PŮVODNÍ ČLÁNEK PŮVODNÍ ČLÁNEK ORIGINÁLNÍ ČLÁNEK ORIGINÁLNÍ ČLÁNEK

Je Lasègueovo znamení prediktorem výsledku operace bederní hernie disku?

O sinal de lasègue é um preditor do resultado da cirurgia de hérnia de disco lombar?

Je signál laségue prediktorem výsledku operace bederní hernie disku?

Asdrubal FalavignaI; Orlando RighessoII; Alisson Roberto TelesIII; Fabrício Diniz KleberIV; Carolina Travi CanabarroI; Pedro Guarise da SilvaI

Škola University of Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brazílie
IIClínica Verti, Bento Gonçalves, RS, Brazílie
IIIHospital São José, Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brazílie
IVHospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brazílie

Korespondence

ABSTRACT

CÍL: Vyhodnotit prediktivní hodnotu Lasègueova znamení na sebehodnocení kvality života (HRQoL) u pacientů, kteří podstoupili mikrodiskektomii.
METODY: Do studie bylo zařazeno 95 pacientů s klinickou a radiologickou diagnózou LDH, kteří podstoupili mikrodiskektomii. Pacienti byli vyšetřeni neurologickým vyšetřením a odpovídali na validované nástroje pro hodnocení bolesti, postižení, kvality života a poruchy nálady v předoperačním období a 1, 6 a 12 měsíců po operaci.
Výsledky: Předoperační Lasègueovo znamení bylo zjištěno u 56,8 % (n=54/95) případů. V předoperačním období nebyl mezi skupinami rozdíl, pokud jde o HRQoL. Při ročním sledování nebyl ve skupině s Lasègueovým příznakem pozorován statisticky významný rozdíl v HRQoL. Diskriminační schopnost předoperačního Lasègueova znaku určit rozdíly ve výsledcích HRQoL jeden rok po operaci byla nízká.
Závěr: Lasègueův příznak není dobrým prediktorem výsledků po mikrodiskektomii pro LDH.

Klíčová slova: Lasègueův příznak není dobrým prediktorem výsledků po mikrodiskektomii pro LDH: Posun meziobratlové ploténky; kvalita života; prognóza; páteř/chirurgie.

RESUMO

CÍL: Zhodnotit prediktivní hodnotu Lasègueova znaku v měření kvality života (HRQoL) u pacientů podstupujících mikrodiskektomii.
Metody: Do studie bylo zařazeno 95 pacientů s klinickou a radiologickou diagnózou HDL, kteří podstoupili mikrodiskektomii. Pacienti byli před operací a 1, 6 a 12 měsíců po operaci vyšetřeni neurologickým vyšetřením a odpovídali na otázky validovaných nástrojů pro měření bolesti, postižení, kvality života a poruch nálady.
Výsledky: Lasègueovo znamení bylo předoperačně zjištěno v 56,8 % (n = 54/95) případů. Předoperačně nebyl mezi skupinami žádný rozdíl ve vztahu k HRQoL. Po jednom roce po operaci nebyl pozorován žádný statistický rozdíl, pokud jde o HRQoL ve skupině s Lasègue. Diskriminační schopnost předoperačního Lasègueova znaku při určování změn v HRQoL po jednom roce po operaci byla nízká.
ZÁVĚR: Lasègueovo skóre není dobrým prediktorem prognózy po mikrodiskektomii u HDL.

Popisující: Posun meziobratlové ploténky; kvalita života; prognóza; páteř/chirurgie.

SUMMARY

CÍL: Zhodnotit prediktivní hodnotu signálu Lasègue na ukazatele kvality života (HRQoL) u pacientů podstupujících mikrodiskektomii.
Metody: Do studie bylo zařazeno 95 pacientů s klinickou a radiologickou diagnózou HDL, kteří podstoupili mikrodiskektomii. Pacienti byli před operací a 1, 6 a 12 měsíců po operaci vyšetřeni neurologickým vyšetřením a odpovídali na otázky týkající se bolesti, postižení, kvality života a poruch nálady.
Výsledky: Předoperační Lasègueovo znamení bylo zjištěno v 56,8 % (n = 54/95) případů. Mezi skupinami nebyl předoperačně zjištěn žádný rozdíl ve vztahu k HRQoL. Po jednom roce po operaci nebyl ve skupině Lasègue pozorován žádný statistický rozdíl, pokud jde o HRQoL. Diskriminační schopnost předoperačního Lasègueova signálu určit změny MCV po jednom roce po operaci byla nízká.
ZÁVĚR: Signál Lasègue není dobrým prediktorem prognózy po mikrodiskektomii u HDL.

Deskriptory: Posun meziobratlové ploténky; kvalita života; prognóza; páteř/chirurgie.

ÚVOD

Hernie bederní ploténky (LDH) je běžně spojena s bolestí sedacího nervu a může způsobovat neurologické postižení dolních končetin. Léčba tohoto onemocnění může být konzervativní nebo chirurgická v závislosti na závažnosti bolesti a neurologických potížích.1 V západních zemích se ischias každoročně objeví u 5 až 10 z každých 1 000 obyvatel.2 Většina pacientů dosáhne příznivého výsledku při konzervativních opatřeních.3 Pokud je však bolest silná nebo zneschopňující nebo pokud jsou s herniací bederního disku spojeny další významné neurologické poruchy, jako je akutní a progresivní motorický nebo senzorický deficit a vzácněji poruchy svěračů, může být s dobrými výsledky odůvodněna operace.4 Zdá se, že neexistuje shoda ohledně přesného významu a důležitosti neurologického postižení pro určení nutnosti operace.4,5 Stejně tak výsledek operace není konzistentně spojen se závažností přítomného neurologického postižení.6-8

Klinická anamnéza a fyzikální vyšetření jsou důležité pro rozhodování o zobrazovacích metodách, laboratorních testech, nutnosti odeslání ke specialistovi a předcházení zbytečným chirurgickým zákrokům.9-11 Znalost prognostických faktorů při operaci LDH je zásadní, protože indikace k operaci by měla být přehodnocena, pokud pacient vykazuje prediktivní faktory špatného výsledku.12 Zdá se, že prognostické faktory, jako je věk, pohlaví, délka trvání příznaků, kouření, úroveň operace a typ práce, mají prediktivní hodnotu pro krátkodobé výsledky operace LDH.9,11-17 Jedním z klinických příznaků, které byly studovány jako prediktor výsledku po operaci bederní ploténky, je Lasègův test, známý také jako test zvedání rovné nohy (SLR).10,14

Lasègův příznak je u pacientů s LDH často pozorován.10,15 Existují důkazy, že přetrvávání Lasègueova příznaku v pooperačním období souvisí se špatným klinickým výsledkem.18 Klinický význam tohoto příznaku v předoperačním období LDH je však sporný.19,20

Účelem této studie je zhodnotit prediktivní hodnotu Lasègueova znamení u pacientů, kteří podstoupili mikrodiscetomii z důvodu LDH, a zjistit jeho vztah k ukazatelům kvality života související se zdravím (HRQoL) během ročního sledování.

METODA

Design klinické studie a vzorek

Na základě schválení Institutional Review Board (protokol č. 33708) byla od ledna 2006 do ledna 2010 do studie zařazena prospektivní konsekutivní kohorta dospělých s LDH spojenou s neurologickým postižením a ischiasem, kteří podstoupili mikrodiskektomii. Zařazovacími kritérii byla přítomnost posterolaterální LDH L4-L5 nebo L5-S1 na magnetické rezonanci (MRI), klinická a radiologická korelace, přetrvávání ischiasu po klinické léčbě po dobu 4 až 8 týdnů nebo progrese motorického postižení dolní končetiny, souhlas s účastí ve studii podpisem informovaného souhlasu a absolvování ročního protokolu HRQoL. Vylučovacími kritérii byla nedostatečná shoda mezi symptomatologií a obrazem na bederní MRI, nerealistická očekávání pacienta, předchozí operace, invalidizující bolest zad (LBP), bederní nestabilita a nároky na odškodnění pracovníků. U všech pacientů byl před operací a 1, 6 a 12 měsíců po operaci hodnocen neurologický deficit a dotazníky kvality života podle vlastního hodnocení.

Neurologické vyšetření

Nurologické vyšetření provedli chirurgové, kteří se podíleli na této studii (AF, OR), před operací a při následné kontrole. Svalová síla byla testována systematicky od chodidla po stehno. Byla testována motorická funkce fibulárních svalů, společného extenzoru prstů, surálního tricepsu, dlouhého extenzoru haluxu, předního tibiálního svalu, kvadricepsu a flexorů kyčle. Motorické funkce byly hodnoceny vizuálně a určeny jako „normální“ nebo „snížené“. „Normální“ byla použita, pokud byl testovaný pohyb proveden s normálními odchylkami pro obě nohy, pokud jde o kvalitu pohybu a vytrvalost. Označení „snížený“ bylo použito, pokud byl testovaný pohyb proveden se zjevným rozdílem mezi oběma nohama, pokud jde o kvalitu nebo vytrvalost. Patelární a Achillův reflex byly hodnoceny oboustranně pomocí neurologického kladívka. Senzorické změny byly testovány podle dermatomů pomocí špendlíku. Hypoestezie byla definována jako jakákoli ztráta čití v bolestivé dolní končetině.

Lasègueův test byl proveden u pacienta v poloze na zádech s elevací dolní končetiny do 45 stupňů sklonu bez aplikace dorziflexe kotníku. Výsledek byl považován za pozitivní, pokud pacient během testu rozpoznal přítomnost nebo zvýšení ozářené bolesti do končetiny elevované do 45 stupňů. Podle výsledků Lasègueova testu byli pacienti předoperačně rozděleni do dvou skupin: Lasègue pozitivní a negativní.

Chirurgická technika

Všichni pacienti podstoupili standardní mikrodiskektomii subperiostálním přístupem za použití lupy se zvětšením 2,5, čelního zdroje světla a samodržného retraktoru stejným chirurgickým týmem (AF, OR). Všichni pacienti byli ponecháni v nemocnici kvůli tlumení bolesti v průměru 24 hodin po operaci a byli vyzváni, aby co nejdříve začali chodit.

Měření kvality života související se zdravím

Pacienti byli hodnoceni pomocí validovaných nástrojů před operací a při kontrole za 1, 6 a 12 měsíců. Klinické metody hodnocení jsou podrobně popsány jinde.5 Pacienti odpovídali na dotazníky sami pomocí počítačového dotazníkového systému a bez zásahu lékaře.

Měření HRQoL zahrnovalo hodnocení bolesti, postižení, poruch nálady a kvality života obecně. Intenzita bolesti nohou a LBP byla hodnocena pomocí numerické škály bolesti (NRS).21 Zdravotní postižení bylo měřeno pomocí Oswestry Disability Indexu.22,23 K hodnocení kvality života byl použit dotazník Short-form 36 (SF-36).24 Poruchy nálady byly hodnoceny pomocí BDI.25

Statistické analýzy

Všechny statistické analýzy byly provedeny pomocí programu SPSS 20 (SPSS, Chicago, IL). Kategoriální proměnné byly prezentovány jako podíl. Spojité proměnné byly podrobeny Kolmogorov-Smirnovovu testu k ověření normálního rozdělení a byly prezentovány jako průměr plus směrodatná odchylka nebo medián plus mezikvartilový interval v závislosti na rozdělení. Srovnávací analýzy mezi skupinami byly provedeny pomocí Chí-kvadrát testu pro kategoriální proměnné a případně Studentova t testu nebo Mannova-Whitneyho testu pro spojité proměnné. Za účelem ověření rozlišovací schopnosti pro jednoroční odchylku měr HRQoL ve vztahu k Lasègueovu znaku samotnému nebo v kombinaci s hypoestezií, hyporreflexií nebo parézou jsme vypočítali plochu pod křivkou ROC (Receiver Operating Characteristic). Plocha pod křivkou ROC vyšší než 0,80 nebo 0,90 ukazuje na odpovídající úroveň diskriminace v klinickém kontextu; čím více se plocha blíží hodnotě 0,50, tím vyšší je pravděpodobnost náhodných výsledků v diskriminaci.

VÝSLEDKY

V průběhu studie bylo chirurgicky léčeno celkem 152 po sobě jdoucích pacientů s LDH spojenou s neurologickým postižením a ischiasem. Během procesu zařazování 57 pacientů nesplnilo kritéria pro zařazení. (Obrázek 1) V této studii bylo analyzováno 95 pacientů, kteří splnili kritéria pro zařazení.

Základní charakteristiky 95 pacientů jsou shrnuty v tabulce 1. Lasègueův příznak byl zjištěn u 56,8 % (n = 54) pacientů v předoperačním období a u žádného v pooperačním období. Porovnáním obecných charakteristik obou skupin nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly ve vztahu k věku, délce trvání příznaků a úrovni herniace disku. Ve skupině Lasègue pozitivní převažovalo ženské pohlaví, stejně jako přítomnost hyporreflexie, přestože podíl motorické a senzitivní dysfunkce byl mezi skupinami stejný. V předoperačním období nebyl mezi skupinami pozorován žádný rozdíl, pokud jde o HRQoL.

Pooperační průběh ukazatelů HRQoL ve vzorku je popsán na obrázcích 2 až 5. Na obrázcích 2 až 5 jsou uvedeny výsledky měření HRQoL. V následných hodnoceních nebyl pozorován žádný statisticky významný rozdíl v HRQoL, pokud jde o přítomnost či nepřítomnost předoperačního Lasègueova příznaku. Jeden rok po operaci uvádělo 62,1 % pacientů minimální postižení (pozitivní Lasègue: 66,7 %; negativní Lasègue: 56,1 %), 32,6 % střední postižení (pozitivní Lasègue: 29,6 %; negativní Lasègue: 36,6 %) a 5,3 % těžké postižení (pozitivní Lasègue: 3,7 %; negativní Lasègue: 7 %).3 %) v důsledku poruchy páteře (P = 0,511).

Rozlišovací schopnost předoperačního Lasègueova znaku při určování variability výsledků HRQoL jeden rok po operaci byla považována za velmi nízkou. Tabulka 2 uvádí plochu pod křivkou pro studované proměnné. Pokud byl Lasègueův příznak studován ve spojení s hypoestezií, hyporreflexií nebo parézou, výsledky stále vykazovaly velmi nízkou schopnost diskriminace variability výsledků udávaných pacientem.

DISKUSE

Tato prospektivní analýza byla zaměřena na zjištění klinického významu tradičního SLR testu jako prediktoru dobrých výsledků po operaci LDH. Nebyla zjištěna žádná souvislost mezi výsledky HRQoL, které pacienti sami uváděli, nebo neurologickým zotavením a přítomností Lasègueova znaku v předoperačním období. Tato zjištění naznačují, že tento tradiční znak komprese kořene není dobrým prediktorem zlepšení po operaci a jeho nepřítomnost by neměla být vylučujícím kritériem pro dekompresi kořene, jak se uvádělo v minulosti.12,26

U pacientů s LDH je Lasègueův test pozitivní, pokud je nervový kořen drážděn nebo komprimován výhřezem meziobratlové ploténky.27 Tento manévr je založen na natažení nervového kořene v páteři, když se nemůže volně pohybovat, dochází ke kompresi a stimulaci durálního pouzdra, což způsobuje bolest.19,20

Prevalence Lasègueových příznaků v sériích s LDH je velmi variabilní a pohybuje se od 27 % do 94 %.15,26 Tento rozdíl lze vysvětlit různými definicemi toho, co by bylo pozitivním Lasègueovým testem, zejména pokud jde o stupeň elevace nohy, takže srovnávání studií se stává problémem.12,15 Millisdotter a spol.28 prokázali pozitivní SLR u 54 z 58 pacientů s LDH, ale Lasègueův příznak považovali za pozitivní i při úhlu 80 stupňů. Woertgen et al.26 naopak popsali 38 % pacientů s pozitivním Lasègueovým znaménkem při úhlu menším než 30 stupňů. V naší studii byl pozitivní Lasègueův test zaznamenán pouze u 54 pacientů (56,8 %). Pozitivitu jsme nabodli u pacienta, který rozpoznal typickou bolest nervového kořene pod úhlem do 45 stupňů. Dalším bodem, který ovlivňuje variabilitu výskytu tohoto znaku, je jeho nízká reprodukovatelnost mezi pozorovateli, s 33% a 96% pozitivní a negativní shodou.27 V naší studii bylo neurologické vyšetření systematicky prováděno stejnými dvěma lékaři, což tuto míru nízké reprodukovatelnosti snižuje.

V literatuře je již prokázáno, že znaky, symptomy a zobrazovací vyšetření zůstávají příliš slabé na to, aby definovaly skutečný stav pacienta s bolestí LDH.7,10,13 Obecně panuje shoda, že Lasègueův příznak je vysoce senzitivním a specifickým příznakem pro chirurgicky prokázanou protruzi disku a že jeho přetrvávání v pooperačním období koreluje s nepříznivým výsledkem operace.18,27 Navzdory těmto zjištěním stále existují pochybnosti ohledně prognostického významu tohoto znaku v předoperačním období.12,29,30

Junge a spol.12 v prospektivní studii s 12měsíčním sledováním nepozorovali, že by pozitivní Lasègueův znak v předoperačním období nesouvisel s dobrými nebo špatnými výsledky operace. Tato zjištění podporují Woergten et al.26, kteří zjistili, že pozitivní test SLR (do 30 stupňů) nepředpovídá dobrý výsledek 3 a 24 měsíců po operaci. Xin et al.20 uvádějí, že distribuce bolesti při testu SRL umožňuje přesnou predikci lokalizace výhřezu u 88,5 % pacientů, nikoli však jeho predikci s klinickým výsledkem. Jiné studie naopak uvádějí, že pozitivní Lasègův znak v předoperačním období je pozitivním prediktorem výsledku.29-31 Výsledek naší studie naznačuje, že pacienti s pozitivním nebo negativním Lasègovým znakem předoperačně mají zřejmě stejné výsledky v oblasti bolesti, postižení a kvality života v pooperačním období. Také analýzy diskriminační schopnosti tohoto znaku při predikci změn v ukazatelích HRQoL jeden rok po operaci neprokázaly dobrou asociaci ani samostatně, ani v kombinaci s ostatními klinickými znaky postižení nervových kořenů.

ZÁVĚR

Lasègueův znak je jedním z nejčastějších znaků u pacientů s LDH. Různé metodiky použití však ztěžují srovnávání studií a reprodukovatelnost mezi pozorovateli. Podle našich údajů Lasègueovo znamení samo o sobě ani v kombinaci s dalšími neurologickými dysfunkcemi nepředpovídá klinický výsledek jeden rok po operaci.

PODĚKOVÁNÍ

Tato studie byla financována z výzkumných grantů AOSpine Latinská Amerika 2012-2013.

1. Ukázalo se, že Lasègueovo znamení má vliv na klinický výsledek. Weber H. Bederní herniace disku. Kontrolovaná prospektivní studie s desetiletým sledováním. Spine (Phila Pa 1976). 1983;8(2):131-40.

2. Konstantinou K, Dunn K. Sciatica: přehled epidemiologických studií a odhadů prevalence. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(22):2464-72.

3. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Predikce výsledku ischiasu při krátkodobém sledování. Br J Gen Pract. 2002;52(475):119-23.

4. Eysel P, Rompe JD, Hopf C. Prognostická kritéria diskogenní parézy. Eur Spine J. 1994;3(4):214-8.

5. Falavigna A, Righesso O, Teles AR. Avaliação clínica e funcional no pré-operatório de doenças degenerativas da coluna vertebral. Coluna/Columna; 2009;8(3):245-53.

6. Postacchini F, Giannicola G, Cinotti G. Obnova motorického deficitu po mikrodiskektomii pro herniaci bederní ploténky. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(7):1040-5.

7. Righesso O, Falavigna A, Avanzi O. Korelace mezi přetrvávajícím neurologickým postižením a klinickým výsledkem po mikrodiskektomii pro léčbu herniace bederního disku. Neurochirurgie. 2012;70(2):390-6.

8. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Diagnostická hodnota anamnézy a fyzikálního vyšetření u pacientů s podezřením na ischias v důsledku herniace disku: systematický přehled. J Neurol. 1999;246(10):899-906.

9. Andersson GB, Brown MD, Dvorak J, Herzog RJ, Kambin P, Malter A, et al. Consensus summary of the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). 1996. 21(Suppl 24):75S-8.

10. Deville WL, van der Windt DA, Dzaferagić A, Bezemer PD, Bouter LM. Lasegueho test: systematický přehled přesnosti při diagnostice hernie disku. Spine (Phila Pa 1976). 2000. 25(9):1140-7.

11. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. Co nám může anamnéza a fyzikální vyšetření říci o bolestech dolní části zad? JAMA.1992;268(6):760-5.

12. Junge A, Dvorak J, Ahrens S. Prediktory špatných a dobrých výsledků operace bederní ploténky. Prospektivní klinická studie s doporučeními pro screening k zamezení špatných výsledků. Spine (Phila Pa 1976). 1995;20(4):460-8.

13. Falavigna A, Righesso Neto O, Bossardi J, Hoesker T, Gasperin PC, Silva PG, et al. Qual a relevância dos sinais e sintomas no prognóstico de pacientes com hérnia de disco lombar? Coluna/Columna. 2010;9(2):186-92.

14. Forst JJ. Contribution a l’etude de la sciatique . Paris: Faculte de Medecine; 1881.

15. Kortelainen P, Puranen J, Koivisto E, Lähde S. Symptomy a příznaky ischiasu a jejich vztah k lokalizaci herniace bederního disku. Spine (Phila Pa 1976). 1985;10(1):88-92.

16. Lewis PJ, Weir BK, Broad RW, Grace MG. Dlouhodobá prospektivní studie lumbosakrální diskektomie. J Neurosurg, 1987;67(1):49-53.

17. Loupasis GA, Stamos K, Katonis PG, Sapkas G, Korres DS, Hartofilakidis G. Seven- to 20-year outcome of lumbar discectomy. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(22):2313-7.

18. Jonsson B, Stromqvist B. Význam přetrvávajícího pozitivního testu zvedání rovné nohy po operaci bederní ploténky. J Neurosurg. 1999;91(Suppl 1):50-3.

19. Rebain R, Baxter GD, McDonough S. A systematic review of the passive straight leg raising test as a diagnostic aid for low back pain (1989 až 2000). Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(17):E388-95.

20. Xin SQ, Zhang QZ, Fan DH. Význam testu zvedání rovné nohy v diagnostice a klinickém hodnocení výhřezu dolního bederního meziobratlového disku. J Bone Joint Surg Am. 1987;69(4):517-22.

21. Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA. Studie s hodnotícími škálami bolesti. Ann Rheum Dis. 1978;37(4):378-81.

22. Rodiek SO. . Radiologe. 2001;41(11):976-86.

23. Vigatto R, Alexandre NM, Correa Filho HR. Vývoj brazilské portugalské verze Oswestry Disability Index: mezikulturní adaptace, spolehlivost a validita. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(4):481-6.

24. Ware JE Jr, Sherbourne CD. MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Koncepční rámec a výběr položek. Med Care. 1992;30(6):473-83.

25. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. Inventář pro měření deprese. Arch Gen Psychiatry. 1961;4:561-71.

26. Woertgen C, Rothoerl RD, Breme K, Altmeppen J, Holzschuh M, Brawanski A.Variability of outcome after lumbar disc surgery. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(8):807-11.

27. van den Hoogen HJ, Koes BW, Devillé W, van Eijk JT, Bouter LM. Inter-observer reproducibility of Lasegue’s sign in patients with low back pain in general practice [Inter-observer reprodukovatelnost Lasegueova znaku u pacientů s bolestí dolní části zad v běžné praxi]. Br J Gen Pract. 1996;46(413):727-30.

28. Millisdotter M, Stromqvist B, Jonsson B. Proximální neuromuskulární postižení u bederní hernie disku: prospektivní kontrolovaná studie. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28(12):1281-9.

29. Dvorak J, Gauchat MH, Valach L. The outcome of surgery for lumbar disc herniation. I. Sledování po 4-17 letech s důrazem na somatické aspekty. Spine (Phila Pa 1976). 1988;13(12):1418-22.

30. Herron LD, Turner J. Výběr pacientů pro lumbální laminektomii a diskektomii pomocí revidovaného objektivního systému hodnocení. Clin Orthop Relat Res. 1985;(199):145-52.

31. Abramovitz JN, Neff SR. Operace bederní ploténky: výsledky studie Prospective Lumbar Discectomy Study of the Joint Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves of the American Association of Neurological Surgeons and the Congress of Neurological Surgeons. Neurochirurgie. 1991;29(2):301-7.