Existují údaje, které potvrzují, že v době zjištění diabetu 2. typu je mnoho lidí hyperglykemických již 5 až 10 let, kdy se u nich již projevují mikro- a makroangiopatické komplikace. Například studie Harrise a kol. zjistila, že retinopatie je přítomna již několik let před diagnostikováním diabetu. Vědci zkoumali prevalenci retinopatie v závislosti na délce trvání diabetu ve dvou nezávislých populacích ve Spojených státech a v Austrálii. Prevalence retinopatie v době diagnózy diabetu byla 20,8 % v americké skupině a 9,9 % v australské skupině. Vzhledem k lineárnímu vztahu mezi prevalencí retinopatie a délkou trvání diabetu vědci extrapolovali data do doby nulového výskytu retinopatie na ose abscis. Na základě této analýzy se odhaduje, že cukrovka byla přítomna 6,5 roku v americké skupině a 4,2 roku v australské skupině před stanovením diagnózy.
Historické pozadí
Příznaky cukrovky jsou známy již téměř 3500 let, ačkoli teprve v minulém století byly stanoveny přesné znalosti o tomto onemocnění a vhodná klinická léčba. V roce 1921 byl izolován inzulin, který má zásadní význam pro léčbu diabetu 1. typu a používá se u diabetu 2. typu, pokud není dosaženo dostatečné kontroly onemocnění perorálními léky.
Objev inzulínu vedl k rozpoznání dvou forem diabetu: diabetu 1. typu, autoimunitního onemocnění, při kterém je většina beta buněk zničena a člověk je od okamžiku stanovení diagnózy závislý na inzulínu, a diabetu 2. typu, při kterém je zvýšená inzulínová rezistence a beta buňky slinivky břišní nejsou schopny produkovat dostatek inzulínu, aby ji nahradily.
V roce 1956 byl ke kontrole diabetu 2. typu použit první perorální hypoglykemikum tolbutamid, sulfonylmočovina, a později byly na trh uvedeny dlouhodobě působící sulfonylmočoviny glibenklamid a biguanidiny, jako je metformin. Postupem času se však u významného procenta pacientů léčených těmito léky projevila ztráta kontroly glykémie.
Prevalence
V mnoha rozvojových a nově industrializovaných zemích dosáhl diabetes epidemických rozměrů. V roce 1995 byla na celém světě diagnostikována cukrovka u 118 milionů dospělých a očekává se, že do roku 2010 se počet pacientů zvýší na 220 milionů. Tento dramatický nárůst bude způsoben cukrovkou 2. typu z příčin spojených s prodlouženou délkou života a očekávanou mírou obezity a fyzické nečinnosti ve společnosti budoucnosti. Ačkoli se diagnóza diabetu 2. typu obvykle objevuje v pozdním věku, poslední zprávy ukazují, že postihuje stále mladší věkové kategorie.
Diabetes 2. typu je závažný a častý problém, který ve Španělsku postihuje 2 miliony lidí, z nichž pouze polovina je diagnostikována.
Celková prevalence diabetiků se odhaduje na 5,5 %, z nichž 46 % tvoří muži a 51 % ženy. Diabetes 2. typu se nejčastěji vyskytuje u starších osob a jeho výskyt se odhaduje na 15-30 pacientů na 10 000 obyvatel ročně.
Etiologie a diagnostika
Diabetes 2. typu je charakterizován dvěma klíčovými metabolickými defekty: inzulinovou rezistencí cílových tkání a abnormální funkcí beta-buněk pankreatu, které vedou k postupné dysfunkci a hyperglykémii a způsobují nákladné dlouhodobé mikrovaskulární a makrovaskulární komplikace.
Snížení osobní a ekonomické zátěže diabetu 2. typu, trvalá kontrola glykémie a oddálení progrese onemocnění s cílem zabránit komplikacím.
Diabetes 2. typu je obvykle diagnostikován po 40. roce věku a jedná se o progresivní metabolickou poruchu s pomalým a zákeřným nástupem. U nediabetiků se normální koncentrace glukózy v krvi udržuje díky interakci mezi cirkulujícími metabolickými hormony, které se podílejí na metabolismu glukózy, jako je inzulin, a buněčnými proteiny, které se podílejí na translaci inzulinového signálu a na příjmu a likvidaci glukózy. Cílovými orgány tohoto procesu jsou játra, kosterní svalstvo a tuková tkáň, které mají zásadní význam pro udržení relativně stálých hodnot koncentrace glukózy v krvi. Endogenní inzulin je vylučován beta buňkou pankreatu a působí prostřednictvím specifických buněčných receptorů umístěných v plazmatické membráně. Změny v konfiguraci inzulínových receptorů aktivují postreceptorové dráhy, které vedou k řetězci dějů regulujících intracelulární metabolismus glukózy, mastných kyselin a aminokyselin.
Diabetes 2. typu je charakterizován kombinací dvou základních patofyziologických poruch: zvýšené inzulínové rezistence a progresivní dysfunkce beta-buněk.
U diabetu 2. typu vykazují důležitá místa využití glukózy (tuková tkáň, játra a kosterní svalstvo) zhoršenou biologickou odpověď na normální cirkulující koncentrace inzulínu. Tato inzulínová rezistence je porucha, která může vést ke vzniku hyperglykémie a diabetu 2. typu. Na překonání této inzulinové rezistence reagují beta buňky pankreatu kompenzačním zvýšením sekrece inzulinu (hyperinzulinémie), přičemž koncentrace glukózy v krvi zůstává stabilní. U geneticky predisponovaných jedinců však beta buňky pankreatu nemohou donekonečna udržovat dostatečnou produkci inzulinu, aby kompenzovaly zhoršující se inzulinovou rezistenci, což vede k relativnímu inzulinovému deficitu, který vede ke zvýšené glykemii a poruše glukózové tolerance. Udržování inzulinové rezistence v kombinaci s dysfunkcí beta-buněk pankreatu způsobuje další nedostatek inzulinu a zhoršuje hyperglykémii, což vede k postupnému rozvoji diabetu 2. typu.
Kontrola glykémie
Insulinová rezistence je jednou z největších zdravotních hrozeb, kterým čelíme ve třetím tisíciletí.
Bylo potvrzeno, že přísná kontrola glykémie je spojena se snížením rizika mikrovaskulárních komplikací. To dokazují dlouhodobé výsledky studie DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) u diabetu 1. typu, UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) a japonské studie Kumamoto u diabetu 2. typu. Terapeutickým cílem by mělo být dosažení co nejnižších koncentrací glukózy v krvi bez hypoglykémie nebo jiných nežádoucích účinků.
Nedávný nástup perorálních antidiabetik a inzulinových analogů je velkým pokrokem v dosažení lepší celkové kontroly glykémie, stejně jako pokrok v technologii monitorování glykémie, který umožnil pacientům lepší selfmonitoring, zatímco systémy podávání inzulinu umožnily lepší dodržování léčby.
Diabetes 2. typu je mylně považován za „mírné“ onemocnění, protože nemá žádné zjevné příznaky, ale vzhledem ke komplikacím, které může způsobit, se odhaduje, že 75 % pacientů může předčasně zemřít.
Hlavními komplikacemi způsobenými tímto onemocněním jsou cévní mozková příhoda, neuropatie, periferní cévní onemocnění, retinopatie, kardiovaskulární onemocnění a nefropatie.
Ideální léčba diabetu 2. typu by měla významně přispět ke kontrole onemocnění a být zaměřena proti základním příčinám tohoto onemocnění: inzulínové rezistenci a dysfunkci beta buněk. Ideální léčba by měla zajistit udržení kontroly glykémie a snížení mikrovaskulárních komplikací snížením inzulinové rezistence a zachováním funkce beta-buněk. Taková léčba může také oddálit progresi diabetu 2. typu a snížit tak jeho dopad na pacienta a zdravotnický systém.
Léčebné možnosti
Celkovým cílem léčby pacientů s diabetem je dosáhnout co nejnižší hladiny glukózy v krvi bez zvýšení rizika hypoglykémie.
Počáteční léčba diabetu 2. typu je obvykle založena na kontrole stravy, snižování hmotnosti a cvičení, což však z dlouhodobého hlediska není dostačující.
Přístup k léčbě pacienta s diabetem 2. typu je postupná strategie, která začíná perorální farmakoterapií, obvykle s použitím metforminu nebo sulfonylurey u pacientů bez obezity.
Pokud není perorální monoterapie dostatečná, měly by být použity perorální kombinace, a pokud nejsou tyto přípravky tolerovány, měla by být zahájena parenterální léčba inzulinem.
Sulfonylurey
Jsou nejčastěji předepisovanými perorálními antidiabetiky ve Španělsku. Působí tak, že stimulují sekreci inzulínu beta buňkami slinivky břišní, čímž poskytují dodatečný inzulín, který usnadňuje příjem glukózy cílovými buňkami.
Sulfonylmočoviny léčí pouze nedostatek inzulínu, ale nemohou udržovat stimulaci po neomezenou dobu, protože úbytek beta buněk je součástí přirozeného vývoje onemocnění. 50-60 % pacientů má pozitivní počáteční odpověď na sulfonylureu, ale navzdory tomu dochází k sekundárnímu selhání kontroly onemocnění s frekvencí 7 %. Uznává se, že příčinou selhání sulfonylurey je snížení funkce beta-buněk, a bylo pozorováno, že mohou zhoršení funkce beta-buněk dokonce urychlit, takže tento lék není vhodný u pacientů se silně sníženou funkcí beta-buněk a není vhodný ani u obézních pacientů.
Zjistilo se, že 20-30 % pacientů léčených sulfonylureou trpí některou z epizod hypoglykémie.
Metformin
Patří do skupiny biguanidinů. Působí tak, že snižuje jaterní produkci glukózy, i když může působit i periferně a zlepšovat citlivost na inzulín, ale jen minimálně.
Tento lék se obvykle podává obézním pacientům, protože je spojen s menším přírůstkem hmotnosti než jiné přípravky.
Metformin způsobuje gastrointestinální nežádoucí účinky u 20-30 % pacientů a je kontraindikován při poruše funkce ledvin, srdečním selhání, infarktu myokardu, respiračním nebo jaterním selhání.
Akarbóza
Je inhibitorem alfa-glukosidázy a působí tak, že zpomaluje hydrolýzu komplexních sacharidů ve střevě, čímž zpomaluje jejich absorpci. Nemá přímý vliv na sekreci inzulinu ani na inzulinovou rezistenci. Akarbóza má ve srovnání s jinými perorálními antidiabetiky omezenou účinnost.
Orální kombinovaná léčba
Kombinační léčba by měla být zahájena, jakmile je požadována větší kontrola. Ve Španělsku je užívání kombinovaných perorálních antidiabetik vzácné, nejčastěji se používá kombinace sulfonylurey s inhibitory alfa-glukosidázy, následovaná kombinací sulfonylurey s metforminem.
Rosiglitazon
Jedná se o nový lék, který zlepšuje inzulinovou rezistenci a zachovává funkci beta-pankreatických buněk, čímž se dosahuje lepší trvalé kontroly glykémie. Tento lék může zpomalit progresi diabetu 2. typu a v konečném důsledku snížit komplikace spojené s diabetem. Kromě toho má dobrý bezpečnostní profil, je dobře snášen a má málo lékových interakcí.
Podává se jednou denně, což přispívá k dodržování léčby. Stručně řečeno, rosiglitazon splňuje základní potřeby pro léčbu diabetu 2. typu.
Rosiglitazon má dobrý bezpečnostní profil, je dobře snášen a má málo lékových interakcí.