Abstrakt

Cíle: Cílem studie bylo zjistit, zda můžeme předpovědět přítomnost a závažnost nitrobřišních adhezí před porodem císařským řezem pomocí anamnézy, symptomů a charakteristik břišní kožní jizvy. Metody: Do této prospektivní studie bylo zařazeno 143 těhotných žen s anamnézou předchozí břišní operace, které rodily císařským řezem. Předoperační charakteristiky břišních jizev a symptomy, stejně jako intraoperační břišní adheze, byly hodnoceny pomocí Manchesterské škály jizev, symptomatologického dotazníku a metody More Comprehensive Adhesion Scoring, resp. Výsledky: Pacientky s adhezemi (n = 98) a bez adhezí (n = 45) měly podobné základní charakteristiky. Ve skupině s adhezemi byly parametry skórování břišních jizev významně zvýšené. Nebyla však zjištěna významná korelace mezi celkovým skóre jizvy, skóre adhezí a skóre symptomů. Závěr: Navzdory dostupnosti mnoha navrhovaných metod je přesná predikce závažnosti adhezí souvisejících s operací mimo naše současné možnosti. Proto by se porodníci jako poskytovatelé zdravotní péče měli vyhnout zbytečnému používání císařského řezu. Tento přístup je účinnější, prospěšnější, realizovatelnější a rozumnější než predikce adhezí souvisejících s operací.

© 2016 S. Karger AG, Basel

Úvod

Porod císařským řezem (CD) je nejrozšířenější porodnickou operací a míra, s jakou je CD prováděn, se rychle zvyšuje. Ve Spojených státech amerických rodila v roce 2011 každá třetí žena pomocí CD; vyšší míra CD je hlášena v rozvojových zemích, kde v roce 2008 činil výskyt CD 40 % . Ačkoli se CD často provádí podle indikací plodu, může v porovnání s vaginálním porodem vést k různým závažným komplikacím u matky a plodu, včetně těžkého krvácení, šoku, srdeční zástavy, ztráty plodu, závažných infekcí, žilní tromboembolie, ruptury dělohy a hysterektomie . Kromě toho jsou jednou z nejvýznamnějších komplikací CD nitrobřišní srůsty.

Adheze, což jsou abnormální spoje mezi povrchy anatomických struktur, se mohou projevovat s různou závažností po opakovaných nitrobřišních nebo pánevních operacích. Důsledky těchto patologických vazeb zahrnují střevní obstrukci, chronickou bolest břicha a pánve, nutnost opakované intervence, mimoděložní těhotenství, neplodnost a neúmyslné poranění nebo ztrátu orgánu během operace .

Přestože neexistuje spolehlivá neinvazivní metoda pro předoperační identifikaci nitrobřišních adhezí, několik autorů navrhlo vlastnosti břišní jizvy jako možný prediktor přítomnosti a závažnosti adhezí .

V důsledku potenciálně závažných komplikací CD a související morbidity jsme se zaměřili na zjištění, zda lze předoperačně předpovědět přítomnost a závažnost nitrobřišních adhezí pomocí čtyřstupňového procesu hodnocení na základě charakteristik břišní jizvy a souvisejících symptomů.

Materiál a metody

Tato prospektivní kohortová studie byla provedena v terciárním referenčním centru v Ege University Hospital v období od ledna 2015 do června 2015. Celkem 143 pacientů, kteří podstoupili alespoň jednu předchozí břišní operaci včetně laparoskopie, laparotomie nebo CD, bylo plánováno k elektivní CD a zařazeno do studie. Vyloučeni byli pacienti se systémovými zánětlivými a cévními onemocněními, jako jsou infekce, včetně infekcí rány (které mohou změnit tvorbu jizvy), diabetes, endometrióza, systémový lupus erythematodes a jiné typy vaskulitid, které mohou ovlivnit charakter hojení rány. Po podrobném vysvětlení cílů studie byl od všech účastníků získán informovaný souhlas. Studii schválila etická komise univerzitní nemocnice Ege (referenční číslo 14-4/4).

Všichni pacienti byli hodnoceni pomocí čtyřstupňového algoritmu. Každý krok prováděli jiní výzkumníci, kteří nebyli informováni o dalších hodnotících skórech, aby se předešlo zkreslení.

První krok sestával z anamnézy pacientky; hodnotil se věk, parita, index tělesné hmotnosti, kouření a anamnéza předchozích operací (počet a typ operací a doba od poslední operace). Vzhledem k tomu, že všechny pacientky byly bělošky, byla etnická příslušnost ze studovaných parametrů vyloučena. Kromě toho byly u všech pacientů zaznamenány výsledky kompletního krevního obrazu. Ve druhém kroku se další člen výzkumného týmu dotazoval na příznaky, které by mohly souviset s břišními adhezemi. Všechny pacientky byly dotazovány na četnost chronické nebo intermitentní pánevní bolesti, urogenitální symptomy (dyspareunie, polakisurie, retence moči, recidivující vaginální infekce a pánevní zánětlivé onemocnění ) a gastrointestinální symptomy (zácpa a nadýmání) od poslední operace. Příznaky byly hodnoceny číselně od 0 do 3 podle závažnosti.

Ve třetím kroku procesu bylo hodnocení břišní jizvy provedeno na operačním sále, zatímco pacientka byla v anestezii, ležela v poloze na zádech pod standardním operačním zdrojem světla, který byl zaměřen na břicho. Další člen týmu hodnotil břišní jizvy všech subjektů pomocí Manchesterské škály vnějších jizev a zaznamenával fotografické důkazy všech jizev. Tento skórovací systém byl úspěšně použit pro širokou škálu jizev a skládá se z významných deskriptorů, které byly korelovány s histologickým skóre . Pokud existovalo více břišních jizev, výzkumník zařadil do statistické analýzy jizvu s nejvyšším skóre.

V posledním kroku operační chirurg, který nebyl informován o předchozích krocích, hodnotil všechny pacienty z hlediska nitrobřišních adhezí pomocí metody More Comprehensive Adhesion Scoring Method (min-max skóre: 0-138) . Bylo vyšetřeno 23 anatomických míst uvnitř břišní a pánevní dutiny a hodnocena přítomnost, závažnost (0 = žádná, 1 = filmovitá/vaskulární, 2 = určitá vaskularita a/nebo hustá a 3 = kohezivní) a rozsah (0 = žádná, 1 = pokrytí <26 %, 2 = pokrytí 26-50 % a 3 = pokrytí >50 %) adhezí. Na základě intraoperačního celkového skóre adhezí byli pacienti rozděleni do 2 skupin jako s adhezemi nebo bez adhezí, tj. 0, resp. ≤1.

Všechna shromážděná data byla nakonec analyzována pomocí statistického softwarového balíku SPSS verze 17.0 (Chicago, IL, USA). Předpoklad normality pro spojité odpovědi byl kontrolován pomocí Shapiro-Wilkova testu a homogenita rozptylů byla kontrolována Levenovým testem. Studentův t test a Mannův-Whitneyho U test byly použity jako parametrické, resp. neparametrické testy pro porovnání rozdílů mezi 2 skupinami. Fisherův přesný test a chí-kvadrát test byly použity k posouzení rozdílů kategoriálních parametrů. Dvourozměrné korelace byly analyzovány pomocí Pearsonova korelačního koeficientu nebo Spearmanova korelačního testu pořadí. Metoda simulace Monte Carlo byla použita v případě, že očekávané četnosti byly nižší než 20 %. Předpokládali jsme aberantní vzorec jizvení u 60 % žen s adhezemi podle studie publikované po hodnocení jizev po císařských porodech Salimem et al. . Naše analýza síly byla provedena s chybou beta a alfa 0,2, resp. 0,05. Předpokládaná míra adhezí byla 35 % u žen s nízkým skóre jizvy ve srovnání s 65 % u žen s vyšším skóre jizvy. Na základě těchto parametrů jsme vypočítali, že do studie bude zařazeno nejméně 100 pacientek. Významnost byla stanovena na p < 0,05 a údaje byly reprezentovány jako průměr ± SD.

Výsledky

Předoperační charakteristiky pacientů a výsledky krevního obrazu jsou uvedeny v tabulce 1. Míra kouření, počet předchozích operací a neutrofilní frakce byly signifikantně vyšší u pacientů s nitrobřišními adhezemi.

Srovnání předoperačního hodnocení symptomů u pacientů s nitrobřišními adhezemi a bez nich je uvedeno v tabulce č. 2. Nejčastějšími symptomy byly recidivující vaginální infekce (26,5 vs. 20 %) a pánevní bolesti (22,4 vs. 15,5 %). Mezi oběma skupinami však byl významný rozdíl ve vyjádření pánevní bolesti a PID, která byla dominantnější u pacientek s adhezemi.

Charakteristiky břišní jizvy byly u všech pacientek předoperačně hodnoceny pomocí Manchesterské škály jizvy. Záznamy jsou uvedeny v tabulce 3. Celkové skóre jizvy s parametry barva, vzhled, obrys a deformace bylo významně zvýšeno u pacientů s břišními adhezemi. Kromě toho byla barva nejvýznamněji zvýšeným parametrem jizvy u pacientů s břišními adhezemi (p < 0,01).

U pacientů s nitrobřišními adhezemi bylo průměrné skóre adhezí 20,3 ± 13,1 (rozmezí 4-55). Bylo zjištěno, že nejčastější místa výskytu adhezí zahrnují močový měchýř (76,5 %), přední plochu dělohy (74,4 %), omentum (66,3 %) a kaudální část přední břišní stěny (65,3 %). Bylo zjištěno, že celkové skóre adhezí se zvyšuje s počtem předchozích operací; závažnost adhezí však podobnou korelaci nevykazovala.

Analýza korelace mezi skóre předoperačních symptomů, skóre břišní jizvy a skóre břišních adhezí neprokázala statisticky významnou korelaci ani mezi symptomy a skóre adhezí, ani mezi skóre jizvy a skóre adhezí (tabulka 4). Byla však zjištěna statisticky významná korelace mezi skóre symptomů a skóre jizvy s nízkou mírou významnosti 18,4 % (p < 0,05).

Diskuse

Zvyšující se míra CD bez současného zlepšení mateřské a fetální mortality a morbidity je celosvětovým problémem . Bylo zjištěno, že opakované CD postupně zvyšují závažné mateřské komplikace včetně vyššího výskytu krvácení, ruptury dělohy, operačního poranění, srůstů a hysterektomie . Mateřská morbidita se výrazně zvýšila z 15 na 83 % v důsledku přítomnosti placenta previa a placenta accreta, jejichž výskyt se při opakovaných CD ve srovnání s vaginálním porodem výrazně zvýšil . Opakované CD jsou také spojeny se zvýšeným rizikem cystotomie, poranění močovodu, poranění střev, ileu a přijetí na jednotku intenzivní péče . Zvyšující se počet CD je spojen nejen s mateřskou morbiditou, ale také s perinatálními komplikacemi, jako je narození mrtvého plodu, předčasný porod a plody malé velikosti vzhledem ke gestačnímu věku . Kromě toho jsou důležitými problémy, na které je třeba upozornit, spontánní potraty a mimoděložní těhotenství s jizvou po císařském řezu .

Několik studií prokázalo, že CD je spojena s vysokým rizikem vzniku adhezí především mezi dělohou a okolními orgány . Bylo zjištěno, že přítomnost a závažnost adhezí se zvyšuje s rostoucím počtem CD. Po prvním císařském řezu a třetím císařském řezu byla hlášena incidence adhezí 46, resp. 75 % . Ačkoli je výskyt adhezí při primárním CD ve srovnání s gynekologickými operacemi nižší, procento žen s adhezemi se zvyšuje s každým dalším CD . Kromě mnoha závažných komplikací způsobených adhezemi představovaly léčebné postupy adheziolýzy v roce 1994 v USA náklady na zdravotní péči ve výši 1,3 miliardy dolarů .

Břišní adheze jsou patologické páskovité struktury, které se tvoří mezi povrchy orgánů jako zánětlivá reakce po operaci, infekci nebo chemickém podráždění. Po chirurgickém traumatu zahrnuje proces hojení rány peritoneální tkáně velmi složitý mechanismus sestávající ze zánětlivých buněk, cytokinů, koagulačních molekul a ukládání fibrinu . Nerovnováha v tomto složitém molekulárním a buněčném procesu vede k tvorbě adhezí, která začíná bezprostředně po operaci. Jako běžné rizikové faktory jsou uváděny infekce, tkáňová ischemie, vysychání tkáně, intraperitoneální krev a reaktivní cizí tělesa (např. mastek z rukavic a stehů) . Jako rizikové faktory vzniku adhezí jsou navrhovány také chirurgická technika, genetické faktory, bílé krvinky a aktivita fibroblastů .

V důsledku mnoha obav spojených s adhezemi vědci zkoumají základní příčiny a snaží se najít vhodné a dostupné metody k předvídání a snížení komplikací spojených s adhezemi. V této studii jsme se snažili odhalit, zda můžeme předpovědět přítomnost a závažnost břišních adhezí před CD pomocí jednoduchých a praktických hodnotících metod, které může snadno provést každý porodník, spíše než těžko dostupných a nepolapitelných technik.

Nedávno někteří autoři navrhli charakteristiky břišní jizvy jako možný prediktor závažnosti nitrobřišních adhezí s návrhem podobnosti v hojení kůže a peritonea. Ve 2 podobných studiích, které publikovali Salim et al. a Kahyaoglu et al. , bylo uvedeno, že depresivní břišní jizvy jsou spojeny s nitrobřišními adhezemi. Stocker a kol. s použitím podrobnějších skórovacích metod naznačili, že pacienti s hmatnou jizvou měli s největší pravděpodobností pánevní adheze.

Důležitým bodem k zamyšlení však je, že hojení peritoneální rány probíhá po celém povrchu na rozdíl od kůže a jiných tkání, které se hojí od okrajů narušeného epitelu . Tento zásadní rozdíl v chování hojení narušuje odhadovanou podobnost v reakci na poranění. Zjistili jsme vyšší skóre břišní jizvy u pacientů s břišními adhezemi, ale nebyla zjištěna statisticky významná korelace mezi skóre břišní jizvy a skóre břišních adhezí. I přesto jsou k prozkoumání této otázky zapotřebí další studie s větším počtem pacientů.

Předoperační frakce krevních neutrofilů, které jsou rozhodujícími buněčnými hráči při tvorbě adhezí, byla významně zvýšena u pacientů s adhezemi . Stejný rozdíl však nebyl zjištěn u ostatních buněčných složek.

Podle hodnocení symptomů souvisejících s adhezemi je nejčastěji uváděnou stížností pánevní bolest . Kromě pánevní bolesti jsme vzhledem k tomu, že adheze mohou narušovat funkci pánevních orgánů, vyšetřovali také další podezřelé příznaky, jako je zácpa, nadýmání, dyspareunie, opakované vaginální infekce, PID, polakisurie a retence moči. Nebyla však zjištěna žádná korelace mezi skóre předoperačních symptomů a skóre adhezí.

Závěrem tato studie ukázala, že navzdory mnoha navrhovaným metodám zůstává přesná predikce závažnosti adhezí souvisejících s operací mimo naše současné možnosti. Ačkoli jsou některé zobrazovací metody, jako transabdominální a transvaginální ultrasonografie, viscerální sklíčko a cine MRI, navrhovány jako proveditelné metody pro identifikaci nitrobřišních adhezí (s přesností 76-92 %), všechny uváděné studie nebyly zaslepené a žádná z nich nezahrnovala těhotné pacientky. To je důležité, protože těhotné ženy mají změněnou anatomii břicha kvůli rostoucí děloze . Tyto metody se také běžně používají pro zobrazování horního břišního segmentu a břišní stěny, které jsou daleko od základních prostor pánevní dutiny a dolního břišního segmentu, které se obvykle operují při porodnických operacích. Proto by se porodníci jako poskytovatelé zdravotní péče měli snažit předcházet zbytečným operacím CD. Tento přístup je účinnější, prospěšnější, realizovatelnější a rozumnější než predikce adhezí souvisejících s operací.

Financování

Není žádné zvláštní financování.

Prohlášení

Všichni autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.

Poděkování

Autoři chtějí poděkovat dr. L. J. Stockerovi z University of Southampton ve Velké Británii za poskytnutí stupnice metody skórování adheze, která byla použita v naší studii.

Kontakty autorů

Údaje o článku / publikaci