Role of liquid paraffin in childhood constipation
EVIDENCE FOR EFFICACY
Při konstatování, že důkazy stupně I (definované jako důkazy z alespoň jedné řádně navržené randomizované studie, kontrolované studie) o účinnosti a bezpečnosti tekutého parafínu, autoři lékařského stanoviska NASPGN k dětské zácpě možná přecenili kvalitu existující literatury o tomto léku. Přímé důkazy o účinnosti tekutého parafínu ve srovnání s jinými formami intervence však existují, neboť tekutý parafín tvořil základ léčby v řadě výsledkových studií dětské zácpy/enkoprese.1118-21
Pro účely disimpakce se tekutý parafín v malé randomizované studii Tolia a kol. jevil jako o něco méně účinný než perorální výplachový roztok.19 Tekutý parafín byl však lépe snášen a compliance byla lepší než u roztoku polyetylenglykolu.
V přímém srovnání mazlavých a stimulačních projímadel jako udržovací léčby zácpy20 si tekutý parafín vedl lépe, 11 z 19 dětí léčených tekutým parafínem úspěšně ukončilo pravidelnou medikaci po šesti měsících ve srovnání s pouze čtyřmi z 18 dětí užívajících sennu. Tekutý parafín byl také jedním z projímadel použitých v randomizované kontrolované studii, která prokázala vyšší účinnost projímadel v kombinaci s modifikací chování ve srovnání se samotnou modifikací chování21 u dětí s enkoprézou. V této studii však nebylo provedeno přímé srovnání tekutého parafínu s jinými projímadly.
Tyto údaje spolu s rozsáhlými nashromážděnými zkušenostmi poskytují podporu pro současná doporučení NASPGN/AAP doporučující tekutý parafín jak pro počáteční disimplikační, tak pro udržovací fázi léčby u dětí starších než 1 rok. Zdá se, že neexistují žádné objektivní údaje o použití a bezpečnosti tekutého parafínu u malých dětí. Doporučuje se však, aby kojenci mladší 1 roku nedostávali tekutý parafín, protože gastroezofageální reflux a nekoordinace polykání jsou u kojenců častější, což představuje větší riziko aspirace a vzniku lipoidní pneumonie.2223
DŮKAZY PRO TOXICITU
Absorpce a histologické změny ve střevě
Článek „Noticeboard“ v časopise Lancet z roku 1990,24 který upozorňuje na omezení, která na dostupnost a indikace pro použití tekutého parafínu uvalil Výbor pro bezpečnost léčiv8 (CSM), je zřejmě základem velké části neochoty na této straně Atlantiku tento lék používat. Výbor CSM s ohledem na klinické zprávy, které spojují požití tekutého parafínu s granulomatózou střevního traktu, nedoporučil dlouhodobé používání léku a uvedl, že by se neměl používat u dětí mladších 3 let.
Na přesné zprávy, na které se výbor CSM odvolává, se však neodkazuje. Naše vlastní vyhledávání v databázích neodhalilo žádnou konkrétní souvislost mezi požitím tekutého parafínu a střevními granulomy. Zjevná ložiska tekutého parafínu (bez tvorby granulomů) byla popsána při pitvě v jejunu 53letého muže, který měl rovněž lipoidní pneumonii a nahromadění tekutého parafínu v břišních vnitřnostech.25 Komplexní, nedostatečně zdokumentovaná anamnéza pacienta a nálezy při pitvě, včetně plicní tuberkulózy, však znemožňují smysluplnou interpretaci významu těchto nálezů pro užívání tekutého parafínu obecně. Byly popsány granulomy rekta vyvolané olejem.26 Zdá se však, že vznikají při přímé perianální nebo per-rektální aplikaci tekutého parafínu.
Dřívější studie uváděly absorpci a ukládání minerálních uhlovodíků v různých tkáních u zvířat2728 a přítomnost lipidových granulomů v lidské tkáni.27 Nedávné důkazy však vyvracejí klasifikaci těchto lézí spojených s lipidy jako granulomů a jejich častý výskyt ve velkých neselektovaných pitevních sériích2930 vyvolává značné pochybnosti o souvislosti těchto histopatologických nálezů s požitím tekutého parafínu.
Přes rozšířené a často dlouhodobé užívání tohoto léku u dětí po celém světě nejsou žádné zprávy o ukládání tekutého parafínu ve střevním traktu nebo nitrobřišních vnitřnostech dětí. Například Rabah a jeho kolegové31 popsali pitevní nález u dítěte s Hirschprungovou chorobou, u kterého se vyvinula peritonitida v důsledku vniknutí tekutého parafínu do peritoneální dutiny po léčbě klystýrem. V této zprávě však nebyl prokázán výskyt tekutého parafínu ve střevních tkáních.
Vstřebávání vitaminů rozpustných v tucích
Široce rozšířený názor, že vstřebávání vitaminů rozpustných v tucích může být ovlivněno požitím tekutého parafínu, vychází z raných studií.32-34 V roce 1939 Curtis a Ballmer prokázali mírný pokles hodnot karotenu v séru po několikatýdenním užívání tekutého parafínu.33 V této studii však nebyly pozorovány koncentrace karotenu v deficitním rozmezí. V roce 1941 Javert a Macri dokumentovali na malém vzorku dospělých pacientů (n = 10) hypoprotrombinémii během různě dlouhé terapie tekutým parafínem.32
Naopak Ballantine a jeho kolegové35 ve studii protrombinového času, sérových koncentrací retinolu a α tokoferolu nezjistili žádný významný rozdíl v hodnotách u 19 dětí užívajících tekutý parafín ve srovnání se skupinou kontrolních pacientů. Některé z těchto dětí dostávaly tekutý parafín po dobu až šesti let.35 Tato studie nezahrnovala pro srovnání koncentrace vitaminů před léčbou. Clark a jeho kolegové5 však pomocí sekvenčních měření markerů vitaminů rozpustných v tucích prokázali, že až čtyřměsíční léčba tekutým parafínem nemá nepříznivý vliv na koncentrace retinolu nebo α tokoferolu. V novější studii McClung a kolegové17 prokázali stabilní sérové koncentrace vitaminu E u 16 dětí užívajících tekutý parafín po dobu šesti měsíců. Souhrnně tyto údaje jasně naznačují, že léčba tekutým parafínem nevede k vyčerpání tkáňových zásob vitaminů rozpustných v tucích.
Karcinogeneze
Pracovní expozice minerálním olejům byla spojena se vznikem rakoviny u lidí. Zejména bylo prokázáno, že expozice oleji v raných fázích textilního průmyslu zvyšuje riziko vzniku rakoviny kůže.36 Důkazy podporující karcinogenitu výrobků z minerálních olejů v moderním pracovním prostředí, a to i v případě dlouhodobé dermální a inhalační expozice, jsou však méně přesvědčivé.3637
Kromě toho jsou výsledky studií na zvířatech s výrobky typu tekutého parafínu uklidňující. Například „lehké“ minerální oleje (forma obsahující léky typu tekutého parafínu) se nezdají být karcinogenní u psů ani hlodavců.3839
Pro osoby, které požívají tekutý parafín jako lék, neexistují žádné studie, které by výslovně zkoumaly potenciální karcinogenitu této léčby. Nicméně, pokud je nám známo, rozšířené používání tekutého parafínu u pacientů se zácpou nevyvolalo žádnou souvislost mezi používáním tohoto přípravku a vznikem rakoviny.
Lipoidní pneumonie
Existuje řada kazuistik lipoidní pneumonie vzniklé v souvislosti s požitím tekutého parafínu.40-44 V některých zprávách není jasný mechanismus predisponující k aspiraci tekutého parafínu. Například lipoidní pneumonie se vyvinula u dítěte, u kterého byl jediným identifikovaným zdrojem tekutého parafínu lesk na rty.41 Ve většině případů však byla současně přítomna neurovývojová abnormalita, která pacienta jasně predisponovala k aspiraci.4243Je nepochybné, že přístup tekutého parafínu do dolních dýchacích cest může vést k závažnému poškození tkání a dětem s rizikem aspirace nebo dětem, které mají potíže s polykáním, by tento lék neměl být předepisován.
.