon druhé ruky. S nácvikem se koordinace střídavých pohybů rukou stává přirozenou. Po optimální poloze nakloňte pravou rukou hlavu do extenze, aby se všechny osy srovnaly. Levou rukou ji tam na okamžik ukotvěte.
Otevřete ústa co nejvíc dokořán
Ukotvení hlavy uvolní pravou ruku. Otevřete ústa pravou rukou tak, že palec položíte na dolní čelist a prostředníček na horní čelist.
Otevřete ústa co nejvíce doširoka a prsty co nejvíce doprava, abyste měli dostatek prostoru.
Poloha a pohyb je podobný lusknutí prstů. Tím, že použijete spíše tlačný než roztahovací pohyb, můžete ústa otevřít šířeji a silněji. Dbejte na to, abyste prsty umístili co nejdále k pravé straně úst, abyste je udrželi mimo dosah čepele. Vaše pravá ruka nyní plní dvojí úkol. Drží ústa co nejvíc otevřená. Přitažením směrem k sobě zároveň uvedeš hlavu do roztažení.
Můžeš nyní ustoupit od hlavy a levou rukou zvednout čepel. Já osobně pokládám ruku na rukojeť níže. Umístěním paty ruky na spojnici mezi čepelí a rukojetí mohu jemně doladit úhel čepele.
Všimněte si, jak snadno můžete měnit úhel čepele nakláněním zápěstí. Tento pohyb musíte pečlivě kontrolovat, aby nedošlo k poškození zubů.
Držte rukojeť v levé ruce, čepelí dolů, směřující od vás. Uchopte ji pevně, ale nezatínejte ji v pěst, protože to snižuje kontrolu a způsobuje brzkou únavu.
Zasunujte čepel vpravo od jazyka
Zasunování čepele při přímé laryngoskopii by mělo být jemné a promyšlené. Při otevřených ústech zavádějte čepel mírně vpravo od jazyka. Při zavádění nezasahujte do zubů. Pokud je to nutné, abyste se vyhnuli zubům, můžete při zavádění čepele do úst naklonit horní část rukojeti mírně do strany, pak čepel otočit zpět, nabrat ji kolem pravé strany jazyka a jazyk při tom zamést doleva.
Vyvarujte se zachycení rtů mezi čepelí a zuby. Pravým ukazováčkem a/nebo pravým palcem odhrnuji rty z cesty čepele. Pokud se rty při zvedání přichytí mezi čepel a zuby, pořežou se.
Nezasunujte čepel jen tak. Místo toho se při zasouvání dívejte. Před úplným ovládáním jazyka nebo zvedáním čelisti identifikujte epiglottis. Malým přesným pohybem umístěte špičku čepele.
Před plným ovládáním jazyka identifikujte epiglottis
Pomocí levé ruky pomalu posouvejte čepel. Současně začněte při postupu vyplazovat jazyk doleva a začněte ho při tom mírně zvedat. Vyhledejte špičku epiglottis, váš první důležitý orientační bod. Epiglottis má stejnou barvu jako sliznice jazyka. Jakmile začnete zvedat jazyk, hrot epiglottis se pohne, oddělí se od jazyka a bude lépe viditelný.
Obvykle můžete identifikovat epiglottis s minimálním tlakem na jazyk směrem nahoru a neměli byste se snažit plně ovládat jazyk, dokud jste skutečně neidentifikovali hrot epiglottis. Čekání, dokud nemáte epiglottis na dohled, vám umožní doladit polohu lopatky malými, přesnými pohyby. Jakmile epiglottis uvidíte, přejeďte jazykem doleva a zvedněte jej nahoru a pryč.
Dobrá biomechanika při přímé laryngoskopii
Zvedejte na linii spojující hlavu pacienta s průsečíkem protějšího stropu a stěny.
Optimální držení těla během intubace vám umožní plně kontrolovat paže, zápěstí a ruce, abyste mohli ovládat lopatku.
Udržování rovných zad, mírně pokrčených kolen a levé paže poměrně tuhé a opřené o bok vám dává sílu ramen ke zvedání hlavy. Zabrání vám to používat zuby jako opěrný bod – nebezpečné pro zuby. Umožňuje vám to také používat binokulární vidění pro vnímání hloubky.
Špatná biomechanika při přímé laryngoskopii
Nesprávná technika intubace. Chybí vám mechanická výhoda a vystavujete se riziku, že budete muset otáčet lopatkou.
Typický začátečník se chybně hrbí blízko pacienta a umisťuje pravé oko velmi blízko jeho úst. Z této pozice nelze snadno nechat paži vzhůru, pokud ji neohnete v lokti a neotočíte ji do strany od těla (obr. 7-20). To nutí intubátora zvedat se otáčením zápěstí. Výsledkem je ztráta binokulárního vidění, ztráta páky a mechanické výhody a nebezpečí pro zuby pacienta. Chybí kontrola. Stejně jako zvedání těžké krabice s ohnutými zády může i tato špatná poloha potenciálně způsobit intubátorovi osobní zranění.
Hrot zahnuté čepele tlačí na valekulu pro zvednutí epiglottis
Hrot zahnuté čepele tlačí na valekulu, což umožňuje zvednout epiglottis tahem za záhyby na její bázi. Odhalí se glottis a nad ní visící epiglottis.
Hrot zahnuté čepele Macintosh (Mac) zapadá do valekuly, prohlubně mezi jazykem a epiglottis. Na rozdíl od rovné lopatky hrot lopatky nezvedá přímo epiglottis. Tlakem na valekulu zvedá zahnutá čepel epiglottis pasivně tahem za tkáňové záhyby připojené na její základně a ukotvené k jazylce. Funguje jako kladkový systém zvedající hrazdu. Když intubátor zvedá hlavu nahoru, čepel vytlačuje jazyk dopředu do hypoglosálního prostoru.
Při zvedání se epiglottis oddělí od jazyka a uvidíte ji viset nad hrtanem. Umístění špičky lopatky je rozhodující. Když budete jemně kývat špičkou čepele MAC nahoru a dolů (pozor na zuby) a měnit tlak ve valekulách, uvidíte, jak se epiglottis zvedá a spouští jako padací dveře . Když zvednete čelist nahoru, budete mít volný výhled na glottický otvor .
Nepokládejte čepel do středu jazyka. Jazyk bude kopečkovitě blokovat váš výhled. Uhněte jazykem doleva, jinak nic neuvidíte.
Podejte ETT hladce a jemně
Hlavička je nyní zavěšena na lopatce držené v levé ruce, čímž se vám uvolní pravá ruka pro umístění hadičky. Pro ženu použijte hlavici 6,5-8, pro muže 7,5-9,0. Čím větší je trubice, tím menší je odpor při dýchání. Držte předem zvolenou trubičku v pravé ruce jako tužku, zakřivte ji dopředu.
Provádějte trubičku vpravo od lopatky a jedním plynulým pohybem projděte provazy. Pokud pacient dýchá, načasujte tah dopředu pro vdech, kdy jsou šňůry zcela otevřené. Během výdechu se může rourka odrazit od zavírajících se kordů do jícnu. Jistě chápete, proč by měla být lopatka optimálně co nejdále na levé straně úst: jinak není prostor pro průchod rourky.
Zkuste sledovat průchod rourky šňůrami do průdušnice. Ačkoli v okamžiku intubace může být výhled zhoršený slepým místem, po správném zavedení rourky můžete často vidět arytenoidní chrupavky za rourkou. Nepolevujte a nevytahujte nůž, aniž byste se o úspěchu přesvědčili vlastním zrakem.
Pohled na endotracheální rourku blížící se k hrtanu a procházející jím.
Vždy se snažte vidět průchod rourky mezi provazci. Zastavte postupování rourky, když vidíte, že manžeta zcela prochází šňůrami: obvykle 21-22 cm u předních zubů u dospělého člověka. Opatrně přidržte hadičku v místě, kde vychází z pravé strany úst, a levou rukou odstraňte lopatku.
Pokud jste použili stylet, je nejlepší jej před úplným posunutím hadičky zcela dolů do průdušnice stáhnout alespoň o 1-2 cm. Mírným stažením styletu dozadu je hrot endotracheální rourky měkčí a je menší pravděpodobnost, že poraní tracheu, a zároveň zůstává dostatečně tuhý pro vedení.
Po dokončení intubace stylet zcela odstraňte. Pevně uchopte hadičku v místě, kde vychází z úst, protože síla potřebná k odstranění styletu někdy hrozí, že s sebou vytáhne i hadičku.
Naplňte manžetu a ověřte její umístění
Pro nafouknutí manžety pomalu vstřikujte vzduch pilotní hadičkou, dokud se pilotní balónek nezačne právě plnit. Nepřeplňujte. Nechcete, aby byl pilotní balónek při stlačení napjatý, jinak by manžeta mohla vyvíjet nadměrný tlak na tracheální sliznici a zhoršit její prokrvení.
Po nafouknutí manžety a před dalšími úkony se ujistěte, že je hadička v trachee. Poslouchejte přítomnost a rovnost dechových zvuků nad oběma plicními poli a nepřítomnost bublavých zvuků nad žaludkem. Nikdy nepředpokládejte, že je hadička v průdušnici, dokud ji sami nezkontrolujete. Doporučuje se ověření pomocí detektoru oxidu uhličitého.
Pro kontrolu minimálního utěsnění odsajte dýchací cesty zbavené sekretu. Použijte konstantní tlak v dýchacích cestách přibližně 20 mmHg. Odstraňte trochu vzduchu z pilotního balónku, dokud nezačnete slyšet jen netěsnost, a pak manžetu znovu naplňte, dokud netěsnost trachey opět jen nezmizí.
Pokud máte potíže, zastavte a ventilujte
Pokud se vám nedaří intubovat snadno, před dalším pokusem pacienta zastavte a krátce ventilujte, abyste udrželi oxygenaci. Dokud můžete pacienta ventilovat, máte čas. Čas na změnu techniky, změnu polohy hlavy nebo použití jiného typu čepele laryngoskopu. Mějte po ruce odsávačku a používejte ji. Nebojte se požádat o pomoc.
Tady je fotosekvence intubace s křivou čepelí u dospělého.
Otevřete ústa co nejšířeji. Při zavádění čepele vpravo od jazyka se vyhněte zubům. Obloukem čepele sledujte zakřivení jazyka.
Posuňte jazyk doleva. Musíte udržovat dobrou kontrolu nad jazykem. Při zasouvání čepele hlouběji hledejte špičku epiglottis.
Zvedejte jazyk nahoru a pryč, nepoužívejte páku na zuby. Nestiskněte rty mezi lopatku a zuby.
Dosáhněte co nejlepšího výhledu na hrtan. Udržujte hlavu stabilní, zvedejte ji nahoru, neotáčejte. Vyhněte se těm zubům!
Zavedení trubice. stabilizujte trubici při vytahování čepele.
Kdy použít rovnou čepel vs. zakřivenou čepel
Přímá laryngoskopie závisí na schopnosti uvést 3 osy dýchacích cest do souladu, abyste viděli hrtan. Rovné a zakřivené čepele používají k zobrazení hrtanu různé techniky.
Zakřivená čepel závisí na posunutí měkkých tkání na bázi jazyka dopředu do hypofaryngeálního prostoru, aby se nadzvedla epiglottis a hrtan byl vidět. Naproti tomu rovné ostří závisí na přímém zvednutí epiglottis a zploštění jazyka.
Různé pohledy na hrtan pomocí zahnutého ostří (a) a rovného ostří (b). Všimněte si, jak je vidět epiglottis v pohledu se zahnutou čepelí vlevo, ale ne v pohledu s rovnou čepelí vpravo, Rovná čepel fyzicky nadzvedává epiglottis a zakrývá ji před pohledem.
Různé mechanismy působení můžete využít k řešení konkrétních anatomických problémů.
Pro mnoho začátečníků je při prvním učení jednodušší zahnutá Macova čepel. Její velká příruba a široká základna usnadňují ovládání jazyka a vyvážení hlavy. Je shovívavější k chybám v umístění. Rovné čepele sice často poskytují lepší výhled, ale jsou méně shovívavé. Úzká a bezpřírubová lopatka vyžaduje pečlivější umístění pro kontrolu jazyka.
Zakřivené lopatky však závisí na posunutí jazyka a měkkých tkání dopředu, aby se zvedla epiglottis. Pokud nemůžete jazyk posunout dopředu, nemůžete zvednout epiglottis a nebudete moci vidět hrtan.
Přímé čepele jsou velmi užitečné v situacích, kdy je málo místa pro posun jazyka a připojených tkání dopředu. Mezi příklady patří např:
- malé děti (hrtan výše na krku)
- krátká brada
- krátký krk
- hrtan výše na krku
- velký jazyk
- obezita, zejména u dvojitých brad
- hrtanů fixovaných jizvou, úrazem nebo vlivem hmoty
Aby však bylo možné vidět hrtan rovným ostřím, je třeba mít možnost vysunout hlavu dozadu. Pokud váš pacient nedokáže zaklonit hlavu dozadu, bude použití rovného ostří obtížnější. Zde by mohla být lepší zakřivená čepel.
Přímou laryngoskopii s oběma typy čepelí byste měli nacvičovat na snadných pacientech, abyste, až budete skutečně potřebovat použít jeden typ čepele místo druhého, byli schopni s jistotou intubovat. Video ukazující intubaci se zahnutými i rovnými lopatkami naleznete zde.
May The Force Be With You
Author Anyone Can Intubate, 5th Edition &Pediatric Airway Management: a Step-by-Step Guide
(Dětské zajištění dýchacích cest: průvodce krok za krokem)