Chřipková sezóna 2017-2018 byla v USA nejhorší od roku 1976. Odhaduje se, že došlo k 80 000 úmrtí a rekordním 900 000 hospitalizací kvůli chřipce a jejím komplikacím. Rychlá a přesná diagnostika chřipky může zachránit životy tím, že usnadní včasnou léčbu, ušetřit peníze tím, že zabrání nevhodné léčbě, a zabránit epidemiím tím, že minimalizuje přenos viru.

Pro přesnou diagnostiku je za zlatý standard považována reverzní transkripční PCR (RT-PCR). Rychlé diagnostické testy chřipky (RIDT) jsou sice rychlé a pohodlné, ale často poskytují falešně negativní výsledky. Ve skutečnosti WHO doporučuje, aby „obecně nebylo podporováno používání RIDT u hospitalizovaných pacientů, pokud jsou k dispozici testy RT-PCR nebo imunofluorescenční testy na chřipku.“

A přesto CDC i WHO zahrnují RIDT do svého repertoáru doporučených diagnostických nástrojů. Tento článek se zabývá těmito dvěma velmi odlišnými testy a diskutuje o tom, kdy a proč se lékaři rozhodnou pro jeden nebo druhý.

Snadné použití a přenosnost

RIDT jsou snadno použitelné dipysky, karty nebo kazety, které nevyžadují laboratorní podmínky ani rozsáhlé školení – obrovská výhoda pro izolované kliniky s minimem personálu a laboratorního vybavení. Díky své velikosti jsou snadno přenosné a při uchovávání v teplotě mezi 4?C a 30?C jsou RIDT životaschopné po dobu přibližně 18 měsíců.

RT-PCR naproti tomu musí provádět vysoce vyškolený personál s použitím objemného a drahého vybavení ve specializovaných laboratořích. V USA musí být testy prováděny v akreditovaných klinických laboratořích a v rozvojových zemích mohou kliniky potřebovat posílat vzorky mnoho kilometrů do diagnostických center.

Rychlost diagnostiky

Největší výhodou RIDT je krátká doba testu: méně než 15 minut ve srovnání s jednou až osmi hodinami u RT-PCR. RIDT jsou testy v místě péče (POC), takže vzorky nemusí být zasílány do centralizovaných laboratoří; lékaři proto mohou mnohem dříve zahájit antivirovou léčbu, což je u vysoce rizikových pacientů životně důležité. CDC doporučuje, aby kliniky před zahájením antivirové léčby nečekaly na laboratorní potvrzení chřipky.

Specifičnost a citlivost

RT-PCR je považována za nejpřesnější metodu diagnostiky s 90 až 100% citlivostí (míra pravdivě pozitivních výsledků) a specifičností (míra pravdivě negativních výsledků) v závislosti na kmeni, věku pacienta a dni testování. Metoda PCR může mít mírně sníženou citlivost po třetím dni infekce u dospělých, ale v této době funguje lépe než jiné testy. Použitím primerů specifických pro sekvence RNA může RT-PCR potvrdit chřipku a také rozlišit kmeny a subtypy. Další analýza může určit citlivost kmene na antivirové látky, což je užitečný zdroj informací během epidemie. Laboranti však musí pravidelně aktualizovat primery, aby udrželi krok s antigenním posunem a zachovali spolehlivost testu.

RIDT má specifičnost 90 až 95 %, což vede k malému počtu falešně pozitivních výsledků. Jejich udávaná citlivost se pohybuje od pouhých 4,4 % do 100 % a nejčastěji mezi 40 a 70 %, takže falešně negativní výsledky jsou běžné, zejména během chřipkových sezón. Testy RIDT vykazují mnohem vyšší citlivost, pokud jsou použity během prvních tří dnů infekce nebo do sedmi dnů u dětí. Většina souprav dokáže rozlišit chřipku A a B, ale ne subtypy v rámci A nebo B: v roce 2009 nedokázaly RIDT rozlišit pandemickou infekci chřipkou H1N1 A od sezónních virů chřipky A.

Cena

RIDT stojí přibližně 20 dolarů za kus, zatímco cena testů RT-PCR je vyšší a činí 90 dolarů, přičemž cena RT-PCR v reálném čase je výrazně vyšší. Náklady na dopravu na izolované kliniky cenu RT-PCR dále zvyšují. Pro mnoho klinik v rozvojovém světě jsou RIDT jedinými cenově dostupnými testy.

Studie nároků na zdravotní pojištění v USA navíc odhalila, že spotřeba antivirotik klesla téměř o 50 %, pokud byly k diagnostice chřipky použity RIDT ve srovnání s žádným klinickým testem. Průměrné náklady na léčbu při použití RIDT činily 62,46 USD ve srovnání s 192,83 USD po lékařské diagnostice bez RIDT. V roce 2003 činily celkové náklady na léčbu chřipky v USA odhadem 10,4 miliardy dolarů; je zřejmé, že další používání RIDT by mohlo tyto výdaje podstatně ovlivnit.

Spory a omezení

Vysoký rozptyl v citlivosti RIDT je důsledkem nesčetných faktorů, jako je typ chřipky, titr viru, věková skupina pacienta, zdroj vzorku a zkušenosti a schopnosti testujícího. Studie RIDT se často liší v těchto faktorech, stejně jako v použité soupravě RIDT. Je proto velmi obtížné přesně posoudit citlivost, dokud nebude nasazeno více standardizovaných studií.

Bylo vyvinuto několik nových RIDT se zvýšenou citlivostí. Systém BD Veritor dokáže pomocí optické čtečky detekovat mnohem nižší hladiny chřipkového viru s citlivostí 70 až 90 %. Čtečka stojí 300 USD a každá kazeta 16 USD, což nepatrně zvyšuje cenu jednotlivého testu.

Na druhé straně rychlejší a přenosnější POC testy založené na technologiích amplifikace nukleových kyselin mohou jednoho dne poskytnout klinické molekulární testování srovnatelné s RT-PCR. S cenou kolem 50 USD za test jsou tyto POC testy dražší než RIDT a vyžadují přesný a pečlivý odběr vzorků a drahé čtecí zařízení. Citlivost těchto rychlých molekulárních testů je variabilnější než u tradičních testů RT-PCR, takže zatím nejsou považovány za adekvátní náhradu.

Výběr testu

Výběr mezi metodami RIDT a RT-PCR je nakonec založen na několika faktorech. Na špatně vybavených klinikách s nedostatkem personálu nebo na vrcholu epidemie lze použít RIDT k potvrzení typu chřipky u některých pacientů, kteří se dostaví s příznaky podobnými chřipce, ale většina pacientů bude léčena bez potvrzeného testování. V takové situaci se odebírají vzorky pro laboratorní testování s použitím zlatého standardu RT-PCR k potvrzení typu a podtypu infekce, pro budoucí srovnání a pro použití při evidenci a kontrole epidemie.

V době méně epidemické jsou RIDT užitečnou, levnou a rychlou metodou potvrzení chřipky a na některých klinikách mohou být jediným dostupným diagnostickým nástrojem. Pokud je výsledek RIDT negativní, musí lékaři při rozhodování, zda je nutná léčba nebo další testování, vzít v úvahu další faktory – například expozici, riziko infekce, závažnost onemocnění a diferenciální diagnózu.

Výzkumníci zatím nepotvrdili, jaký přínos mohou novější testy přinést. Pokud se jim podaří úspěšně překonat omezení současných metod, stanou se nevyhnutelně dalšími nezbytnými nástroji pro diagnostiku chřipky.