Psychiatři a další odborníci na duševní zdraví jsou často dotazováni na roli, kterou dieta a výživa hrají v etiologii a léčbě příznaků ADHD. Tento článek se zabývá tím, jak se na příznacích ADHD podílí strava, včetně toho, jaký vliv může mít vyloučení některých potravin a přídatných látek a konzumace jiných potravin nebo živin. Rovněž bude rozebrána úloha suplementace živinami, včetně možných mechanismů, proč může suplementace živinami zmírnit některé příznaky poruchy.

Úloha eliminačních diet

Eliminační diety přicházejí v úvahu při zvládání příznaků ADHD od 70. let 20. století, počínaje prací Feingolda1 , dětského alergologa, který doporučoval vedle jiných potravin eliminovat i potravinářská aditiva, jako jsou barviva a konzervační látky. Feingold zastával teorii, že vysoce antigenní potraviny (ty, které jsou často spojovány s alergiemi a intolerancí) negativně ovlivňují chování dětí s ADHD (hyperkineze). Navzdory neoficiálním zprávám mnoha rodin, že vyloučení těchto potravin na základě Feingoldovy diety výrazně zlepšilo chování jejich dětí, byly první výsledky studií účinnosti nepřesvědčivé. V desetiletí, které následovalo po těchto smíšených výsledcích, se do popředí dostala stimulační medikace jako primární léčba ADHD, což pravděpodobně přispělo k poklesu vědeckého zájmu o dietní intervence u ADHD.

V posledních dvou desetiletích došlo k obnovení vědeckého zájmu o dietní intervence u ADHD. V randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studiích z University of Southampton bylo zjištěno, že konzumace potravinářských barviv a konzervačních látek souvisí s hyperaktivním chováním u komunitních vzorků tříletých dětí a osmiletých a/nebo devítiletých dětí.2,3 Přestože studie zahrnuje spíše komunitní než klinický vzorek, vedla tato zjištění k přehodnocení teoretických základů Feingoldovy diety, přinejmenším u některých hyperaktivních dětí.

Další zkoumání genotypů účastníků southamptonské studie poukázalo na možné mechanismy, které mohou přispívat k individuálním reakcím na potravinářská aditiva. Stevenson a jeho kolegové4 naznačují, že u dětí s ADHD vysvětlují rozdílné reakce na některé potravinové přídatné látky polymorfismy histaminových genů spojené se změnami v histaminergním systému.

Metaanalýzy ukázaly, že u přibližně 8 % dětí vedlo vyloučení některých potravin, přídatných látek a potravinových barviv k významnému zlepšení příznaků ADHD. V reakci na tato zjištění několik evropských států zakázalo používání některých umělých potravinářských barviv vzhledem k síle důkazů o tom, že tato barviva mohou mít nepříznivý vliv na chování dětí, přičemž pro dítě nemají žádnou výživovou hodnotu. Je však důležité poznamenat, že ve studii Nigga a jeho kolegů6 nebyly účinky na základě zpráv učitelů a měření pozorovatelů významné.

Celkově je třeba zvážit klinickou užitečnost odstranění potravinářských barviv a přídatných látek v porovnání s náročností a náklady. V ideálním případě by se složky, jako jsou potravinářská barviva a konzervační látky, měly v nabídce potravin minimalizovat, a ne očekávat, že se rodiny budou orientovat ve vyloučení těchto potravinářských přísad, zejména barviv. Odstranění potravinářských barviv a přídatných látek sice vyžaduje zátěž pro pacienta, ale tyto složky nepřinášejí žádný zdravotní prospěch a jsou čistě „estetické“ a výrobci potravin je používají k tomu, aby děti nalákali na další zpracované potraviny.

Jednou ze studií, která šla dále než ke zkoumání vlivu potravinářských přídatných látek a barviv na příznaky ADHD, je studie The Impact of Nutrition on Children with ADHD (INCA).7 Studie zahrnovala také účinky úplné oligoantigenní diety nebo „diety s několika potravinami“ (vyloučení i dalších potenciálních alergenů, jako je pšenice, mléčné výrobky, některé druhy masa, sacharidy, ovoce a zelenina). Při dietách s několika potravinami zůstávají po několik týdnů (2-5 týdnů) zachována potravinová omezení, při nichž smí jedinec jíst pouze několik různých hypoalergenních potravin (např. rýži, krůtí maso, salát, hrušky, vodu), poté je postupně znovu zaváděn širší sortiment potravin.

Podávání takových diet je problematické, protože potravinová omezení ztěžují zaslepení. Kromě toho je poskytování podpory nebo vedení takové intervence mimo odbornost většiny odborníků v oblasti duševního zdraví. Pro rodiny může být náročné takovou míru dietního omezení udržet. Nicméně studie INCA prokázala významné snížení symptomů u jedinců s ADHD. Mechanismy jsou však nejisté, protože studie nebyla schopna prokázat vztah mezi hladinami imunoglobulinu E (IgE) a IgG a expozicí vysoce restriktivní dietě.

Velikost účinku 0,29 byla zaznamenána u eliminační/oligoantigenní diety v 6 kontrolovaných studiích, které zahrnovaly 195 účastníků.6 Zjištění naznačují, že přibližně jedna třetina dětí s ADHD měla vynikající (>40% snížení příznaků) odpověď. Podle CatalÃ-LÃpeze a jeho kolegů8 však výzkum eliminační diety výrazně ztěžuje metodologická heterogenita, která způsobuje malé nebo nepřesné velikosti účinků, jež je třeba interpretovat s opatrností. Ačkoli dieta s několika potravinami může u menšiny dětí s ADHD vést ke změnám v chování a/nebo kognitivních funkcích, identifikace podskupiny, u které tato léčba funguje, se ukazuje jako nepolapitelná a dieta opět představuje značnou zátěž pro rodiny.

Kaseinová nebo bezlepková dieta

Přes neoficiální zprávy o zvýšeném výskytu potravinových alergií u pacientů s ADHD nebyly systematické přehledy zkoumající souvislost mezi ADHD a nesnášenlivostí mléčných výrobků nebo kaseinu jednoznačné. Podobně i přes souvislost mezi nesnášenlivostí lepku a příznaky hyperaktivity u osob s celiakií důkazy nepotvrzují jasnou souvislost mezi ADHD a celiakií.9 V rámci oligoantigenních diet bylo zjištěno zlepšení chování při vyloučení mléčných výrobků a pšenice/lepku. Není však jasné, zda jsou tyto účinky výsledkem odstranění těchto či jiných antigenních potravin samotných, nebo zda jsou způsobeny sekundárními faktory, jako je změna střevní mikroflóry.

Úloha cukru

Úvahy o úloze cukru při projevech příznaků ADHD vyplynuly z pozorování zvýšené hyperaktivity dětí po konzumaci cukru. Průřezové studie ukazují lineární souvislost mezi konzumací nealkoholických nápojů obsahujících cukr a hyperaktivitou10. Vzhledem ke kontextu této asociace (např. dětské narozeninové oslavy) však může být skutečný vztah mezi konzumací cukru a hyperaktivitou ovlivněn environmentálními a situačními faktory, při kterých je konzumováno velké množství cukru.

Ačkoli je poměrně dobře prokázáno, že krátkodobá konzumace cukru není spojena s příznaky ADHD, Johnson a jeho kolegové11 teoretizují, že chronická nadměrná konzumace cukru může ovlivňovat regulaci dopaminu, a proto může být etiologickým faktorem ADHD. Americká pediatrická akademie totiž doporučuje omezit cukr na méně než 10 % celkových kalorií za den (zhruba 6 čajových lžiček denně pro děti ve věku 2 až 19 let), aby se podpořilo dobré duševní a fyzické zdraví.

Přístupy k celé stravě

Mnoho rodin se ptá, zda pouhá zdravá strava pomůže od příznaků ADHD. U některých to může být pravda. Určité způsoby stravování jsou spojeny s příznaky ADHD. U dospívajících, kteří konzumují západní stravu, charakterizovanou vysokým příjmem rafinovaných sacharidů, cukrů a sodíku, celkových a nasycených tuků a nižším příjmem omega-3 mastných kyselin, vlákniny a folátů, byl zjištěn vyšší výskyt ADHD, a to i po kontrole matoucích proměnných12. Pozorovaný vztah mezi ADHD a špatnou kvalitou stravy může být obousměrný v tom smyslu, že jedinci s ADHD se mohou v důsledku vyšší impulzivity a preference odměn hůře rozhodovat při výběru stravy ve srovnání s nepostiženými vrstevníky.

Přestože je zdravé stravování jedním z hledisek, dalším faktorem, který je třeba zvážit, je složení živin v potravinách konzumovaných v 21. století ve srovnání s potravinami konzumovanými před 50 nebo 100 lety. Minerální složení 20 druhů ovoce a zeleniny ve 40. letech 20. století bylo ve srovnání se stejným ovocem a zeleninou v 90. letech 20. století výrazně nižší.13 Vysoké výnosy plodin pěstovaných pomocí hnojiv, pesticidů a intenzivního zavlažování mohou vést k výraznému vyčerpání půdy z hlediska těchto živin.

Pro některé rodiny je zdravé stravování obtížné z důvodu nedostupnosti supermarketů, které prodávají nezpracované potraviny včetně čerstvých produktů. „Potravinové pouště“ jsou geografické oblasti, kde jsou obyvatelé, obvykle z nižších socioekonomických vrstev, omezeni výběrem dostupným v samoobsluhách a restauracích rychlého občerstvení. V potravinových pouštích bývají možnosti stravování omezeny na zpracované potraviny s vysokým obsahem soli, nezdravých tuků a cukru a s nízkou nebo žádnou dostupností čerstvého ovoce, zeleniny a celozrnných výrobků. I rodiče, kteří mají dobré úmysly, tak mohou mít potíže s řešením špatného stravování. Právě zde může být výzkum suplementace obzvláště zajímavý.

Suplementace jednotlivými živinami

Nižší sérové hladiny omega-3 a omega-6 u dětí s ADHD naznačují buď horší vstřebávání a/nebo zvýšený metabolismus polynenasycených mastných kyselin (PUFA). Vzhledem ke svým neurofyziologickým vlastnostem mohou mít PUFA ochrannou nebo modulační roli v neurologických procesech včetně nervové signalizace, synaptických funkcí a regulace neurotransmiterů.

Zjištění z kontrolovaných studií léčby PUFA u jedinců s ADHD naznačují, že změny příznaků se zdají být významné u značné menšiny, bez ohledu na celkově malé velikosti účinku pro tuto populaci. Vzhledem k tomu, že výzkum prokázal snížení omega-3 mastných kyselin u dětí s ADHD a mírné zlepšení (odhady velikosti účinku se pohybují od 0,18 do 0,31) příznaků, jedná se o rozumnou možnost vedle zavedených terapií.14

Výsledky u dalších doplňků stravy s mikroživinami, jako jsou jednotlivé vitaminy, minerály, aminokyseliny, nejsou konzistentní. Řada výzkumníků dospěla k závěru, že intervence s jednotlivými živinami nemusí být pro zlepšení příznaků ADHD účinné, možná kvůli složité souhře aberantních biochemických drah u lidí s ADHD. Vzhledem k rozsahu živin, které jsou nezbytné pro udržení vysoce metabolicky aktivního mozku, je logické doplnit kombinaci živin, aby byly zajištěny stavební kameny potřebné pro optimální fungování mozku.

Vícesložkové širokospektré mikronutrienty

Historicky byly studie širokospektrých mikronutrientů (BSM) v léčbě ADHD obklopeny kontroverzí, která pravděpodobně vyplývala z podávání velmi malých dávek, které vedly k nevýznamnému účinku; nebo megadávek, které vedly k problémům s toxicitou a nežádoucími účinky. V posledním desetiletí však byla v řadě studií použita BSM v dávkách, které byly dostatečné k léčbě hlavních příznaků ADHD a zároveň nedosahovaly toxických hodnot. Ačkoli se studie lišily složením a délkou trvání BSM, všechny vedly k významnému zlepšení chování, včetně základních příznaků ADHD a/nebo emoční regulace. Potěšující je, že bylo hlášeno velmi málo nežádoucích účinků (NÚ), přičemž mezi aktivní léčbou a léčbou placebem nebyly žádné rozdíly v NÚ.15

Dvě randomizované klinické studie prokázaly významné zlepšení s malou až střední velikostí účinku v mnoha oblastech fungování, včetně symptomů ADHD (zejména nepozornosti), jakož i emoční regulace u dospělých a dětí s ADHD.16,17 Sledování dospělých účastníků s ADHD po jednom roce ukázalo, že u 20 % účastníků, kteří pokračovali v užívání vzorce BSM, byly příznaky ADHD v neklinickém rozmezí – významné zlepšení oproti výchozímu stavu.18

Vzhledem k účinnosti BSM u ADHD je důležité poznamenat, že většina studií BSM u ADHD byla provedena s jedinci bez medikace. Při používání BSM jako doplňkové léčby ke stimulační medikaci je sice na místě opatrnost, ale první výzkumy naznačují, že v některých případech může být nutné snížit dávky léků (pod dohledem lékaře), pokud se užívají společně s živinami.19 Předpokládá se, že snížení dávky je možné z důvodu zesílení účinku živin na léky, proto opatrnost při kombinování a potřeba lékařského dohledu.

Ačkoli všechny zde popsané studie s více složkami ukázaly, že jsou slibné, k definitivnějším doporučením ohledně účinnosti je zapotřebí replikace a dlouhodobější studie, včetně klinické populace, která užívá léky. Ve studiích se neobjevily žádné významné obavy o bezpečnost, což naznačuje, že přinejmenším v krátkodobém horizontu nemají živiny negativní vliv na fungování nebo krevní markery celkového zdraví (např. hematologie, fungování jater nebo ledvin). Nežádoucí účinky, jako jsou gastrointestinální potíže, jsou obvykle mírné, krátkodobé a zmírňují se užíváním tablet s jídlem a vodou.

Závěr

Rostoucí počet výzkumů naznačuje, že strava, a to jak vyloučení některých přídatných látek a/nebo alergenů, tak konzumace potravin bohatých na živiny, hraje při ADHD určitou roli. Účinky těchto dietních změn jsou malé a mohou být způsobeny interindividuálními rozdíly, jako jsou genetické polymorfismy a citlivost na potraviny. Přesvědčivější než samotné dietní zásahy jsou však studie suplementace omega-3 mastnými kyselinami a/nebo BSM preparáty, které poskytují výživové stavební kameny potřebné pro optimální fungování mozku ve vysokých, ale bezpečných dávkách.

Poděkování – Dr. Johnstoneová je podporována NIH-NCCIM 5R90AT00892403 prostřednictvím Národní univerzity pro přírodní medicínu a Helfgottova výzkumného institutu v Portlandu, OR; podporu získala také od katedry dětské a adolescentní psychiatrie Oregonské zdravotní & vědecké univerzity.

Zveřejněné údaje:

Dr Rucklidge je profesorkou klinické psychologie na katedře psychologie University of Canterbury, Christchurch, Nový Zéland. Dr. Taylor je výzkumný specialista, Okinawa Institute of Science and Technology Graduate University, Okinawa, Japonsko. Dr. Johnstone je výzkumným pracovníkem, National University of Natural Medicine, Helfgott Research Institute, a psychologem a klinickým výzkumným pracovníkem, Department of Child and Adolescent Psychiatry, Oregon Health & Science University, Portland, OR.

Autoři neuvádějí žádné střety zájmů týkající se předmětu tohoto článku.

1.

Autoři neuvádějí žádné střety zájmů. Feingold BF. Hyperkineze a poruchy učení spojené s umělými potravinářskými příchutěmi a barvivy. Am J Nurs. 1975;75:797-803.

2. Bateman B, Warner JO, Hutchinson E, et al. The effects of a double blind, placebo controlled, artificial food colorings and benzoate preservative challenge on hyperactivity in a general population sample of preschool children. Arch Dis Child. 2004;89:506-511.

3. McCann D, Barrett A, Cooper A, et al. Food additives and hyperactive behaviour in 3year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Lancet. 2007;370:1560-1567.

4. Stevenson J, Sonuga-Barke E, McCann D, et al. The role of histamine degradation gene polymorphisms in moderating effects of food additives on children’s ADHD symptoms. Am J Psychiatry. 2010;167:1108-1115.

5. Sonuga-Barke EJ, Brandeis D, Cortese S, et al. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry. 2013;170:279-289.

6. Nigg JT, Lewis K, Edinger T, et al. Metaanalysis of attention-deficit/hyperactivity disorder or attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms, restriction diet, and synthetic food color additives. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012;51:86-97.

7. Pelsser LM, Frankena K, Toorman J, et al. Effects of a restricted elimination diet on the behaviour of children with attention-deficit hyperactivity disorder (INCA study): a randomized controlled trial. Lancet. 2011;377:494-503.

8. Catala-Lopez F, Hutton B, Nunez-Beltran A, et al. The pharmacological and non-pharmacological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Systematický přehled se síťovou metaanalýzou randomizovaných studií. PLoS One. 2017;12:e0180355.

9. Erturk E, Wouters S, Imeraj L, et al. Association of ADHD and celiac disease: what is the evidence? Systematický přehled literatury. J Atten Disord. January 2016; Epub ahead of print.

10. Lien, Lien N, Heyerdahl S, et al. Consumption of soft drinks and hyperactivity, mental distress, and conduct problems among adolescents in Oslo, Norway [Spotřeba nealkoholických nápojů a hyperaktivita, psychické potíže a problémy s chováním u dospívajících v norském Oslu]. Am J Public Health. 2006;96:1815-1820.

11. Johnson RJ, Gold MS, Johnson DR, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder: is it time to reappraise the role of sugar consumption? Postgrad Med. 2011;123:39-49.

12. Howard AL, Robinson M, Smith GJ, et al. ADHD is associated with a „Western“ dietary pattern in adolescents. J Atten Disord. 2011;15:403-411.

13. Mayer AB. Historické změny v obsahu minerálních látek v ovoci a zelenině. Br J Food. 1997;99:207-211.

14. Hawkey E, Nigg JT. Omega-3 mastné kyseliny a ADHD: analýza hladiny v krvi a metaanalytické rozšíření suplementačních studií. Clin Psychol Rev. 2014;34:496-505.

15. Rucklidge JJ, Kaplan B. Širokospektrá léčba poruch pozornosti/hyperaktivity mikronutrienty: odůvodnění a dosavadní důkazy. CNS Drugs. 2014:1-11.

16. Rucklidge JJ, Frampton CM, Gorman B, et al. Vitamin-minerální léčba poruchy pozornosti s hyperaktivitou u dospělých: dvojitě zaslepená randomizovaná placebem kontrolovaná studie. Br J Psychiatry. 2014;204:306-315.

17. Rucklidge JJ, Eggleston MJF, Johnstone JM, et al. Vitamin-minerální léčba zlepšuje agresi a emoční regulaci u dětí s ADHD: plně zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie. J Child Psychol Psychiatry. 2018;59:232-246.

18. Rucklidge JJ, Frampton CM, Gorman B, et al. Vitamin-minerální léčba ADHD u dospělých: roční naturalistické sledování randomizované kontrolované studie. J Atten Disord. 2017;21:522-532.

19. Gately D, Kaplan BJ. Analýza databáze dospělých s bipolární poruchou konzumujících vícesložkový přípravek. Clin Med Psychiatry. 2009;4:3-16.