Má regulační schválení pro léčbu řady onemocnění centrálního nervového systému (CNS), včetně analgetika pro diabetickou periferní neuropatickou bolest, fibromyalgii a chronickou muskuloskeletální bolest. Tento lék druhé generace se rovněž používá při léčbě velké depresivní poruchy, generalizované úzkostné poruchy a stresové inkontinence moči u žen (1). Tento rozšiřující se rozsah použití spolu s několika známými interakcemi mezi léky na předpis může vést k novým obavám v postmortální toxikologii. Duloxetin byl v kombinaci s některými léky spojován se serotoninovou toxicitou, ale dosud je známo jen málo případů toxicity způsobené pouze předávkováním duloxetinem (3). Stejně jako ostatní SNRI druhé generace měl duloxetin méně nežádoucích účinků než tricyklická antidepresiva (TCA) a je méně pravděpodobné, že po předávkování dojde k úmrtí (3). Příznaky předávkování duloxetinem mohou zahrnovat somnolenci, kóma, serotoninový syndrom, křeče, synkopu, tachykardii, hypotenzi, hypertenzi a zvracení (2).

Duloxetin-hydrochlorid se předepisuje v denních dávkách 60-120 mg, přičemž dávky pro léčbu úzkosti a/nebo deprese se obvykle pohybují od 40 do 60 mg, a to buď jednou denně, nebo ve dvou rozdělených dávkách . Maximální plazmatická koncentrace nastává po 6 h a ustáleného stavu je dosaženo do 3 dnů. Duloxetin je v lidské plazmě vysoce vázán (>90 %) na bílkoviny, přičemž zdánlivý distribuční objem činí v průměru ∼1,640 l (1). Metabolismus probíhá převážně v játrech s biotransformací za účasti systému cytochromu P450 z 80-90 % prostřednictvím izoenzymů CYP1A2 a CYP2D6 na četné neaktivní metabolity (4). Kinetika vykazuje lineární průběh v rámci doporučených dávek, po jejichž překročení je patrná saturace s nelineární kinetickou rychlostí. Průměrný eliminační poločas (t1/2) je přibližně 12 h, v klinických studiích se pohybuje od 8 do 17 h (4).

Americká asociace center pro kontrolu otrav (AAPCC) zaznamenala v roce 2013 3 428 případů otrav duloxetinem (5). Kromě toho uvádějí, že počet úmrtí souvisejících s duloxetinem vzrostl z 1 případu v roce 2004 na 14 v roce 2007 (4). Navzdory této skutečnosti bylo v literatuře popsáno relativně málo případů fatální toxicity duloxetinu. Ve zprávě z Austrálie bylo v letech 2009-2012 zaznamenáno 19 smrtelných případů smíšených léků, v nichž byl duloxetin přítomen. Nejvyšší hlášená koncentrace duloxetinu ve stehenní krvi v této sérii byla 1,42 mg/l (3). Anderson a kol. přezkoumali postmortální hladiny duloxetinu u 12 úmrtí s koncentracemi v periferní krvi v rozmezí od 0,0 do 0,26 mg/l (6). Podobně Vey a Kovelman referovali o šesti úmrtích, u nichž byl zjištěn duloxetin, s nejvyšší postmortální hladinou v centrální krvi 2,5 mg/l (4). Zatímco tyto ojedinělé zprávy popisují hladiny v krvi, nejsou známy žádné údaje o hladinách duloxetinu ve tkáních a tělních tekutinách při předávkování/toxicitě. Proto uvádíme případ smíšeného drogového úmrtí, kdy byl duloxetin naměřen ve stehenní krvi, sklivcové tekutině, jaterní tkáni, moči a žaludečním obsahu.

Popis případu

Sedmdesátiletá běloška s anamnézou významnou pro chlopenní srdeční vadu se vzdálenou náhradou chlopně, hypertenzí, chronickými bolestmi zad s několika operacemi a předchozím předávkováním léky a vzdáleným zneužíváním alkoholu byla nalezena ležící na podlaze ve svém bydlišti, když sousedka provedla kontrolu stavu pohody. Byla vzhůru, ale zmatená, stěžovala si na sucho v ústech a také uvedla, že leží na podlaze od rána. V její blízkosti byla nalezena prázdná láhev od vodky a byla inkontinentní moči. Byla převezena do blízké nemocnice, kde bylo zjištěno, že je afebrilní (37,2 °C), normotenzní (130/101 mmHg), tachykardická (104 tepů za minutu) a tachypnoická (22 dechů za minutu). Počáteční laboratorní vyšetření ukázala zvýšený počet bílých krvinek s mírně zvýšenou hladinou dusíku močoviny v krvi (BUN) a kreatininu a metabolickou acidózou s aniontovou mezerou. Rentgenový snímek hrudníku prokázal podezření na pneumonii pravé plíce a CT hlavy neprokázalo žádné trauma. Krátce po návratu z radiologického vyšetření došlo k srdečně-plicní zástavě a nepodařilo se ji úspěšně resuscitovat.

Následující den bylo provedeno autoptické vyšetření, které prokázalo, že se jedná o obézní ženu o hmotnosti 168 kg a výšce 61 cm (BMI = 31,7 kg/m2) se známkami předchozí bio-protetické náhrady aortální chlopně, která nevykazovala žádné hrubé ani mikroskopické vegetace. Z posmrtných krevních kultur nebyly izolovány žádné mikroorganismy. Byla zjištěna mírná systémová ateroskleróza a hypertenze se zvětšeným a rozšířeným srdcem (450 g). Obsah žaludku tvořilo 40 cm3 husté, hnědožluté tekutiny bez cizích předmětů nebo zjistitelných tablet. Nebyla přítomna žádná zranění s výjimkou zlomenin předních žeber souvisejících s kardiopulmonální resuscitací. Hrubě ani mikroskopicky nebyl pozorován žádný zápal plic.

Při příjmu těla u soudního lékaře (∼3 h po úmrtí) byl odebrán vzorek stehenní krve o objemu 50 ml prostřednictvím transkutánního odběru. Další toxikologické vzorky odebrané při pitevním ohledání (∼20 h po smrti) byly následující: sklivec, žaludeční obsah, jaterní tkáň a moč. Nebyla odebrána žádná centrální krev. Léky/kontejnery odebrané zdravotnickým personálem na místě činu jsou uvedeny v tabulce I.

Experimentální

Post.mortem odběr vzorků

Femorální krev byla odebrána ∼3 h po smrti, jak je popsáno výše. Sklivec, moč, játra a žaludeční obsah byly odebrány při pitvě ∼20 h po smrti. Všechny vzorky byly až do analýzy uchovávány v chladu.

Toxikologická analýza

Postmortální stehenní krev byla vyšetřena na přítomnost alkoholu a těkavých látek (GC-FID headspace), oxidu uhelnatého (UV-Vis), ethylenglykolu (GC-MS), běžné drogy zneužívání metodou ELISA (amfetamin, barbituráty, benzodiazepiny, kanabinoidy, kokain/metabolit, fentanyl, metamfetamin, metadon, opiáty, oxykodon/oxymorfon a fencyklidin) (Immunalysis Inc., Pomona, CA), standardní kyselý/neutrální screening drog po extrakci kapalina-kapalina podobný tomu, který publikovali Lo et al (7), a standardní alkalický screening drog pomocí GC-MS po extrakci kapalina-kapalina podobný tomu, který publikovali Foerster a Mason (8). Pozitivní výsledky byly potvrzeny a kvantifikovány následnými a specifickými technikami.

Materiály

Rozpouštědla; methanol byl získán od společnosti EMD Chemicals (Německo), třída OmniSolv byla zakoupena prostřednictvím společnosti VWR International (Randor, PA) a JT Baker prostřednictvím společnosti Fisher Scientific (Hampton, NH), acetonitril (20 %) ve vodě od společnosti EMD (Německo) byl získán od společnosti Fisher Scientific (Hampton, NH), n-butylchlorid byl od společnosti EMD Chemicals (Německo), třída OmniSolv byla zakoupena prostřednictvím společnosti VWR International (Randor, PA), 80 :20 voda-acetonitril, 5 mM hydrogenuhličitan amonný (Fluka) a 0.2% kyselina octová v acetonitrilu (Sigma) byly zakoupeny od společnosti Sigma (St. Louis, MO). Koncentrovaný hydroxid amonný (NH4OH), koncentrovaná kyselina chlorovodíková (HCl) a 0,5 M kyselina sírová (H2SO4) byly zakoupeny od JT Baker prostřednictvím společnosti Fisher Scientific (Hampton, NH) a (1% v/v) methanolová HCL byla připravena ve vlastní režii.

Pozitivní kalibrátory/kontroly: difenhydramin byl získán od společnosti Cerilliant (Round Rock, TX). Druhý zdroj kontroly difenhydraminu získaný od společnosti Lipomed (Cambridge, MA), připravený v methanolu. Vnitřní standard: difenhydramin-d3 získaný od společnosti Cerilliant (Round Rock, TX), připravený v methanolu. Pozitivní kalibrátory/kontroly: cyklobenzaprin získaný od společnosti Cerilliant (Round Rock, TX). Druhý kontrolní zdroj získaný od společnosti Lipomed (Cambridge, MA), připravený v methanolu. Vnitřní standard: cyklobenzaprin-d3 získaný od společnosti Toronto Research (North York, ON, Kanada) v methanolu.

Metody

Alkalický screening léčiv

Při použití mepivakainu jako vnitřního standardu a modifikované extrakce kapalina-kapalina podobné té, kterou publikovali Foerster a Mason (8), byly vzorek případu a odpovídající kontroly analyzovány pomocí GC-MS v režimu plného skenování. Difenhydramin, cyklobenzaprin a duloxetin byly identifikovány na základě relativního retenčního času a hmotnostních spekter v režimu úplného skenování.

Předpokládaná identifikace analytů pomocí MS v režimu úplného skenování zahrnuje shodu retenčního času (RRT) ve srovnání s referenčním standardem a shodu knihovny obsahující alespoň tři nejhojnější ionty ve vhodných poměrech.

Difenhydramin a cyklobenzaprin byly kvantifikovány interně. Femorální krev, sklivec, játra, moč a žaludek byly zaslány do laboratoří NMS ke kvantifikaci duloxetinu.

Kvantifikační analýza difenhydraminu (GC-MS SIM)

Difenhydramin byl měřen pomocí deuterovaného vnitřního standardu a modifikovaného Foersterova (8) extrakčního postupu. Kalibrátory od společnosti Cerilliant (Round Rock, TX) a kontroly od společnosti Lipomed (Cambridge, MA) byly připraveny v methanolu ze standardů 1,0 mg/ml. Difenhydramin-d3 byl zakoupen od společnosti Cerilliant (Round Rock, TX). Analýza byla provedena plynovým chromatografem Agilent Technologies 7890A a inertním XL MSD Agilent Technologies 5975C. Analytickou kolonou byla HP-1 MS (15 m, průměr 0,25 mm a tloušťka 0,25 µm) s héliem jako nosným plynem (0,9 ml/min). Pec byla naprogramována na počáteční teplotu 100 °C po dobu 1 min, s náběhem 20 °C/min na 320 °C. Sledované ionty pro difenhydramin byly 58,1 m/z (kvantitativní ion) a 73,0 m/z; pro difenhydramin-d3 61 m/z (kvantitativní ion) a 76 m/z. Šestibodová kalibrace byla připravena ze zásobních standardů v rozmezí 20 až 750 ng/ml s kontrolou 400 ng/ml.

Kvantitativní analýza cyklobenzaprinu (LC-MS-MS dynamické monitorování vícenásobných reakcí, DMRM)

Cyklobenzaprin byl měřen pomocí deuterovaného vnitřního standardu a modifikovaného Foersterova (8) extrakčního postupu. Kalibrátory od firmy Cerilliant (Round Rock, TX) a kontroly od firmy Lipomed (Cambridge, MA) byly připraveny v methanolu ze standardů 1,0 mg/ml. Cyklobenzaprin-d3 byl zakoupen od společnosti Toronto Research (North York, ON, Kanada). Analýza byla provedena pomocí LC-tandemové hmotnostní spektrometrie (MS-MS) sestávající z hmotnostního spektrometru Agilent 6410 LC s trojitým kvadrupólem (Santa Clara, CA) pracujícího v režimu ionizace elektrosprejem (ESI) v pozitivním režimu a HPLC systému Agilent 1290 Infinity. Chromatografie byla provedena pomocí kolony Waters X-Bridge BEH Phenyl (2,1 × 50 mm × 2,5 µm) s gradientovou elucí. Mobilní fáze se skládaly z 5 mM hydrogenuhličitanu amonného (pH 10) v DI vodě (mobilní fáze A) a 0,2% kyseliny octové v acetonitrilu třídy LC-MS (mobilní fáze B). Průtoková rychlost je 0,6 ml/min. Gradient mobilní fáze byl 0,0-9,0 min, mobilní fáze B se zvýšila z 25 na 50 %; 9,0-9,1 mobilní fáze B se zvýšila na 75 % a držela se izokraticky do 10,5 min, poté následovala 2minutová doba ekvilibrace po nástřiku. Objem nástřiku byl 4 µl a teplota kolony byla udržována na 55 °C. Hmotnostní spektrometr v režimu ESI pracoval s plynným dusíkem za následujících podmínek: teplota 350 °C; průtok plynu 8 l/min; tlak plynu v rozprašovači 45 psi; napětí na kapilárním rozhraní 1 500 V; delta EMV +20; polarita byla kladná. Sledované ionty pro cyklobenzaprin byly 276,2 m/z > 84,1 m/z (kvantitativní ion), 276,2 m/z > 58,2 m/z a 276,2 m/z > 231,1; pro cyklobenzaprin-d3 279,2 m/z > 87,1 m/z (kvantitativní ion) a 279,2 m/z > 61,2 m/z. Šestibodová kalibrace byla připravena ze zásobních standardů v rozmezí 20 až 1 500 ng/ml se třemi kontrolními hladinami.

Kvantifikační analýza (LC-MS-MS) v laboratořích NMS

Duloxetin byl měřen pomocí deuterovaného vnitřního standardu se srážením bílkovin pomocí roztoku síranu zinečnatého. Kalibrátory a kontrolní roztoky byly připraveny v methanolu ze standardů o koncentraci 1,0 mg/ml zakoupených od společnosti Cerilliant (Round Rock, TX). Duloxetin-d4 byl získán od společnosti Eli Lilly & Co. (Indianapolis, IN). Analýza byla provedena pomocí tandemového hmotnostního spektrometru Waters TQD (Milford, MA) se systémem Waters Acquity Ultra Performance LC. Byla použita kolona Phenomenex Synergi Hydro-RP (2,0 × 50 mm, 2,5 µm) (Torrance, CA) s předkolonovou ochrannou vložkou Thermo Aquasil C18, 2,1 × 10 mm, 5,0 µm (Bellefonte, PA). Sledované ionty pro duloxetin-d4 byly 302,1 m/z > 46,9 m/z (kvantitativní ion) a 302,1 m/z > 158 m/z; a pro duloxetin 298 m/z > 43,8 m/z (kvantitativní ion) a 298 m/z > 154 m/z. Ze základního standardního roztoku byla připravena šestibodová kalibrace v rozmezí 3,0 až 300 ng/ml. Stanovení duloxetinu v moči, homogenátu jaterní tkáně, tekutině žaludečního obsahu a sklivci bylo provedeno s použitím dvou úrovní přídavku standardu pro každý vzorek.

Výsledky

Alkalický screening léčiv odhalil přítomnost difenhydraminu, cyklobenzaprinu a duloxetinu. V tabulce II jsou uvedeny kvantitativní výsledky.

Diskuse

Příčinou smrti v tomto případě byla stanovena smíšená léková toxicita duloxetinu, cyklobenzaprinu a difenhydraminu. Nejvýznamnější složkou toxicity byl duloxetin. Zajímavé je, že počáteční stížnost zemřelého na „sucho v ústech“, i když nespecifická, byla popsána jako vedlejší účinek léčby duloxetinem (9), pravděpodobně díky jeho noradrenergním účinkům.

Duloxetin je relativně nový lék a v literatuře existuje omezené množství zpráv o souvisejících předávkováních a úmrtích. Vey a Kovelman v přehledu z roku 2010 poskytli postmortální údaje o šesti smrtelných případech, které se týkaly duloxetinu, a to buď samostatně, nebo ve spojení s jinými léky (4). Hladiny uvedené v těchto případech byly všechny získány z centrální krve, přičemž nejvyšší koncentrace duloxetinu (2,5 mg/l) byla nižší než polovina koncentrace zjištěné v periferní krvi v tomto případě (6,1 mg/l). Veyova práce se rovněž zabývá otázkou postmortální redistribuce a cituje poměr duloxetinu v centrální a femorální krvi 1,98, jak jej získali Anderson et al (6). Vzhledem k tomu je možné, že koncentrace zjištěná v našem případě je téměř šestkrát vyšší než nejvyšší uváděná hodnota. V tomto případě bohužel nebyl odebrán centrální vzorek krve k vyšetření.

V tomto případě byla analyzována i řada dalších tekutin a vzorků tkání. Ačkoli vzorky, které byly testovány (jaterní tkáň, žaludeční obsah, moč a sklivec), byly podobné těm, které byly zkoumány v práci Andersona, et al. z roku 2006 (6), naše zpráva ilustruje koncentrace v různých tkáních při předávkování/toxicitě. Naproti tomu Anderson popsal 12 případů, kdy byl duloxetin identifikován v posmrtných vzorcích a nebyl „označen za jedinou příčinu smrti“. Podobná zjištění uvedli Pilgrim et al. v roce 2014 v přehledu výskytu duloxetinu při lékařsko-právním vyšetřování úmrtí (3). Uvádějí hladiny duloxetinu u 34 úmrtí s posmrtnou stehenní krví v rozmezí od 0,01 do 1,42 mg/l s průměrem 0,14 mg/l. Devatenáct z těchto úmrtí bylo připsáno toxicitě léku, nikoli však konkrétně duloxetinu. V případové zprávě o úmrtí souvisejícím s duloxetinem byla zjištěna hladina 670 µg/l (0,67 mg/l) v moči ve spojení s postmortální koncentrací ve stehenní krvi 910 µg/l (0,91 mg/l) (10). Díky těmto a naší současné zprávě se stále více vymezuje rozsah terapeutických a toxických hladin duloxetinu.

Závěr

Předkládáme zde postmortální případovou studii s dosud nejvyššími hlášenými koncentracemi duloxetinu v různých zdrojových vzorcích. Tyto výsledky dobře korelují s vysokým distribučním objemem, který duloxetin, jak známo, vykazuje. Navzdory získání hladin duloxetinu z mnoha zdrojů není komplexní farmakologicko-toxikologický profil duloxetinu stále plně pochopen. Vzhledem k tomu, že se objevuje tento a další postmortální případy, je pravděpodobné, že duloxetin bude významnějším faktorem, který je třeba zvážit při stanovení příčiny smrti. Proto bude pro toxikologa a soudního patologa důležité lépe porozumět rozsahu hladin duloxetinu v krvi a dalších toxikologických vzorcích.

Poděkování

Autoři děkují následujícím osobám za technickou pomoc při analýze těchto vzorků: Amanda Cooke, Thanh Huynh, Anthony Rodriguez, Justin Spatafore, Jennifer Turri a Jackie Venarchick.

.