Doba čtení: 8-10 min

„Věřit něčemu znamená věřit, že je to pravda; proto rozumný člověk věří, že každé jeho přesvědčení je pravdivé; zkušenost ho však naučila očekávat, že některé z těchto přesvědčení, neví které, se ukáže jako nepravdivé. Rozumný člověk zkrátka věří, že každé z jeho přesvědčení je pravdivé a některá z nich jsou nepravdivá.“ – W. V. Quine

Tento příspěvek je začátkem třídílného seriálu, v němž se pokusím zpracovat „velké a složité, i když s ním tak někdy nezacházíme“ téma. Co se vám vybaví, když pomyslíte na pacienta se špatným pohybovým stereotypem? Motorická kontrola. A co slabost? Motorická kontrola. Znepokojení při pohybu? Motorická kontrola. Neobvyklé pohyby? Motorická kontrola. Cvičení, které následuje po rozpoznání některého z těchto problémů. Cvičení motorické kontroly.

Motorická kontrola má mnoho podobností s naukou o bolesti. Jedná se o velká, široká témata, která jsou často slepě aplikována s nedostatečným pochopením jejich principů. Toto nepochopení konkrétních příčin špatné motorické kontroly a mechanismů pro její zlepšení může vést ke špatným výsledkům. V oblasti nauky o bolesti to lze vidět na rozdílu mezi akutní a chronickou, strachem a úzkostí, nocebo a placebem, nociceptivní a neuropatickou atd. Nesprávná identifikace hlavní příčiny nebo faktorů, které přispívají k aktuálnímu vnímání bolesti, může vést k nesprávné léčbě. Totéž platí pro řízení motoriky. V několika následujících příspěvcích rozeberu články z červnového vydání časopisu JOSPT z roku 2019. Toto číslo se skládalo především z klinických komentářů přezkoumávajících motorickou kontrolu s ohledem na bolest dolní části zad. Velmi vám doporučuji, abyste si články prostudovali a hlouběji porozuměli tomuto širokému a silnému tématu.

Co je to motorická kontrola

Nejprve, jak definujeme motorickou kontrolu? Nejjednodušší definice je způsob, jakým nervová soustava – motorické, senzorické a centrální procesy – řídí držení těla a pohyby za účelem provádění motorických úkolů. Cílem cvičení motorické kontroly je pak změnit způsob, jakým člověk ovládá své tělo, často s ohledem na zatížení páteře a přilehlých struktur. Je zřejmé, že trénink motorické kontroly se vyskytuje v mnoha aspektech života mimo kliniku.

Naučit se hrát na kytaru, kopat do fotbalového míče, nakreslit něco působivějšího než leporelo a řídit manuální převodovku, to vše vyžaduje motorické učení a kontrolu. Při posuzování našich pacientů často uvažujeme o motorické kontrole v kontextu změny zátěže, protože probíhající mechanická stimulace tkání může potenciálně aktivovat nociceptory a iniciovat nebo prodloužit zánětlivé reakce a bolest. Kromě toho je při stanovení „diagnózy“ pacienta a přístupu k vyšetření a léčbě důležité posuzovat v mnoha biologických, psychologických a sociálních dimenzích. Například provokace a úleva od bolesti, svalová atrofie a slabost, proprioceptivní porucha, přesvědčení o bolesti a strach z bolesti a/nebo opětovného zranění, deprese, katastrofizace, vlastní účinnost a sociální problémy. Otázkou je, jak to všechno souvisí s motorickou kontrolou. Začněme obecnou kategorizací a vytvořením rámce pro hodnocení.

Motorická kontrola trupu obecně zahrnuje modulaci vnitřní ztuhlosti prostřednictvím tonické svalové aktivity, anticipační kontrolu a zpětnovazební kontrolu. Jednou z metod přístupu k motorické kontrole je určení, zda pacient vykazuje „volnou“ nebo „těsnou“ kontrolu. Osoba vykazující těsnou kontrolu bude mít zvýšenou aktivaci svalů trupu jak v klidu, tak během aktivity. To zajišťuje lepší kontrolu páteře – konkrétně ochranu před „nadměrným“ pohybem -, ale za cenu vyššího zatížení svalů a páteře. Naopak volná kontrola znamená nižší aktivaci svalů. Toto vyhýbání se vysokým svalovým silám a kompresivnímu zatížení vede ke snížené kontrole pohybů a k možnosti působení vysokého tahového namáhání tkání. Při posuzování „volné“ a „těsné“ kontroly jako obecného rámce pro hodnocení motorické kontroly pacienta je problémem určení hlavní příčiny. Jak excitační, tak inhibiční účinky na svalovou aktivitu mohou být důsledkem zranění a nocicepce, stejně jako očekávání nebo strachu z bolesti. V podstatě tu máme hádanku typu „slepice nebo vejce“.

Úlohy motorické kontroly můžeme do značné míry rozdělit do tří tříd:

• Kontrola držení trupu v ustáleném stavu a pohybu
• Kontrola držení trupu a pohybu při výzvách vyvolaných předvídatelnými poruchami (anticipační/feedforward kontrola)
• Kontrola držení trupu a pohybu při výzvách vyvolaných nepředvídatelnými poruchami (reaktivní/feedback kontrola)

Naneštěstí existují mezi pacienty rozpory, pokud jde o tyto tři třídy pohybů. Kromě preference „těsné“ nebo „volné“ kontroly vidíme mezi pacienty rozdíly v pořadí náboru svalů a rychlosti pohybu. Typicky jsou pohyby trupu prováděny pomaleji u osob s LBP ve srovnání s osobami bez LBP. Kromě toho pacienti s LBP často vykazují nízkou přesnost při kontrole držení trupu, pohybu trupu a produkce síly svaly trupu. Ačkoli však existují důkazy podporující silnější propojení pohybů pánve a trupu a sníženou variabilitu pohybů trupu, mnoho studií ukazuje pravý opak. Vysoká individuální variabilita může odrážet špatnou kontrolu nebo může odrážet účelový pohyb specifický pro potřeby jedince, například strach ze zátěže. Kromě toho může být prospěšné rozdělit zátěž mezi jednotlivé struktury nebo poskytnout expozici novým možnostem pohybu, což napomáhá učení a adaptaci. Zíráte na složitost motorické kontroly a potřebu individuality při hodnocení a léčbě?“

Různé reakce na bolest

Když už mluvíme o složitosti, pojďme navrstvit další široké a složité téma, nauku o bolesti. Je třeba zvážit dvě základní otázky, a to současné vnímání bolesti a strach a úzkost související s bolestí. Zranění a nocicepce mohou adresář narušit motorickou kontrolu, protože mohou změnit excitabilitu motorických drah na různých úrovních nervového systému. Situace je ještě šedivější, když se přidá strach. Při srovnání pacientů s LBP a bez ní mohou být poruchy motorické kontroly výraznější u pacientů, kteří mají větší strach z bolesti. V podstatě se jedná o změnu, která je důsledkem motivace systému k adaptaci jako účelné strategie ochrany tělesné oblasti před další bolestí a zraněním. Překvapení, pacienti jsou motivováni k tomu, aby se vyhnuli bolesti.

To není zelená pro to, abychom začali používat frázi „no pain, no gain“. Znamená to jen, že vidět poruchu motorické kontroly je často víc než striktní slabost; vyhněte se pokušení okamžitě běžet pro škrtidlo, když vidíte mediální kolaps kolene při dřepu. Pojďme ještě o krok dál. Co se stane, když je bolest trvalá? Nic dobrého. Strukturální změny – ztráta segmentální tuhosti, svalová atrofie a změny pojivové tkáně – změní vztah mezi motorickými povely a motorickým výstupem a v důsledku toho mohou narušit motorickou kontrolu.

A co se stane, když bolest odezní? Zlepší se zázračně pohybový vzorec? Pokud neléčíte pouze zdravé teenagery trpící akutním podvrtnutím kotníku 1. stupně, tak často ne. Úplné vyhýbání se pohybu nebo kompenzační pohybové vzorce opakované při bolesti se mohou stát naučenými reakcemi a vést k další adaptaci motorické kontroly. Stejné anticipační reakce se mohou objevit i přesto, že se nevyskytuje žádná nocicepce.

Při zvažování bolesti a jejího vlivu na motorickou kontrolu je užitečné vytvořit klinický konstrukt sestávající ze tří kategorií:

• Bolest a nocicepce (např. bolesti a nocicepce). regulace sestupné nocicepční modulace)
• Senzomotorické funkce (např. produkce motorických výstupů, kódování senzorických vstupů)
• Kognice a emoce (např. kódování přesvědčení a myšlenek)

S ohledem na zpracování bolesti a nocicepce má náš nervový systém plasticitu a může být senzibilizován na budoucí podněty. Ptáte se, proč je to problém? Inu, zvýšená citlivost na bolest nebo snížený práh pro její stimulaci může vést k vyhýbání se dalším pohybům, protože dříve neškodné podněty mohou být nyní vnímány jako nebezpečné. Pacienti vykazují změněné vzorce aktivace svalů trupu v očekávání nepříjemného podnětu, i když nehrozí skutečné poškození tkáně.

To neznamená, že náš mozek je hloupý a potřebuje sezení meditace, aby se uklidnil. Existuje důvod, proč máme změněnou biomechaniku a zvýšenou citlivost na bolest. Po akutním poranění tkáně se chceme vyhnout jejímu zatěžování a namáhání, abychom umožnili její hojení. Zvýšená citlivost slouží jako připomínka. Představte si, že váš mozek umístí na poraněné místo obří nápis „Nedotýkat se“. Navíc změny v aktivaci svalů slouží ke zvýšení ochrany. Problém nastává, když změny přetrvávají i po normálním hojení tkáně.

Chronické neoptimální zatěžování páteřních tkání, vyhýbání se určitému chování a odchod z aktivity mohou vést ke kaskádě zdravotních, sociálních a osobních problémů. S přetrvávající bolestí dochází k posunu aktivity směrem k emočním oblastem mozku. To vede ke zvýšení vlivu neuronálních sítí, které kódují nepříjemnost, a snížení vlivu neuronálních sítí, které kódují intenzitu a smyslové vlastnosti. U chronické bolesti v podstatě převažují emoční dimenze bolesti – její „nepříjemnost“ – nad smyslově rozlišovacími dimenzemi bolesti. Co to je? Chcete konkrétnější podrobnosti? Rád vám vyhovím.

Tyto změny vedou ke snížení integrity bílé hmoty, což vytváří snížení využití proprioceptivních signálů. To může zhoršit přesnost interpretace senzorických vstupů. Kromě toho může dojít k reorganizaci senzomotorické sítě klidového stavu, která modifikuje využitelnost senzorických signálů ze zad. Zjednodušeně řečeno, chronická bolest vede k tomu, že někdo není schopen spolehlivě důvěřovat pocitům, které cítí. A nejen to, naše schopnost vědomě aktivovat svaly se změní i bez strachu z pohybu. Existují důkazy o zvýšené reaktivitě kortiko-motorických vstupů na strategii vzpřimování – pomocí povrchových svalů, jako je přímý sval břišní – a snížené vstupy do svalů podílejících se na jemném vyladění kontroly páteře – hlubokých svalů, jako je příčný sval břišní – což může omezit schopnost optimálně zatěžovat páteř.

Převedení do kliniky

Teď, když máme slušné podklady o problémech s motorickou kontrolou a potřebě její léčby, jaký je nejlepší přístup?

Počkejte na to….

Počkejte na to…..

Nevíme. I když vás to možná překvapí, neexistuje jediná jednoznačná odpověď a navíc existuje několik názorových proudů. Těmi se budeme zabývat v dalším příspěvku.

Na závěr se krátce podívejme na celkový obraz. Ukázalo se, že trénink zaměřený na učení motorických dovedností normalizuje umístění sítí primární motorické kůry, které se podílejí na aktivaci konkrétních svalů trupu, zatímco obecná cvičení, jako je chůze, nikoliv. navíc může být trénink vyhasínání mocným nástrojem, zejména při chronické bolesti a problémech s motorickou kontrolou. Zaměřuje se na eliminaci chování souvisejícího s bolestí a zvýšení zdravého chování. ponoříme-li se trochu hlouběji, narušený obraz těla u pacientů s chronickou LBP v oblasti obvyklé bolesti naznačuje potřebu možností léčby, které se zaměřují na obnovení normálního obrazu těla této síly vnímání těla. To vše ukazuje na obecnou myšlenku, že určitá úroveň specifičnosti je lepší než obecné cvičení. Otázkou zůstává, jak specifické?“

Mojí výzvou pro každého z vás je ponořit se do hodnocení „motorické kontroly“ trochu hlouběji. Navíc, jakmile budete mít jasnější představu o příčinách poruch a chování pohybových vzorců pacienta, vypracujte intervence šité na míru danému jedinci. Stejně jako „cvičení“ a „manuální terapie“ jsou široké pojmy, které samy o sobě neposkytují potřebné detaily pro vypracování léčebné strategie, je „motorická kontrola“ široký pojem pro označení poruch a cvičebních intervencí.

O AUTOROVI

.