U vašeho pacienta, který užívá psychotropní látky, se náhle objeví vyrážka. Rychlé určení příčiny je klíčové pro vaše rozhodnutí, zda lék vysadit a riskovat dekompenzaci, nebo v něm pokračovat a vyrážku řešit.
Nežádoucí kožní reakce na léky (ACDR) se objevují u 2 až 5 % pacientů užívajících psychotropní látky1 a mohou se vyskytnout u všech skupin léků.2 Většina „lékových erupcí“ je benigní a snadno léčitelná, ale mohou pacienty trápit a vést k nedodržování léčby. Jiné ACDR mohou být znetvořující nebo život ohrožující a vyžadují urgentní lékařské ošetření.
V této první části dvoudílného článku vysvětlujeme, jak identifikovat a zvládat benigní ACDR spojené s psychotropními látkami. Ve druhé části se budeme zabývat závažnými ACDR – těmi, které mají za následek trvalé nebo významné postižení nebo jsou život ohrožující3 – a také strategiemi snižování rizika.
Všeobecná strategie
Pacienta s psychiatrickým onemocněním s podezřením na lékovou erupci musíte vyšetřit vy a v případě potřeby další lékař. Vyrážku identifikujte odebráním anamnézy a provedením fyzikálního vyšetření (rámeček 1).4,5 Pokud nejste schopni toto vyšetření provést, neprodleně pacienta odešlete k lékaři primární péče nebo dermatologovi.
Po identifikaci vyrážky určete její příčinu. Zvažte nefarmakologický původ, jako například:
- infekce
- kousnutí hmyzem
- kolagenové cévní onemocnění
- neoplazie
- vystavení slunci, toxinům atd.
Pokud je hlavním podezřelým lék, vyhledejte v literatuře, zda byl tento lék spojen s pozorovanou příhodou. Tabulka 1 uvádí příklady psychotropních léků a jejich tříd spojených s 8 běžnými benigními vyrážkami. Za možnou příčinu jakékoli reakce však považujte jakýkoli lék, i když žádné publikované zprávy nespojují konkrétní lék s určitou reakcí.6
Pátrejte po červených signálech, které mohou naznačovat závažnou reakci (tabulka 2).5,7 Léčba závažné lékové reakce může vyžadovat péči lékařů se vzděláním a klinickými znalostmi, které pravděpodobně přesahují rámec psychiatrické praxe. Vaší povinností je však zajistit, aby pacient dostal včasné – v případě indikace urgentní – doporučení, aby se léčba neodkládala. Pokud je ACDR zjevně benigní, postupujte podle níže uvedených pokynů; v opačném případě se poraďte s dermatologem, infekčním lékařem nebo jiným vhodným specialistou.
Tabulka 1
Benigní vyrážky spojené s psychotropními látkami*
| Vyrážka | Podezřelé léky/třídy |
|---|---|
| Exantematózní reakce | Jakékoli léčivo |
| Urtikárie | Jakékoli léčivo |
| Fixní léková erupce | Jakékoli léčivo |
| Fotosenzitivita | Alprazolam,b antipsychotika,c bupropion,d karbamazepin,e citalopram,e eszopiklon,d fluoxetin,d oxkarbazepin,e paroxetin,e sertralin,e topiramát,e TCA,d kyselina valproová,e zaleplon,d zolpideme |
| Akneiformní erupce | Antidepresiva (většina),d,e,f aripiprazol,e klonazepam,e eszopiklon,e lamotrigin,e lithium,g oxkarbazepin,e quetiapin,e risperidon,e topiramát,e zaleplon,e zolpideme |
| Pigmentační změny | Amitriptylin,h karbamazepin,e citalopram,e klomipramin,i desipramin,j,k eszopiklon,e fluoxetin,e lamotrigin,e paroxetin,e fenothiaziny,a,c,d sertralin,e SGA (většina)e, thioridazin,l thiothixen,d topiramát,e venlafaxin,e zaleplon |
| Alopecie | Aripiprazol,e karbamazepin,e citalopram,e klonazepam,e dexmethylfenidát,e duloxetin,e escitalopram,e eszopiklon,e fluoxetin,a,e fluvoxamin,e haloperidol,d lamotrigin,e lithium,g,l methylfenidát,e mirtazapin,d olanzapin,e oxkarbazepin,e paroxetin,e risperidon,e sertralin,n trazodon,d TCA,d kyselina valproová,e venlafaxin,e zaleplon,d ziprasidonee |
| Poriaformní erupce | Karbamazepin,d fluoxetin,o lithium,b olanzapin,p oxkarbazepin,d paroxetin,q kyselina valproovád,r |
| * Podezření na jakýkoli lék s jakoukoli reakcí | |
| SGA: antipsychotika druhé generace; TCA: tricyklická antidepresiva | |
| Zdroj: | |
Tabulka 2
Červená znaménka: Klikněte zde pro zobrazení odkazů : Varovné příznaky závažné lékové vyrážky
Konstituční příznaky: horečka, bolest v krku, malátnost, artralgie, lymfadenopatie, kašel
Erytrodermie
Postižení obličeje nebo sliznic
Citlivost kůže nebo puchýře, zejména pokud dojde k odchlípení celé tloušťky epidermis
Purpura
Zdroj: MUDr:
Rámeček 1
Pokud se u pacienta objeví podezření na nežádoucí kožní reakci na léky, odebírejte anamnézu, abyste zjistili výskyt vyrážky, načasování, souvislost mezi příznaky a požitím léku, přidružené příznaky a anamnézu předchozích reakcí na léky.
Ptejte se pacienta:
- Jaké máte příznaky?
- Jak vyrážka vypadala na začátku?
- Jak se změnila?
- Používal/a jste nějaká nová mýdla, parfémy, kosmetiku, léky nebo doplňky stravy, nebo jste byl/a vystaven/a hmyzu, listí nebo někomu nemocnému?
Dále proveďte fyzikální vyšetření. Kromě fotografií a popisů v tomto článku (tabulka 3) projděte aktuální učebnice, články v časopisech a internetové zdroje, které vám pomohou s identifikací. Hledejte vyrážky, které postihují sliznice, a lymfadenopatii nebo známky postižení vnitřních orgánů. Vyhledejte laboratorní abnormality, včetně zvýšeného kreatininu, pozitivního testu okultní krve ve stolici nebo hematurie. Tyto a další příznaky mohou ukazovat na závažnou vyrážku, která vyžaduje neodkladnou léčbu (tabulka 2). Může být indikována konzultace s dermatologem.
Tabulka 3
Dermatologický slovník
Angioedém: cévní reakce zahrnující hlubokou dermis nebo podkožní či podslizniční tkáň, která vede k lokalizovanému otoku
Komedony: nezánětlivé léze akné; nazývané také „černé tečky“
Effluvium, anagen: vypadávání vlasů během růstové fáze vlasového cyklu
Effluvium, telogen: vypadávání vlasů během klidové fáze vlasového cyklu
Erytém: zarudnutí kůže
Makula: Purpura: červené nebo fialové zbarvení kůže způsobené krvácením pod kůži
Papula: malé, ohraničené, povrchové, pevné vyvýšení kůže
Pustula: Pustula: viditelná sbírka hnisu v epidermis nebo pod ní
Wheal: hladká, mírně vyvýšená oblast, která se jeví červenější nebo bledší než okolní kůže, často je doprovázena silným svěděním a obvykle zmizí během několika hodin
Zdroj: MUDr: Dorlandův ilustrovaný lékařský slovník, 30. vydání. Philadelphia, PA: Saunders; 2003
.