Nedávno jsem vedl skvělý rozhovor s průkopníkem počítačové tomografie srdce (CT) Arthurem Agatstonem, doktorem medicíny, který je jmenovcem Agatstonova vápníkového skóre pro hodnocení rizika infarktu. Jedním z velkých témat červencového výročního zasedání Společnosti kardiovaskulární počítačové tomografie (SCCT) v roce 2019 byla nedávno aktualizovaná doporučení Americké kardiologické asociace (AHA) pro léčbu cholesterolu. Pokyny nyní podporují používání CT vyšetření vápníku v koronárních tepnách (CAC) k lepšímu určení rizika koronární příhody u pacienta a nutnosti nasazení statinů.

Členové SCCT jsou důvěrně obeznámeni s používáním nízkodávkových skórovacích vyšetření vápníku a dlouhodobě prosazují používání tohoto typu zobrazovacího vyšetření jako hodnocení rizika v první linii. Nicméně bez uvedení vyšetření CAC jako primárního diagnostického testu v pokynech se členové domnívali, že se tento test nedočká širokého využití. To se však změnilo v nových pokynech, které byly představeny na zasedání AHA v listopadu 2018 a zveřejněny letos v lednu. Výsledkem bylo, že CT skórování kalcia pomocí Agatstonova skórovacího systému bylo letos diskutováno na desítkách zasedání SCCT, protože zobrazovací metody nyní očekávají, že v blízké budoucnosti dojde k mnohem širšímu využití těchto vyšetření.

Na konferenci SCCT nechyběli klíčoví kardiologové, kteří by mohli hovořit o hodnotě vyšetření CAC, ale chtěl jsem najít někoho, s kým bych mohl udělat rozhovor do videa, kdo by byl všeobecně uznáván jako klíčový odborník a kdo by mohl nabídnout pozadí toho, proč trvalo více než 20 let, než bylo toto vyšetření konečně přidáno do pokynů AHA. Tehdy jsem v hale mezi zasedáními narazil na doktora Agatstona a zeptal se ho, zda má pár minut na rozhovor.

Oči se mu rozzářily a řekl, že by se rád podělil o svůj příběh o tom, jak on a jeho kolegové přišli na myšlenku systému skórování vápníku. Agatston vysvětlil historii CT v 80. letech minulého století, která ho vedla k tomu, že se z echokardiografisty stal odborníkem na počáteční CT srdce.

Velký vliv na něj měla Framinghamská kardiologická studie a údaje, které z ní vzešly a které od 60. let 20. století umožnily identifikovat srdeční rizikové faktory. V 80. letech 20. století Framinghamská studie nastínila rizikové faktory spojené s cholesterolem. „Lidé s vysokou hladinou cholesterolu, kteří prodělali infarkt, a ti, kteří infarkt neprodělali, měli ve skutečnosti stejnou hladinu cholesterolu, takže se jejich rizika ve skutečnosti nerozlišovala,“ řekl Agatston. „A v té době jsme také měli první statiny a měli jsme opravdu příležitost srazit LDL cholesterol na kolena a skutečně ho snížit. Otázkou však bylo, u koho ho snížit. Kdybyste statiny dávali všem, léčili byste spoustu lidí zbytečně, ale kdybyste je dávali jen lidem s nejvyšším cholesterolem, přišli byste o většinu lidí, kteří mají infarkt.“

V roce 1988 jeho nemocnice Mount Sinai Medical Center v Miami Beach zakoupila ultrarychlý CT skener. Měl nejrychlejší časové rozlišení ze všech tehdy postavených CT skenerů, snímal srdce ve zlomku sekundy a dokázal zmrazit srdeční pohyby. Pomalejší konvenční CT systémy z 80. let 20. století nedokázaly zobrazit srdce bez rozmazání pohybu.

„Poprvé jsme mohli zmrazit pohyb srdce a vidět detaily. Protože šéf kardiologie na Mount Sinai v té době ještě používal fluoroskopii k prohlížení koronárních tepen, věděl jsem o literatuře o koronárním vápníku. Díky této nové technologii řekl, že pokud můžeme vidět vápník a víme, že začíná roky předtím, než někdo dostane infarkt, pak bychom mohli identifikovat plak roky před příhodou a věděli bychom, koho máme agresivně léčit statiny a dietou,“ řekl Agatston. „Tak jsme vzali několik lékařů a přišli s nápadem hodit je na skener, vymysleli jsme protokol a snímky byly senzační. Bylo jasné, že můžete kvantifikovat vápník a snadno ho uvidíte.“

Začali studii, v níž sériově skenovali pacienty se známým koronárním onemocněním a pacienty bez něj, a rychle se ukázalo, že vápník je přítomen u všech pacientů se známým onemocněním nebo předchozím infarktem. „Byl v tom obrovský rozdíl,“ řekl Agatston.

Výzkumníci přišli s novým skórovacím systémem založeným na počítání množství přítomného vápníku pro stratifikaci rizika pacientů. O svých zkušenostech a použití nového rizikového skóre informovali v roce 1990 v časopise Journal of the American College of Cardiology.

„Když se o skóre mluvilo, začalo se mu říkat Agatstonovo skóre, protože jsem byl uveden jako první autor našeho prvního článku, a tento název odolal zkoušce časem,“ vysvětlil. „Některým lidem to mohlo připadat jako bláznivá hypotéza, ale mně ne. Věděli jsme, že koronární vápník koreluje s celkovým množstvím zátěže plaku, takže jsme věděli, že by to mohlo pomoci předpovědět koronární onemocnění.“

Agatston řekl, že je zklamaný, že trvalo téměř 30 let, než se skóre stalo součástí guidelines. „Upřímně řečeno si myslím, že mělo být do pokynů zařazeno už na samém začátku, ale jsme velmi rádi, že se k tomu blíží. Zatížení plakem, které se odráží v kalciovém skóre, je nejlepším ukazatelem srdečního rizika. Poměr rizika je 10:1 v závislosti na tom, jakou úroveň vápníku pacient má. Žádné jiné rizikové faktory se mu ani nepřibližují. Myslím, že úroveň důkazů potřebných k doplnění směrnic již dávno dosáhla kritického množství.“

Ještě na začátku však uvedl, že jedním z problémů se skórováním CAC bylo to, že byl velmi omezený přístup k ultrarychlým CT skenerům, které používali ve své studii. Řekl, že skener byl v té době asi dvakrát dražší než tradiční CT systém a byl skutečně potřebný pouze pro zobrazování srdce. Většina nemocnic v té době nebyla ochotna vynaložit tak velkou investici na vyšetření, které nebylo hrazeno pojišťovnou. Řekl, že teprve rozšíření vícesnímkových CT skenerů a celkové zvýšení časové rychlosti všech systémů umožnilo, že skórování vápníku bylo snadno dostupné ve všech nemocnicích právě v minulém desetiletí.

Dnes mnoho nemocnic nabízí vyšetření vápníku za nízkou cenu – mezi 50 a 150 dolary – pro screening pacientů a zařazení rizikovějších pacientů do sítě kardiologické péče dané nemocnice.

Agatston uvedl, že strategie sledování CAC spočívá v tom, že se skenováním u mužů se začíná po 40. roce věku a u žen po 50. roce věku, případně dříve, pokud se v rodině vyskytla silná koronární choroba. Skenování ukáže jakýkoli vývoj plaku. Pokud žádný není, Agatston řekl, že se jedná o takzvanou „sílu nuly“, což znamená, že pacient nemá žádné riziko infarktu a nemusí být léčen statiny. Řekl, že vyšetření lze opakovat za pět let, aby se zjistilo, zda se nějaký vápník vyvíjí.

„Až 50 procent lidí užívajících statiny na základě národních doporučení je ve skutečnosti nepotřebovalo, protože měli vápníkový skór nula,“ řekl Agatston. „Ale pak tam byli další lidé, kteří neměli příliš vysoký cholesterol, ale měli hodně plaku a potřebovali agresivní zásah.“ Řekl, že vyšetření se skórováním vápníku mohou lépe nasměrovat, kdo by měl podstoupit léčbu statiny a úpravu stravy. Pokud hledáte návrhy, jak upravit stravu, abyste snížili hladinu cholesterolu, Agatson vám jich může několik nabídnout – je autorem bestselleru „South Beach Diet“, který napsal jako výsledek svého hlubokého ponoru do výzkumu cholesterolu před 30 lety.

Více informací o rozhovoru s Agatstonem najdete ve VIDEU: Historie měření vápníku pomocí CT.

Související obsah CT skórování vápníku:

VIDEO: Rozhovor s doktorem Matthew Budoffem

CT Calcium Scoring Becoming a Key Risk Factor Assessment

ACC and AHA Release Updated Cholesterol Guidelines for 2018

VIDEO: Nové pokyny pro cholesterol podporují CT Calcium Scoring pro hodnocení rizika: Rozhovor s doktorem Matthewem Budoffem

: CT kalciové skóre ke screeningu toho, kdo by měl užívat statiny.