Printer friendly version pdf icon

Termín „meningitida“ označuje zánět blan (mening) a/nebo mozkomíšního moku (CSF), který obklopuje a chrání mozek a míchu. Meningitida může vzniknout z mnoha příčin, a to jak infekčních, tak neinfekčních. Bakteriální meningitida je život ohrožující stav, který vyžaduje rychlé rozpoznání a léčbu. Mimo novorozenecké období jsou nejčastějšími příčinami bakteriální meningitidy Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae. Všechny tyto tři organismy jsou respirační patogeny. Šíří se z člověka na člověka těsným kontaktem s respiračními sekrety. Po získání mohou jednotlivé druhy kolonizovat sliznici nosohltanu a orofaryngu, což se označuje jako faryngeální nosičství. Odtud se mohou dostat přes sliznici do krve. Jakmile se dostanou do krve, mohou se dostat do mozkových blan a způsobit meningitidu nebo na jiná místa v těle a vyvolat další syndromy. Odhaduje se, že ročně se na celém světě vyskytne více než 1,2 milionu případů bakteriální meningitidy (24). Incidence a úmrtnost na bakteriální meningitidu se liší podle regionu, země, patogenu a věkové skupiny. Bez léčby může být úmrtnost až 70 % a jeden z pěti přeživších bakteriální meningitidy může mít trvalé následky včetně ztráty sluchu, neurologického postižení nebo ztráty končetiny (18).

Neisseria meningitidis

N. meningitidis může být buď zapouzdřená, nebo nezapouzdřená. Téměř všechny invazivní organismy N. meningitidis jsou však enkapsulované neboli obklopené polysacharidovým pouzdrem. Tento kapsulární polysacharid se používá ke klasifikaci N. meningitidis do 12 séroskupin. Šest z těchto séroskupin způsobuje naprostou většinu infekcí u lidí: A, B, C, W135, X a Y (12). Incidence meningitidy způsobené N. meningitidis je obecně nejvyšší u dětí mladších pěti let a u dospívajících. N. meningitidis může také způsobit závažnou bakteriémii, tzv. meningokokcémii. Celosvětové rozšíření séroskupin N. meningitidis je proměnlivé. V Americe, Evropě a Austrálii jsou nejčastější séroskupiny B a C, zatímco séroskupina A způsobuje většinu onemocnění v Africe a Asii (7). Někdy se mohou objevit séroskupiny, jejichž význam v určité zemi nebo regionu roste, jako například séroskupina C v Číně (20) nebo séroskupina Y v Severní Americe (15, 17, 23).

V celosvětovém měřítku je výskyt meningitidy způsobené N. meningitidis nejvyšší v oblasti subsaharské Afriky známé jako „pás meningitidy“ (obrázek 1). Tato hyperendemická oblast se rozkládá od Senegalu po Etiopii a je charakteristická sezónními epidemiemi v období sucha (incidence: 10-100 případů na 100 000 obyvatel), které jsou přerušovány explozivními epidemiemi v 8-12letých cyklech (incidence může být vyšší než 1000 případů na 100 000 obyvatel). V celém pásmu meningitidy je během těchto každoročních epidemií ohroženo meningitidou nejméně 350 milionů lidí. Epidemie meningitidy jsou obvykle způsobeny séroskupinou A, ačkoli epidemie byly způsobeny také séroskupinami C, W135 a X (1-3, 7, 13, 21, 28). Epidemie různých séroskupin se mohou překrývat, proto je laboratorní potvrzení důležité jak pro rozpoznání, tak pro sledování průběhu epidemií (5-7).

Na začátek stránky

Haemophilus influenzae

H. influenzae může být stejně jako N. meningitidis buď neobalený, nebo obalený polysacharidovou kapslí. Složení této polysacharidové kapsuly umožňuje zapouzdřené izoláty H. influenzae klasifikovat do šesti sérotypů (a, b, c, d, e a f), přičemž nejčastější příčinou invazivního onemocnění je H. influenzae typu b (Hib). Ačkoli je meningitida způsobená H. influenzae u dospívajících a dospělých vzácná, výskyt meningitidy způsobené Hib je nejvyšší u dětí mladších pěti let s odhadovanou incidencí 31 případů na 100 000 obyvatel (22). U malých dětí je míra úmrtnosti na meningitidu způsobenou H. influenzae obecně vyšší než u meningitidy způsobené N. meningitidis. Kromě meningitidy je H. influenzae také významnou příčinou pneumonie a epiglotitidy. Ačkoli celosvětová zátěž onemocnění způsobená H. influenzae není zcela objasněna, laboratorní sítě podporující systémy surveillance, jako je pediatrická bakteriální meningitida (PBM) a invazivní bakteriální onemocnění (IBD), přispívají standardizovanými údaji o zátěži onemocnění.

Streptococcus pneumoniae

S. pneumoniae je stejně jako N. meningitidis a H. influenzae zapouzdřená bakterie. Rozmanitost kapsulárních typů je velká, na základě složení kapsulárního polysacharidu je rozpoznáno více než 93 sérotypů. Mnoho sérotypů S. pneumoniae je schopno vyvolat invazivní onemocnění, včetně meningitidy, infekcí krevního řečiště a pneumonie; většinu onemocnění na celém světě však způsobuje malý počet běžných sérotypů (8). Relativní podíl jednotlivých sérotypů na lokální zátěži onemocnění se celosvětově liší, přičemž sérotypy 1 a 5 jsou významnější v rozvojových zemích. Onemocnění způsobená S. pneumoniae a Hib se mohou lišit v závislosti na ročním období, a i když nezpůsobují epidemie jako N. meningitidis, vzácně dochází k rozsáhlým epidemiím (4, 12). Meningitida způsobená S. pneumoniae se nejčastěji vyskytuje u velmi malých a velmi starých dětí s odhadovanou incidencí 17 případů na 100 000 obyvatel u dětí mladších pěti let (14). Fatalita případů meningitidy způsobené S. pneumoniae u dětí mladších pěti let přesahuje v některých částech světa 73 %.

Prevence a kontrola

Riziko sekundárních případů meningokokového onemocnění u blízkých kontaktů osoby s meningokokovým onemocněním (tj. členů domácnosti, kontaktů v denním centru nebo kohokoli, kdo byl přímo vystaven ústním sekretům pacienta) je vysoké. V neepidemických podmínkách je antimikrobiální chemoprofylaxe účinná v prevenci sekundárních případů u blízkých kontaktů tím, že eliminuje nosohltanové nosičství, pokud je podána rychle po zjištění indexového případu. Taková intervence nemusí být v mnoha zemích proveditelná. Hromadná chemoprofylaxe k prevenci/kontrole epidemií se nedoporučuje. Sekundární případy se vyskytují také u Hib meningitidy, zejména u neočkovaných dětí mladších 4 let, které jsou vystaveny kontaktu s osobou s Hib onemocněním. K eliminaci nazofaryngeálního nosičství a prevenci onemocnění u těchto dětí se doporučuje perorální rifampicin. Případy sekundární meningitidy jsou u osob vystavených kontaktu s pacientem s pneumokokovým onemocněním velmi vzácné.

Údaje z laboratorního sledování jsou zásadní pro sledování šíření méně citlivých kmenů a pro poskytování vodítek při empirickém výběru antimikrobiálních látek. U všech tří původců bakteriální meningitidy byla zjištěna antimikrobiální rezistence, která ovlivňuje léčbu pacientů a chemoprofylaxi blízkých kontaktů. Izoláty N. meningitidis rezistentní k sulfonamidům jsou běžné v mnoha zemích. Byly rovněž identifikovány izoláty rezistentní k rifampicinu, penicilinu, chloramfenikolu, kotrimoxazolu, ceftriaxonu a ciprofloxacinu (27). V jedné zprávě ze Spojených států byly popsány 2 izoláty, které byly rezistentní k rifampicinu (16). Rezistence k beta-laktamovým antimikrobiálním látkám je běžná u izolátů H. influenzae; většina z nich produkuje beta-laktamázu. U izolátů S. pneumoniae byla zaznamenána rezistence k beta-laktamům, makrolidům, tetracyklinu a trimetoprimu/sulfametoxazolu. Zvyšující se podíl pneumokoků rezistentních k penicilinu a rozvoj rezistence k ceftriaxonu má obrovské důsledky pro léčbu a činí prevenci prostřednictvím očkování mnohem důležitější. Zavedení vakcíny ve Spojených státech vedlo ke snížení podílu invazivních izolátů, které jsou rezistentní vůči antibiotikům, takže vakcína může hrát roli při kontrole šíření rezistence vůči antibiotikům (10).

Vakcíny jsou základem prevence a kontroly bakteriální meningitidy. Vakcíny proti N. meningitidis tvořené kapsulárním polysacharidem jsou k dispozici a používají se od 70. let 20. století. Patří mezi ně bivalentní vakcína (séroskupiny A a C), trivalentní vakcína (A, C, Y) a kvadrivalentní vakcína (A, C, W135 a Y). Včasné hromadné očkovací kampaně s použitím polysacharidových vakcín mohou účinně přerušit průběh epidemií meningitidy, jsou však méně účinné u malých dětí, neposkytují dlouhodobou ochranu, nemají trvalý vliv na nosohltanové nosičství, a proto nepřerušují přenos z člověka na člověka. Z tohoto důvodu nevedou k „stádové imunitě“, což je rozšíření ochrany na neočkované osoby v komunitě.

V roce 2010 byla licencována nová konjugovaná vakcína proti meningokokům séroskupiny A, která byla předběžně kvalifikována WHO a zavedena v Burkině Faso, Mali a Nigeru (11). Konjugované vakcíny obecně vedou k vyšší úrovni ochrany, delšímu trvání ochrany, ochraně dětí mladších 2 let a mohou přerušit nosohltanové nosičství a přenos, což vede ke vzniku stádové imunity. Při zavedení do národních preventivních očkovacích programů v celém pásmu meningitidy se očekává, že vakcína zabrání výskytu epidemií séroskupiny A. Při vyhodnocování krátkodobého i dlouhodobého dopadu těchto očkovacích programů bude hrát klíčovou roli tradiční veřejnozdravotní a bakteriologický dozor, jakož i molekulární epidemiologie. Například potřeba očkování proti jiným séroskupinám, potenciální opětovný výskyt séroskupiny A v důsledku slábnoucí imunity navozené očkováním nebo výskyt nových séroskupin se projeví pouze díky průběžnému a kvalitnímu sledování.

Pro malé děti jsou k dispozici konjugované polysacharidovo-proteinové vakcíny proti Hib. Ve většině průmyslově vyspělých zemí tyto vakcíny dramaticky snížily zátěž Hib meningitidou a prakticky ji eliminovaly jako problém veřejného zdraví díky přímému účinku a navození stádové imunity bez významné výměny kmenů. V poslední době mnoho rozvojových zemí zavedlo nebo plánuje zavést Hib vakcíny prostřednictvím různých globálních iniciativ, jako je Hib iniciativa a aliance GAVI, jejichž cílem je urychlit zavedení Hib vakcín v zemích s nízkými a středními příjmy.

Pro S. pneumoniae je k dispozici 23valentní polysacharidová vakcína. Stejně jako ostatní polysacharidové vakcíny není účinná u dětí mladších dvou let, tedy u skupiny s nejvyšším rizikem meningitidy způsobené S. pneumoniae. V mnoha průmyslově vyspělých zemích byly zavedeny novější konjugované polysacharidovo-proteinové vakcíny, které vedly k dramatickému poklesu výskytu pneumokokové meningitidy u kojenců a malých dětí a u dospělých díky navození stádové imunity (9). V současné době byly vyvinuty 7valentní, 10valentní a 13valentní pneumokokové konjugované vakcíny, které získaly předkvalifikovanost WHO. V některých prostředích se po zavedení 7valentní konjugované vakcíny poněkud zvýšil výskyt sérotypů, které nejsou pokryty 7valentní konjugovanou vakcínou (25). Stejně jako v případě Hib vakcíny pomohly globální iniciativy jako PneumoADIP a GAVI Alliance urychlit zavedení těchto vakcín v zemích s nízkými a středními příjmy. Na konci roku 2010 používalo konjugovanou pneumokokovou vakcínu k rutinnímu očkování kojenců 42 zemí, včetně 3 zemí s nízkými příjmy, a dalších 15 zemí s nízkými příjmy má zavést vakcínu v roce 2011 (26).

Úloha laboratoře

Mikrobiologové hrají zásadní roli při shromažďování údajů pro rozhodování v oblasti klinického i veřejného zdraví. Účinná a přesná mikrobiologická diagnostika bakteriální meningitidy je vodítkem pro výběr antibiotik a dalších možností léčby pacienta. Souhrnné výsledky séroskupin nebo sérotypů z izolátů bakteriální meningitidy v postižené populaci jsou vodítkem pro reakci a určují vhodnou vakcínu, která má být použita. Stejně tak má mikrobiologický dohled zásadní význam pro vedení vhodné antibiotické léčby prostřednictvím identifikace místních profilů rezistence. Úloha mikrobiologické laboratoře je tedy zásadní pro prevenci morbidity a mortality na bakteriální meningitidu.

Nákazu N. meningitidis lze získat při práci s bakteriálními izoláty v mikrobiologické laboratoři, pokud nejsou dodržovány vhodné ochranné postupy (19). Mikrobiologové, kteří rutinně pracují s těmito izoláty, jsou vystaveni zvýšenému riziku infekce. Toto riziko zdůrazňuje význam důsledného dodržování postupů biologické bezpečnosti. Kromě toho se mikrobiologům, kteří rutinně pracují s N. meningitidis, doporučuje očkování proti meningokokovému onemocnění a měla by být použita antimikrobiální chemoprofylaxe, pokud nedostatky v postupech biologické bezpečnosti vedou k expozici organismu.

Doporučená literatura

• Lapeyssonnie, L. La méningite cérébro-spinale en Afrique. Bulletin Světové zdravotnické organizace. 1963;28:1-114.
• Greenwood, B. Meningococcal meningitis in Africa. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygeine. 1999;93:341-353.
• Campagne, G., Schuchat, A., Djibo, S., Ousseini, A., Cisse, L., Chippaux, J. P. Epidemiology of bacterial meningitis in Niamey, Niger, 1981-96 (Epidemiologie bakteriální meningitidy v Niamey, Niger, 1981-96). Bulletin Světové zdravotnické organizace. 1999;77:499-508.
• Rosenstein, N. E., Perkins, B. A., Stephens, D. S., Popovic, T., Hughes, J. M. Meningokokové onemocnění. New England Journal of Medicine. 2001;344:1378-1388.
• Světová zdravotnická organizace, Kontrola epidemického meningokokového onemocnění. Praktické pokyny WHO. 1998.
• Harrison, L. H., Trotter, C.L. a Ramsay, M.E. Global epidemiology of meningococcal disease. Vakcína. 2009.;27:B51-B63.
• Meningitis Vaccine Projectexterní ikona
• PATHexterní ikona
• WHO IVB 6Dec2011 – MenAfriVac launchexterní ikona
• WHO AFRO 6Dec2011 – Spuštění vakcíny MenAfriVac
• Revoluční nová vakcína proti meningitidě má v Africe vymýtit smrtící epidemieexterní ikona

1. Aguilera, J. F., A. Perrocheau, C. Meffre, S. Hahne a W. W. Group. Výskyt meningokokového onemocnění séroskupiny W135 po pouti hadždž, Evropa, 2000. Emerging Infectious Diseases. 2002;8(8):761-767.
2. Anonym. Meningokokové onemocnění, séroskupina W135 (aktualizace). Týdenní epidemiologický záznam. 2001;76:213-214.
3. Anonym. Meningokokové onemocnění séroskupiny W-135 u cestovatelů vracejících se ze Saúdské Arábie-Spojených států, 2000. MMWR. 2000;49(16):345-346
4. Antonio, M., I. Hakeem, T. Awine, O. Secka, K. Sankareh, D. Nsekpong, et al. Seasonality and outbreak of a predominant Streptococcus pneumoniae serotype 1 clone from The Gambia: expansion of ST217 hypervirulent clonal complex in West Africa. BMC Microbiology. 2008;8:198.
5. Boisier, P., P. Nicolas, S. Djibo, M. K. Taha, I. Jeanne, H. B. Mainassara, et al. Meningococcal meningitis: unprecedented incidence of serogroup X-related cases in 2006 in Niger. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:657-663.
6. Djibo, S., P. Nicolas, J. M. Alonso, A. Djibo, D. Couret, J. Y. Riou a J. P. Chippaux. Epidemie meningokokové meningitidy séroskupiny X v Nigeru v letech 1995-2000. Tropical Medicine and International Health. 2003;8:1118-1123.
7. Harrison, L. H., C. L. Trotter a M. E. Ramsay. Globální epidemiologie meningokokového onemocnění. 2009. Vakcína. 27:B51-B63.
8. Johnson, H. L., Deloria-Knoll M., Levine O. S., Stoszek S. K., Freimanis Hance L., Reithinger R., et al. Systematic evaluation of serotypes causing invasive pneumococcal disease among children under five: the pneumococcal global serotype project. PLoS Medicine. 2010;7. pii: e1000348.
9. Hsu, H. E., Shutt K. A., Moore M. R., Beall B. W., Bennett N. M., Craig A. S., et al. Effect of pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal meningitis. New England Journal of Medicine. 2009;360:244-56.
10. Kyaw, M. H., Lynfield R., Schaffner W., Craig A. S., Hadler J., Reingold A., et al. Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections Program Network. Vliv zavedení pneumokokové konjugované vakcíny na lékově rezistentní Streptococcus pneumoniae. New England Journal of Medicine. 2006;354:1455-63.
11. LaForce, F. M., K. Konde, S. Viviani a M. P. Preziosi. The Meningitis Vaccine Project (Projekt vakcíny proti meningitidě). 2007. Vaccine 25 Supplement. 1:A97-100.
12. Leimkugel, J., A. AdamsForgor, S. Gagneux, V. Pfluger, C. Flierl, E. Awine, et al. An Outbreak of Serotype 1 Streptococcus pneumoniae Meningitis in Northern Ghana with Features That Are Characteristic of Neisseria meningitidis Meningitis Epidemics. 2005. Journal of Infectious Diseases. 192:192-199.
13. Mayer, L. W., M. W. Reeves, N. Al-Hamdan, C. T. Sacchi, M. K. Taha, G. W. Ajello, et al. Outbreak of W135 meningococcal disease in 2000: not emergence of a new W135 strain but clonal expansion within the electrophoretic type-37 complex. Journal of Infectious Disease. 2002;185:1596-1605.
14. O’Brien, K. L, Wolfson L. J., Watt J. P., Henkle E., Deloria-Knoll M., McCall N., et al. Burden of disease caused by Streptococcus pneumoniae in children younger than 5 years: global estimates. Lancet. 2009;374:893-902.
15. Popovic, T., C. T. Sacchi, M. W. Reeves, A. M. Whitney, L. W. Mayer, C. A. Noble, et al. Neisseria meningitidis serogroup W135 isolates associated with the ET-37 complex. Emerging Infectious Diseases. 2000;6:428-429.
16. Rainbow, J., Cebelinski E., Bartkus J., Glennen A., Boxrud D., Lynfield R. Rifampin-resistant meningococcal disease. Emerging Infectious Diseases. 2005;11:977-979.
17. Rosenstein, N. E., B. A. Perkins, D. S. Stephens, L. Lefkowitz, M. L. Cartter, R. Danila, et al. The changing epidemiology of meningococcal disease in the United States, 1992-1996. Journal of Infectious Diseases. 1999.;180:1894-901.
18. Rosenstein, N. E., B. A. Perkins, D. S. Stephens, T. Popovic a J. M. Hughes. Meningokokové onemocnění. New England Journal of Medicine. 2001;344:1378-1388.
19. Sevjar, J.J., Johnson, D., Popovic, T., Miller, M. J., Downes, F., Somsel, P., et al. Assessing the risk of laboratory-acquired meningococcal disease. Journal of Clinical Microbiology. 2005;43:4811-4813.
20. Shao, Z., W. Li, J. Ren, X. Liang, L. Xu, B. Diao, et al. Identification of a new Neisseria meningitidis serogroup C clone from Anhui province. China. Lancet. 2006;367:419-423.
21. Taha, M. K., M. Achtman, J. M. Alonso, B. Greenwood, M. Ramsay, A. Fox, et al. Serogroup W135 meningococcal disease in Hajj pilgrims. Lancet 2000;356:2159.
22. Watt, J. P., Wolfson, L.J. O’Brien, K. L., Henkle, E. Deloria-Knoll, M., McCall, N., et al. Burden of disease caused by Haemophilus influenzae type b in children younger than 5 years: global estimates. Lancet 2009;374:903-911.
23. Whitney, A. M., G. B. Coulson, A. von Gottberg, C. Block, N. Keller, L. W. Mayer, N. E. Messonnier a K. P. Klugman. Genotypové srovnání invazivních izolátů Neisseria meningitidis séroskupiny Y ze Spojených států, Jižní Afriky a Izraele, izolovaných v letech 1999 až 2002. Journal of Clinical Microbiology. 2009;47:2787-2793.
24. Světová zdravotnická organizace. Kontrola epidemického meningokokového onemocnění. Praktické pokyny WHO. Druhé vydání. 1988. Geneva.
25. Světová zdravotnická organizace. Změna epidemiologie pneumokokových sérotypů po zavedení konjugované vakcíny: Zpráva z července 2010. Týdenní epidemiologický záznam. 2010;85:425-436.
26. Světová zdravotnická organizace. WHO Vaccine Preventable Diseases Monitoring System (Systém monitorování nemocí, kterým lze předcházet očkováním): Imunizační schémata podle center pro výběr antigenů. 2010. http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/ScheduleResult.cfm; přístup 22. 2. 2011; poslední aktualizace 15. 12. 2010).
27. Wu, H. M., Harcourt, B. H., Hatcher, C. P., Wei, S. C., Novak, R. T., Wang, et al. Emergence of ciprofloxacin-resistant Neisseria meningitidis in North America. New England Journal of Medicine. 2009;360:886-892.
28. Yousuf, M., and A. Nadeem. Smrtelná meningokokemie způsobená skupinou W135 mezi poutníky na svátek Hadž: důsledky pro budoucí očkovací politiku. Annals of Tropical Medicine & Parazitologie. 1995;89:321-322.

Nahoru na stránku

Zpět na Příručku laboratorních metod

.