Abstrakt

Kožní larva migrans způsobená larvami měchovců je nejčastějším kožním onemocněním u cestovatelů vracejících se z tropických zemí. Komplikace (impetigo a alergické reakce) spolu s intenzivním pruritem a značným trváním onemocnění vyžadují povinnou léčbu. Zmrazení předního okraje kožní dráhy funguje jen zřídka. Lokální léčba postižené oblasti 10-15% roztokem nebo mastí s tiabendazolem má u mnohočetných lézí a folikulitidy způsobené měchovci omezenou hodnotu a vyžaduje aplikace 3x denně po dobu nejméně 15 dnů. Perorální podání tiabendazolu je při jednorázovém podání málo účinné (míra vyléčení 68-84 %) a je hůře snášeno než albendazol nebo ivermektin. Léčba jednorázovou perorální dávkou albendazolu 400 mg vede k vyléčení 46-100 %; jednorázová perorální dávka ivermektinu 12 mg vede k vyléčení 81-100 %.

Kutánní larva migrans je nejčastější kožní onemocnění u cestovatelů vracejících se z tropických zemí . V současné době je snadno léčitelné novými perorálními antihelmintiky, která jsou dobře snášena a zároveň účinná.

Kutánní larva migrans je způsobena larvami měchovců živočišných, z nichž druh Ancylostoma braziliense se nejčastěji vyskytuje u lidí . Tyto měchovci obvykle žijí ve střevech domácích zvířat, jako jsou psi a kočky, a svá vajíčka vylučují výkaly do půdy (obvykle do písčitých oblastí pláží nebo pod domy). Člověk se nakazí v tropických a subtropických endemických oblastech kontaktem s kontaminovanou půdou. Larva měchovce se zavrtává do neporušené kůže, ale zůstává omezena na horní část dermis, protože člověk je náhodným hostitelem.

Migrace larvy kůží se vyznačuje intenzivně pruritickou, lineární nebo serpiginózní stopou (obrázek 1, vlevo) známou jako plíživá erupce. Všimněte si, že plíživé erupce se vyskytují u mnoha dalších lidských kožních onemocnění. Folikulitida háďátek je neobvyklá forma kožní larva migrans, vyznačující se pustulózní folikulitidou hýždí (obrázek 1, vpravo) .

Kožní larva migrans se obvykle spontánně zhojí během několika týdnů nebo měsíců. V sérii 25 pacientů léčených placebem se 12 % zhojilo do konce prvního týdne a 36 % do konce čtvrtého týdne; nejdelší doba potřebná ke spontánnímu zhojení byla v této sérii 11,2 týdne , ale je známo, že larvy migrují až 1 rok .

Komplikace zahrnují impetigo a místní nebo celkové alergické reakce. Například edém a vezikulobulózní reakce byly hlášeny u 6 %, resp. 9 % 67 francouzských pacientů a u 17 %, resp. 10 % 60 Kanaďanů . V největší sérii kožních larva migrans, zahrnující 98 německých pacientů, mělo 20 % ze 40 testovaných pacientů hypereozinofilii (definovanou jako podíl eozinofilů >7 % z celkového počtu leukocytů); průměrná hladina eozinofilie byla 5 % a rozmezí 0-37 % .

Tyto potenciální komplikace spolu s intenzivním pruritem a délkou trvání onemocnění vyžadují povinnou léčbu. Optimální léčba je však kontroverzní: v 1 studii podstoupilo 22 německých pacientů s kožní larva migrans 12 různých léčebných postupů, včetně chirurgického zákroku a francouzské brandy, než byli odesláni do specializovaného centra . Nejúčinnější léčbou je lokální nebo perorální podávání antihelmintik, jako je albendazol, tiabendazol a ivermektin.

Topická léčba

Mrazení. Zmrazení předního okraje kožní stopy pomocí etylénchloridového spreje, pevného oxidu uhličitého nebo kapalného dusíku funguje jen zřídka, protože larva se obvykle nachází několik centimetrů za viditelným koncem stopy. V 1 sérii byla kryoterapie (opakované aplikace kapalného dusíku) u 6 pacientů neúspěšná a u 2 pacientů vedla k těžkým puchýřům nebo ulceracím . V jiné sérii nebyl vyléčen žádný ze 7 pacientů léčených tekutým dusíkem . Protože je tato metoda neúčinná a bolestivá, je třeba se jí vyhnout.

Tiabendazol. Lokální aplikace 10-15% roztoku/masti s obsahem tiabendazolu na postižené místo se před desítkami let ukázala jako účinná . V rozsáhlé studii na 53 kanadských pacientech, kdy byl na postiženou oblast aplikován 2 až 3krát denně po dobu 5 dnů 15% thiabendazolový krém ve vodorozpustném základu, byli všichni pacienti kromě jednoho vyléčeni . Tiabendazolový krém byl připraven rozdrcením 500 mg tablet tiabendazolu ve vodorozpustném základu. U většiny pacientů přestal pruritus a migrace larválních stop se zastavila do 48 hodin od zahájení léčby. V největší takové studii (98 německých pacientů) byla tiabendazolová mast (15% tiabendazol a 3% kyselina salicylová v unguentum alcoholum lanae) úspěšná v 96 případech (míra vyléčení, 98 %) během 10 dnů. V dalších 2 případech byla léčba úspěšná po 2 týdnech v 1 případě a po 4 týdnech ve druhém .

Hlavní výhodou lokální léčby je absence systémových vedlejších účinků. Jejich hlavní nevýhodou je, že mají omezenou hodnotu u mnohočetných lézí a háďátkové folikulitidy a že vyžadují několikanásobnou denní aplikaci po dobu několika dnů.

Orální léčba

Tiabendazol. Thiabendazol je lék, s jehož perorální léčbou kožních larva migrans je nejvíce zkušeností (tabulka 1). Thiabendazol je málo účinný, pokud je podáván v jedné dávce. Například pouze 68 % z 28 pacientů v 1 sérii bylo vyléčeno jednorázovou dávkou 50 mg/kg . Míra vyléčení se zlepšila na 77 % po 2 po sobě následujících dnech, 87 % po 3-4 po sobě následujících dnech a 89 % po 4 týdenních dávkách (tabulka 1).

Tiabendazol je hůře snášen než albendazol nebo ivermektin. Ve studii 138 pacientů léčených tiabendazolem (1,25-2,5 g/d po dobu 1-2 dnů) z různých indikací se vyskytly následující nežádoucí účinky: závratě (13-54 %), nevolnost (49 %), zvracení (2-16 %) a bolesti hlavy (7 %) .

Albendazol. Albendazol je heterocyklické antihelmintikum třetí generace. Používá se již přibližně deset let k léčbě střevních helmintóz, jako je askaridióza, enterobióza, ancylostomióza, trichurióza a strongyloidióza. Zkoušky albendazolu při léčbě kožních larva migrans přinesly rozporuplné výsledky, pokud jde o optimální dávkování. Po léčbě jednorázovou dávkou 400 mg a stejnou dávkou podávanou po dobu 3 a 5 po sobě jdoucích dnů bylo dosaženo 100% vyléčení (tabulka 2). Albendazol byl s úspěchem použit i při vyšších denních dávkách (800 mg po 3 po sobě jdoucí dny). V největší studii albendazolu u kožních larva migrans (zahrnující 26 italských turistů) však léčba dávkou 400 mg po dobu 5 po sobě jdoucích dnů u 2 pacientů selhala . Kromě toho ve studii s 11 francouzskými turisty selhala jednorázová dávka 400 mg u 6 případů .

Rozdíly ve studovaných populacích mohou být příčinou rozdílné míry vyléčení (46 %-100 %) pozorované v těchto studiích. Je zajímavé, že 3 ze 4 studií se 100% mírou vyléčení zahrnovaly obyvatele endemických oblastí, u kterých je obtížné rozlišit mezi relapsem a reinfekcí. Ve 2 ze 3 studií zahrnujících turisty albendazol selhal u 2 z 26 italských pacientů a u 6 z 11 francouzských pacientů , zatímco délka sledování nebyla ve třetí studii uvedena. Tato zjištění naznačují, že u turistů s kožní larva migrans, kteří jsou léčeni albendazolem, by měl být režim 400-800 mg/d po dobu 3-5 dnů.

Albendazol byl ve studiích zahrnujících pacienty s kožní larva migrans dobře tolerován. Nicméně 27 % z 30 pacientů s gastrointestinální strongyloidózou si stěžovalo na gastrointestinální bolesti a průjem po podání 800 mg albendazolu ústy ve 3 po sobě následujících dnech . Jiné publikace naznačují, že albendazol je dobře snášen, pokud není podáván ve vysokých dávkách nebo po delší dobu, jako jsou dávky potřebné u hydatidózy .

Ivermektin. Ivermektin, derivát avermektinu B, je účinný proti Onchocerca volvulus a dalším hlísticím, včetně gastrointestinálních helmintů. Mechanismus jeho účinku není dostatečně znám . Jednorázové dávky ivermektinu vedly ke 100% vyléčení pacientů s kožní larva migrans ve dvou otevřených studiích publikovaných v roce 1992, v nichž 8 kamerunských pacientů dostalo 150 mg/kg a 12 francouzských turistů 200 mg/kg (tabulka 3). Od té doby byla účinnost ivermektinu potvrzena ve 3 větších studiích. Jedna z nich zahrnovala 57 francouzských turistů léčených jednorázovou perorální dávkou 12 mg ivermektinu, z nichž 56 (98 %) bylo vyléčeno .

Další studie zahrnovala 67 belgických turistů léčených jednorázovou dávkou (12 mg) ivermektinu. Hodnoceno bylo 51 pacientů a 48 (94 %) bylo vyléčeno; u 2 pacientů došlo k recidivě a u imunodeficitního pacienta léčba selhala . Třetí studie zahrnovala 59 francouzských turistů léčených jednorázovou perorální dávkou 12 mg; 48 pacientů (81 %) bylo vyléčeno, 9 pacientů recidivovalo a u 2 pacientů léčba selhala. Těchto posledních 11 pacientů vyžadovalo druhou (n = 9) nebo třetí (n = 2) dávku ivermektinu. Medián intervalů do vymizení pruritu a lézí byl 3 dny (rozmezí 1-7 dní) u pacientů, kteří dostali druhou dávku, a 9 dní (rozmezí 4-30 dní) u těch, kteří dostali třetí dávku. Pouze 2 pacienti nebyli ivermektinem vyléčeni .

Ivermektin byl ve studiích u pacientů s kožní larva migrans dobře tolerován a nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky v jiných indikacích než filarióza . Téměř všechny nežádoucí účinky jsou důsledkem imunitní odpovědi pacienta na usmrcené mikrofilárie .

V otevřené studii byla porovnávána účinnost jednotlivých dávek perorálního ivermektinu (12 mg) a perorálního albendazolu (400 mg) při léčbě kožní larva migrans. Jednadvaceti pacientům byl náhodně přidělen ivermektin (n = 10) nebo albendazol (n = 11). Všichni pacienti, kteří dostávali ivermektin, reagovali a u žádného z nich nedošlo k recidivě (míra vyléčení 100 %). Všichni pacienti kromě 1, kteří dostávali albendazol, reagovali, ale 5 z nich recidivovalo v průměru po 11 dnech (míra vyléčení 46 %); rozdíl v účinnosti byl významně ve prospěch ivermektinu (P = .017). Nebyly pozorovány žádné závažné nežádoucí účinky. Zkoušející dospěli k závěru, že jednorázová dávka 12 mg ivermektinu je při léčbě kožních larva migrans účinnější než jednorázová dávka 400 mg albendazolu .

Prevence

Protože se turisté obvykle nakazí při procházkách nebo ležení na tropických písečných plážích kontaminovaných psími výkaly, je nejlepším způsobem prevence kožních larva migrans zákaz vstupu psů na pláže (obrázek 2, nahoře) . Protože je to v rozvojových tropických zemích, kde jsou psi všudypřítomní, zjevně nemožné, je nejlepší nosit při chůzi v písečných oblastech obuv. Na tropických plážích navštěvovaných psy je nejlepší ležet na písku omývaném přílivem nebo použít matraci; vyvarovat se ležení na suchém písku, a to i na ručníku (obrázek 2, dole).