Příprava na operaci

Aneuryzma hrudní aorty

Předoperační posouzení ischemické choroby srdeční (ICHS) je nezbytné pro stanovení nutnosti současného provedení koronárního bypassu (CABG). Transezofageální echokardiografie (TEE) má předoperačně zásadní význam pro vyšetření potřeby náhrady aortální chlopně. Pacienti s aortální stenózou nebo aortální insuficiencí, u nichž jsou anatomicky abnormální chlopenní lístky, vyžadují náhradu, zatímco pacienti s aortální insuficiencí a normálními lístky aortální chlopně mohou být kandidáty na chlopně šetřící výkony. TEE je cenná pro přesné ohraničení kořene aorty v oblasti Valsalvova sinu a sinotubulární junkce.

Aneuryzma aortálního oblouku

Hlavní morbidita při opravě aneuryzmatu aortálního oblouku je neurologické, kardiální a plicní povahy. U všech pacientů je nutné předoperační posouzení srdeční funkce a zhodnocení CAD. Na operačním sále se TEE používá ke sledování funkce komor a k posouzení aterosklerózy aorty.

Významným problémem při operaci oblouku je neurologické poškození, a to jak přechodná neurologická dysfunkce, tak trvalé neurologické poškození. Pacienti s vyšším rizikem cévní mozkové příhody podstupují před operací neinvazivní ultrasonografii krkavice a pacienti s anamnézou cévní mozkové příhody podstupují počítačovou tomografii (CT) mozku. Na operačním sále se na začátku zákroku často podávají steroidy, pokud se předpokládá hypotermická zástava oběhu. Důkazy naznačují, že steroidy podané předoperačně několik hodin před operací mohou mít přínos. Některá pracoviště monitorují elektroencefalografické (EEG) ticho k posouzení adekvátní délky a teploty chlazení mozku pro hypotermickou zástavu oběhu.

Sestupná hrudní aneuryzmata a torakoabdominální aneuryzmata

Destruktivní komplikací opravy sestupných TAA a TAAA je poškození míchy s paraparézou nebo paraplegií. Některé skupiny provádějí předoperačně míšní arteriogramy, aby se pokusily lokalizovat Adamkiewiczovu tepnu pro reimplantaci během operace. Někteří používají neurologické monitorování pomocí somatosenzorických evokovaných potenciálů nebo motorických evokovaných potenciálů k posouzení míšní ischemie a identifikaci kritických segmentálních tepen pro míšní perfuzi. V neposlední řadě se provádí předoperační umístění katétrů pro drenáž mozkomíšního moku (CSF), aby se zvýšil perfuzní tlak na míchu během aortálního cross-clampingu.

Poškození míchy je méně časté u endovaskulárního stentgraftu než u otevřeného výkonu, ale existuje u obou typů chirurgické léčby. U endovaskulárního stentgraftu se k prevenci paraplegie používá především drenáž mozkomíšního moku a zamezení hypotenze. Použití CSF drenáže je ve většině center selektivní. U některých diskrétních aneuryzmat může pokrytí stentgrafty umožnit zachování míšních tepen. Jiné vyžadují pokrytí celé sestupné hrudní aorty. Indikace k použití CSF drénů zahrnují následující:

• Předpokládané krytí endograftem T9-T12
• Pokrytí dlouhého segmentu hrudní aorty
• Kompromitované kolaterální cesty z předchozí opravy infrarenálního aneuryzmatu břišní aorty (AAA)
• Symptomatická míšní ischemie

Ačkoli se nedoporučuje jako primární léčba, zpráva o indukované endoleaku umožňující perfuzi míchy při přetrvávající míšní ischemii po endovaskulární reparaci navzdory drenáži mozkomíšního moku se ukázala jako úspěšná a může představovat „záchrannou“ techniku, kterou je třeba zvážit za výjimečných okolností.

Míšní ischemie je neobvyklá komplikace po hrudní endovaskulární aortální reparaci, ale její vznik lze identifikovat podle předoperační renální insuficience. Samotné zvýšení krevního tlaku nebo v kombinaci s drenáží mozkomíšního moku slouží jako účinný postup včasné detekce u většiny pacientů, z nichž se většina těší úplnému a dlouhodobému neurologickému zotavení.

Ochrana mozku

Metody používané k ochraně mozku během hluboké hypotermické zástavy oběhu (DHCA) zahrnují intraoperační monitorování EEG, monitorování evokovaných somatosenzorických potenciálů, hypotermii (na teplotu < 20o C), zabalení hlavy pacienta do ledu, Trendelenburgovu polohu (tj. hlavou dolů), manitol, zaplavení oxidem uhličitým, thiopental, steroidy a antegrádní a retrográdní mozkovou perfuzi.

Celkové monitorování a anestezie

Žilní přístup je zajištěn pomocí dvou velkoprůchodových periferních kapaček a centrální linky. Plnící tlaky a monitorování srdečního výdeje se provádí pomocí katétru do plicní tepny. Kontinuální monitorování krevního tlaku se provádí radiální arteriální linkou. Nasofaryngeální sonda a sonda do močového měchýře monitorují systémovou teplotu. Intraoperační TEE se používá k posouzení funkce myokardu a chlopní.

Procedury

Zavádí se vzestupná náhrada aorty

CPB a aorta se zkříží těsně pod innominátní tepnou. Srdce je zastaveno kardioplegií. Aorta je přetnuta v místě sinotubulární junkce a dimenzována pro příslušný štěp z dakronové trubice. Trubicový štěp se přišije k proximální aortě běžícím polypropylenem 4-0 s proužkem plsti. Trubicový štěp se distálně odměří na délku a přišije se k distální aortě pomocí běžícího polypropylenu 4-0 s proužkem plsti.

Valve-sparing aortic root replacement

Po přerušení aorty v sinotubulární junkci se zkontroluje normální anatomie chlopně. Pokud je šetřící náhrada proveditelná, zvolí se trubicový štěp vhodné velikosti, který umožní koaptaci lístků aortální chlopně bez aortální insuficience. Při remodelační technice se trubicový štěp přizpůsobí tak, aby vytvořil aortální sinusy. Valsalvovy dutiny nativní aorty jsou odstraněny a koronární ostia jsou mobilizována. Neosinusy trubicového štěpu jsou přišity k hřebenové aortální chlopni běžícím polypropylenem 4-0 a proužkem plsti.

Při reimplantační technice jsou Tycronovy stehy umístěny podél subanulární horizontální roviny a procházejí trubicovým štěpem. Hřebenová aortální chlopeň se umístí do trubicového štěpu a zajistí se proximální linie stehů. Hřebenová aortální chlopeň se umístí do štěpu, aby se dosáhlo kompetice chlopně, a subkoronární linie stehů podél hřebenové chlopně se provede běžícím polypropylenem 4-0. Zkontroluje se, zda je chlopeň ve štěpu způsobilá. Koronární ostia se reimplantují do štěpu. Štěp je distálně odměřen na délku a přišit k distální aortě.

Při technice reimplantace jsou Tycronovy stehy umístěny podél subanulární horizontální roviny a procházejí trubicovým štěpem. Hřebenová aortální chlopeň se umístí do trubicového štěpu a zajistí se proximální linie stehů. Hřebenová aortální chlopeň se umístí do štěpu, aby se dosáhlo kompetice chlopně, a subkoronární linie stehu podél hřebenové chlopně se provede běžícím polypropylenem 4-0. Zkontroluje se, zda je chlopeň ve štěpu způsobilá. Koronární ostia se reimplantují do štěpu. Štěp je distálně odměřen na délku a přišit k distální aortě.

Výměna kořene aorty

Aorta je přetnuta a aortální chlopeň je odstraněna. Velikost anulu je změřena a do terénu je přinesen vhodný chlopenní konduit, kořen bez stentu, mechanický kompozit nebo homograft. Koronární ostia jsou mobilizována. Nasadí se anulární stehy, které se protáhnou chlopenním konduitem. Tím je zajištěn proximální steh. Koronární ostia jsou reimplantována. U mechanického chlopenního kompozitu se provede distální sutura, ale u kořenů bez stentu nebo homograftu může být v závislosti na jejich délce nutné další prodloužení dakronového štěpu.

Při modifikovaném Bentallově postupu („knoflíky“) se pravá a levá koronární tepna vypreparují jako knoflík, který se pak reimplantuje do dakronového kompozitního štěpu jako aortální knoflík.

Cabrolův postup, i když se provádí zřídka, lze použít, pokud trhlina nebo disekce aorty zasahuje do koronárních ostií. Může být také použit, pokud není možná adekvátní mobilizace koronárních ostií (např. z důvodu jizvení při reoperaci) nebo pokud jsou koronární ostije příliš nízko. Koronární knoflíky jsou vypreparovány a anastomozovány na samostatný 6 nebo 8mm dakronový interpoziční štěp; tento štěp je pak anastomozován do dakronového kompozitního štěpu.

Tato technika vede k anastomóze koronárních knoflíků bez napětí a také umožňuje snadnější přístup pro hemostázu. Je však náchylná ke zkroucení a zalomení s následnou ischémií myokardu, a proto není tak reprodukovatelná jako modifikovaná Bentallova metoda.

Používá se otevřená distální anastomóza

Hluboká hypotermická zástava oběhu s antegrádní nebo retrográdní mozkovou perfuzí nebo bez ní. Po ochlazení na 18 °C se pumpa vypne a arteriální linka se zaškrtí. Pacient se uloží do Trendelenburgovy polohy a aortální křížová svorka se odstraní. Distální anastomóza se provede otevřená s běžícím polypropylenem 4-0 a proužkem plsti. Distální anastomóza může být na úrovni innominátní tepny nebo, v případě náhrady hemiarchu, podél spodní plochy oblouku až do úrovně levé podklíčkové tepny.

Po dokončení anastomózy se pumpa znovu spustí s průtokem krve antegrádně do nového štěpu a otevřeným proximálním štěpem, aby se vyplavil vzduch a nečistoty. Štěp je poté uzavřen; rekonstrukce proximální aorty se provádí během opětovného zahřívání.

Hypotermie snižuje spotřebu kyslíku. Při každém poklesu teploty o 1º C se spotřeba kyslíku ve tkáních sníží o 10 %.

Vzduch (tj. dusík) je v krvi špatně rozpustný. Riziko vzduchové embolie se snižuje zaplavením operačního pole oxidem uhličitým. Oxid uhličitý je hustší než vzduch a vytěsňuje vzduch. Je rychle rozpustný v krvi a způsobuje menší riziko embolizace. Veškerý oxid uhličitý absorbovaný v krvi je odstraněn zvýšením rychlosti přehazování kardiopulmonálního bypassu.

Pravy aneuryzmat aortálního oblouku

Kanalizace při opravách oblouku se u jednotlivých skupin liší. Zahrnují femorální tepnu, pravou axilární tepnu a vzestupnou aortu. Při opravách oblouku je nutná hypotermická zástava oběhu; bezpečná doba zástavy, aby nedošlo k neurologickému poškození, je 30-45 minut při 18 °C, někteří však obhajují kratší dobu 25 minut. Proto se doporučuje antegrádní mozková perfuze, aby se minimalizovalo neurologické poškození. Jiní obhajují ochlazení na 11-14 °C (51,8-57,2 °F).

Po ochlazení pacienta na požadovanou teplotu se okruh vypne. Pro retrográdní mozkovou perfuzi se při rekonstrukci oblouku zavede průtok horní dutou žílou. Pro antegrádní mozkovou perfuzi se pokračuje v průtoku axilární tepnou se sevřenou innominátní tepnou nebo se do innominátní tepny, levé krkavice a levé podklíčkové tepny zavedou jednotlivé perfuzní katétry.

Rekonstrukce oblouku jsou také různé. V zásadě zahrnují provedení distální anastomózy do aorty za levou podklíčkovou tepnou jako otevřený distální výkon se sloním chobotem nebo bez něj. Tři hlavové cévy mohou být reanastomozovány jednotlivě nebo jako ostrůvek. Mohou být reimplantovány přímo do štěpu nebo anastomozovány do samostatného štěpu, který je pak připojen k obloukovému štěpu.

Popisy různých hybridních postupů byly standardizovány podle umístění nejproximálnějšího umístění endograftu ve vztahu k obloukovým cévám podle Criadovy klasifikace takto :

• Zóna 0 sahá distálně od vzestupné aorty k innominátní tepně
• Zóna 1 sahá od distálně od počátku innominátní tepny k levé společné krkavici (CCA)
• Zóna 2 sahá od distálně od levé CCA k levé podklíčkové tepně (LSA)
• Zóna 3 sahá od distální části LSA k proximální sestupné hrudní aortě

Patologie zóny 0 podle definice zahrnuje všechny cévy aortálního oblouku a vyžaduje revaskularizaci alespoň innominátní tepny a levé CCA a případně revaskularizaci LSA v případě příznaků levé-ramene, funkční bypass levé vnitřní mamární tepny (LIMA) nebo dominantní oběh levé vertebrální tepny. Revaskularizace se obvykle provádí prostřednictvím střední sternotomie a použitím bifurkačního nebo trifurkačního štěpu z vzestupné aorty do obloukových cév. Po revaskularizaci a během souběžné operace se pak implantuje stentgraft, a to buď antegrádním, nebo retrográdním způsobem.

Při umístění zóny 1 se běžně vyhneme střední sternotomii, a to prostřednictvím revaskularizace levé CCA bypassem z pravé CCA do levé CCA před umístěním endograftu. V závislosti na kvalitě angiografických prostředků na operačním sále může být tento výkon proveden jednorázově nebo postupně, aby bylo možné využít specializovanou angiografickou soupravu.

Přistavení zóny 2 vyžaduje částečné nebo úplné pokrytí LSA. Obecně je tento postup dobře tolerován, nicméně několik zpráv podrobně popisuje vyšší incidenci neurologických komplikací při krytí LSA, a proto by mělo být předoperačně provedeno důkladné posouzení karotického, vertebrálního a Willisova okruhu.

Oprava sestupného hrudního aneuryzmatu a torakoabdominálního aneuryzmatu

Mezi opatření ke snížení poranění míchy patří drenáž mozkomíšního moku, reimplantace interkostálních tepen, částečný bypass a mírná hypotermie. Provádí se levá torakotomie nebo torakoabdominální řez. Aorta je zkřížená buď těsně za levou podklíčkovou tepnou, nebo mezi levou krkavicí a levou podklíčkovou tepnou u Crawfordova typu I a II. U Crawfordova typu III a IV se křížová svorka umisťuje distálněji.

Atriální femorální bypass se zavede pomocí okruhu Bio-Medicus a pacient se ochladí na 32-34 °C. Distální cross-clamping je proveden na T4-T7, aby bylo možné pokračovat v míšní, viscerální a renální perfuzi. Proximální anastomóza se provede pomocí běžícího polypropylenu 4-0 a proužku plsti. Po dokončení se proximální svorka uvolní a znovu se nasadí distálněji na hadicový štěp. Distální křížová svorka se postupně posouvá dolů, pokud je to možné, aby se umožnila viscerální a renální perfuze. Mezižeberní tepny mohou být v případě potřeby reimplantovány nebo přetnuty. Pokud není možné provést sekvenční cross-clamping, lze do viscerálních a renálních cév umístit přímé katétry, které umožní kontinuální perfuzi.

Pokud distální aneuryzma zasahuje do ledvin, lze distální anastomózu zkosit tak, aby zahrnovala viscerální a renální cévy a distální aortu. Pokud distální aneuryzma zasahuje až k bifurkaci, viscerální a renální cévy se znovu připojí k trubicovému štěpu. Levá renální tepna obvykle vyžaduje samostatnou anastomózu, ale celiakální, horní mezenterická a pravá renální tepna jsou často začleněny jako jeden ostrůvek. Pacient je znovu zahřát a částečný bypass je přerušen, protože trubicový štěp perfunduje mezižeberní a břišní cévy. Distální anastomóza v místě bifurkace se provádí jako otevřený distální výkon.

Pro vhodné descendentní TAA je dobrou alternativou endovaskulární stentgraft. V závislosti na velikosti femorální nebo ilické tepny pacienta a velikosti požadovaného stentgraftu se obnažení femorální nebo ilické tepny provádí v celkové nebo lokální anestezii plus sedaci. Zavede se sheath a pod fluoroskopií se do oblouku zavede drát. Když je ve správné poloze, je disketový drát vyměněn za měkký katétr a přepojen na tužší drát pro umístění zařízení. Návlek se vymění za vhodný návlek na zařízení. Pro umístění angiokatétru se použije kontralaterální tříslo.

Po angiografii a určení umístění stentu se zařízení naloží a pod fluoroskopickou kontrolou se umístí a zavede. Pro zajištění stability lze použít více než jeden stent s co největším překrytím. Proximální a distální cílové zóny se balónují, aby se endograft utěsnil k aortě. Překrývající se segmenty stentu a štěpu jsou rovněž balonkovány. Provede se angiografie, aby se zkontrolovala přítomnost endoleaků. Endoleaky mohou vyžadovat další stenty.

TAAA mohou zahrnovat tepny zásobující břišní vnitřnosti. V tomto případě byly pro kompletně endovaskulární opravu navrženy aortální stentgrafty s fenestrací nebo větvemi orientovanými směrem k zamýšleným krytým tepnám. Tyto štěpy byly dříve individualizovány podle specifické anatomie pacienta, ačkoli nedávné údaje ukázaly, že u většiny pacientů mohou fungovat i štěpy bez individualizovaných větví.

Při úvodním umístění aortálního stentgraftu následuje pečlivé zarovnání fenestrací nebo větví k břišním vnitřnostem. Břišní viscerální tepny jsou poté kanylovány samostatnými vodicími dráty retrográdním způsobem pro kraniálně orientované tepny nebo přes brachiální tepnu pro antegrádním způsobem pro kaudálně orientované tepny. Poté je zaveden přemosťující krytý stent, který vytvoří viscerální těsnicí zónu.

Rossův postup (plicní autograft)

Kořen aorty a proximální vzestupná aorta jsou nahrazeny plicním autograftem. Plicní chlopeň je pak nahrazena plicním homograftem. Rossova operace se nejčastěji provádí u dětí s vrozeným onemocněním, může být použita u aktivních mladých dospělých s aneuryzmatickým onemocněním (s výjimkou pacientů s poruchami pojivové tkáně), u žen ve fertilním věku, které si přejí otěhotnět, nebo u pacientů s kontraindikací antikoagulační léčby

.